生物反饋電刺激及盆底肌鍛煉對產后不同時期女性盆腔器官脫垂恢復的影響

張琳， 俞曉杰，王鳳爽， 高強， 陳秋紅， 郝丹丹，張安靜

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是一類由于各種原因導致的盆底肌肉和筋膜組織薄弱或張力減低造成的盆腔器官下降而引發的器官位置異常及功能障礙，主要癥狀為陰道口腫物脫出(如膀胱、直腸、子宮等盆腔臟器)，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生活質量[1]。盆底肌鍛煉和生物反饋電刺激療法對于盆底器官功能障礙相關疾病具有較好的治療效果，因此被廣泛用于治療陰道脫出、排尿功能障礙和尿失禁等疾病[2-4]。盡管針對盆底肌的康復訓練是最為簡單易行的治療輕度POP的非手術方法，但其對于不同時期產后女性的盆底功能影響的報道仍然很少，故本研究通過回顧性分析盆底肌鍛煉聯合生物反饋電刺激對經陰道分娩產婦盆底功能的改善情況，探討產后女性不同時期開始盆底康復治療對盆底功能恢復的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性選取2020年9月～2021年11月在上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院康復科門診就診的輕度POP產婦39例作為研究對象。入選標準：產婦年齡為20～50歲，生產足月正常體重胎兒、單胎、經陰道分娩；符合2013年第8版婦產科盆底器官脫垂的診斷標準[1]；根據盆腔臟器脫垂分度 (pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)，患者被診斷為I～II度[5]；既往無盆腔手術史、無泌尿系統及生殖系統感染史、未裝心臟起搏器、無神經系統疾病史；治療前后均完成盆底表面肌電、三維盆底超聲檢查。排除標準：使用 POP-Q 分度診斷為III度及以上的患者；有巨大兒和多胎分娩史的患者；有出血傾向或活動性出血、急性炎癥、惡性腫瘤、癡呆癲癇不穩定發作、安裝心臟起搏器、有局部金屬異物(不包括節育環)等的患者。本研究均取得患者及家屬的知情同意并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審批通過(審批號：2022K23)。根據治療開始時間分為早期組(產后45d內)24例，晚期組(產后3個月及以上)15例。2組產婦在年齡、分娩時體重、身體質量指數(body mass index，BMI)、產次及新生兒體重方面差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組產婦一般資料比較

1.2 方法 2組產婦均接受相同的康復治療方案，包括門診治療和居家訓練。門診采用生物刺激反饋儀給予生物反饋電刺激治療。電極徹底消毒后，置入陰道，用電流脈沖刺激盆腔組織及神經，給予I類肌纖維電刺激5min，II類肌纖維電刺激10min，觸發電刺激10min，凱格爾訓練5min，每次治療總計30min，每周2次，連續治療15次。居家訓練包括：①呼吸訓練：腹式呼吸，一呼一吸掌握在15s左右，每次15min，每日2次，治療8周。②居家凱格爾訓練：最初收縮盆底肌群5s，放松5s，重復5次之后逐漸延長至收縮10s再放松10s，重復20次，每日3組，治療8周。

1.3 評定標準

1.3.1 盆底表面肌電采集 受試者斜躺在評估床上，雙腳自然外旋，避免閉孔內肌的收縮對盆底肌群電信號的干擾。采用盆底表面肌電分析系統(MLD A2標準版 Glazer法)對盆底肌進行評估。內容包括：①前靜息階段平均值：采集60s的前基線靜息狀態的肌電值；②快肌最大值：囑患者在10s內盡可能快地進行5次最大力收縮盆底肌，記錄肌肉收縮的最大波幅；③慢肌平均值：囑患者分別進行5次持續收縮和放松(收縮10s、放松10s)，記錄肌肉持續收縮時的平均波幅；④耐力測試平均值：囑患者持續收縮盆底肌維持60s，取記錄肌肉持續收縮時段內的平均波幅；后靜息期平均值：記錄耐力測試后60s內基線靜息狀態的肌電值。

1.3.2 三維盆底超聲檢查 采用彩色多普勒超聲診斷。受檢者取膀胱截石位，需保持適當充盈膀胱，充分暴露受檢者膀胱頸及近端尿道，將探頭套套在探頭外端處，進行陰道超聲檢查。將三維容積探頭(頻率為4～8MHz)置于會陰部，先進行二維超聲檢查，以研究對象恥骨聯合后下緣水平線作為圖像觀察參照的基準線，快速采集三維圖像進行三維重建。在受檢者Valsalva 動作下(即指導受檢者深吸氣后屏氣向下用力直到最大腹壓)，分別記錄膀胱頸位置、宮頸位置、壺腹位置、膀胱后角、肛提肌裂孔面積、計算膀胱移動度(即靜息態與Valsalva動作時，膀胱頸與基線距離的差值)。

2 結果

2.1 2組治療前后盆底肌Glazer法表面肌電評估結果的比較 經過盆底康復治療后，2組產婦盆底肌的慢肌平均值、耐力測試平均值均明顯升高(均P<0.05)。除此之外，早期組產婦的快肌最大值得到明顯提升(P<0.05)，而晚期組前靜息階段的肌電波幅平均值也降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后表面肌電值比較

2.2 2組治療前后盆底肌Glazer法表面肌電評分結果的比較 經過盆底康復治療后，2組產婦盆底肌的慢肌得分、耐力得分、總得分均升高(均P<0．05)。除此之外，早期組產婦盆底肌的快肌得分顯著增高(P<0．05)，而晚期組產婦的盆底肌前靜息得分也得到了提升(P<0．05)。 見表3。

表3 2組治療前后表面肌電評分比較 分，

2.3 2組治療前后產婦盆底肌Glazer法表面肌電評估結果差值的比較 將2 組產婦肌電評估結果改善差值進行組間比較發現，早期組快肌得分、耐力得分、總得分改善幅度大于晚期組(均P<0．05)；而其他表面肌電評估差值結果比較，差異無明顯統計學意義，見表4。

表4 2組治療前后表面肌電各項差值的比較

2.4 治療前后2組盆底超聲檢查指標的比較 治療后，2組產婦的肛提肌裂口面積均縮小(均P<0．05)。早期組產婦的膀胱頸位置升高(P<0．05)，膀胱頸移動度縮小，膀胱后角減小(均P<0．05)。見表5。

表5 2組治療前后盆底超聲檢查指標的比較

2.5 盆底肌治療前、后盆底超聲檢查指標差值的兩組間比較 治療后，早期組的膀胱頸移動度改善幅度明顯大于晚期組(P<0．05)；而其他盆底超聲檢查結果，2組改善幅度的差異無明顯統計學意義。見表6。

表6 2組治療前、后盆底超聲檢查指標差值的比較

3 討論

懷孕與經陰分娩是造成女性盆腔器官脫垂的主要原因之一[6]。在妊娠期間，一方面，孕婦體內雌、孕激素水平變化顯著，使得盆腔結締組織的膠原代謝減弱[7]；另一方面，隨著胎兒的增大，腹腔和子宮的壓力逐漸增加，壓迫盆底組織，造成盆底組織牽拉，肌纖維拉長甚至發生撕裂[8]。經陰分娩時，胎兒經過產道娩出的過程，會進一步加重對盆底組織的牽拉，造成盆底結構的損傷。所有上述情況均影響了盆底結構的支持功能，進而造成盆腔臟器脫垂移位。雖然有大量臨床研究證實，盆腔臟器脫垂患者可通過生物刺激反饋儀、盆底肌鍛煉改善盆底肌力，促進臟器脫垂恢復[9-10]，但是目前國內臨床上對于產后盆腔臟器脫垂康復治療開始的時機尚未達成共識。因此，明確適宜于我國產婦產后盆底康復治療的最佳時機具有重要意義。

盆底的肌纖維可分為Ⅰ類肌和Ⅱ類肌。Ⅰ類肌是慢收縮肌纖維，屬于盆腔的支持系統，其特點是收縮時間長且持久，不易疲勞。Ⅱ類肌是快收縮肌纖維，屬于盆腔的運動系統，其特點是收縮快速而短暫，容易疲勞。本研究發現，治療后2組產婦的盆底肌的慢肌平均值、耐力測試平均值、慢肌得分、耐力得分、總得分均升高，早期組產婦的快肌最大值、快肌得分均顯著增高。靜息階段肌電波幅平均值代表盆底肌肉的肌張力，該值大于4μV時，提示盆底肌靜息張力升高。2組產婦的治療前的盆底肌靜息張力均大于4μV，這可能與孕期盆底肌持續受到牽拉，盆底肌收縮肌力不足，為防止產后漏尿以及維持正常的盆腔臟器位置，機體產生的自發性功能代償有關。2組產婦治療后，盆底肌的前靜息階段肌電波幅平均值均較干預前下降(盡管早期組的降低程度不具有統計學差異)，這提示盆底康復治療可能通過增加了盆底肌的肌肉力量，從而減少盆底肌肉靜息狀態下的持續性異常收縮。值得一提的是，兩組產婦在經過盆底康復治療后，后靜息階段肌電波幅平均值卻出現了相反的變化趨勢，這可能與早期組產婦接受盆底康復治療后肌肉力量和耐力提升更快，但是又沒有學會控制肌肉快速放松有關。

在早期和晚期組中，Ⅰ類肌及耐力測試階段平均電壓均較治療前有所升高。經過在Glazer法表面肌電評估結果差值的兩組間比較，我們還發現，盆底康復治療對早期組產婦盆底肌肌力的提升作用強于晚期組。除此之外，早期組Ⅱ類肌纖維最大值也較治療前明顯升高。這提示通過盆底康復治療可增強產后女性的盆底肌群的肌力和耐力，即提升盆腔肌肉對盆底的支撐能力，并且早期治療組的改善更為明顯。李文蕾等人對分別于產后42 天、60 天和100 天開始進行盆底康復治療的女性進行研究，發現產后42天組產婦的盆底肌肉肌力恢復正常者占比明顯高于另外兩組，與本研究結果基本一致[11]。有研究顯示，從產后42天開始行生物反饋電刺激聯合盆底肌鍛煉干預后，患者的盆底肌肌力顯著增加，同時伴隨著POP相關癥狀(如壓力性尿失禁、尿頻以及女性性功能方面)的明顯改善，且明顯降低盆底功能障礙性疾病的發生率[12-13]。產后康復治療，尤其是在早期進行，可有效提高產后輕度POP女性的盆底肌力，改善盆底相關癥狀和提升生活品質。

本研究通過盆底三維超聲評價康復治療對產后輕度POP患者的盆底解剖的短期影響。結果顯示，通過為期8周的康復干預，干預前與干預后2組產婦行Valsalva動作時，肛提肌裂孔面積均較干預前明顯減小，且早期治療組縮小幅度更大。通常認為肛提肌裂孔大小與POP患者嚴重程度相關，肛提肌裂孔越大，則肛提肌的收縮能力越差，盆底的支撐能力越差，這也提示盆腔臟器脫垂越嚴重[14-15]。既往研究認為，膀胱后角以及膀胱頸移動性變大與POP具有密切關系[16]。我們研究發現，早期組產婦行Valsalva動作時，其膀胱頸位置、直腸壺腹位置較治療前明顯提升，膀胱頸移動度明顯減少、膀胱后角減小，但在晚期組并未觀察到上述結果。這些研究結果表明，早期產后康復治療在改善盆底解剖支持結構中具有一定的積極意義。

綜上所述，產后不同時期給予盆底肌鍛煉與生物反饋電刺激治療均可改善女性的盆底肌力和盆底支持結構的穩定性。并且，盡早實施能夠更有效地恢復產婦盆底功能, 提升臨床獲益，因此具有較高臨床實施意義。本研究也有一定的局限性：入組的樣本量較小，且干預期限和隨訪期限較短，盆底康復治療對產后女性盆底功能的長期效果并未驗證，有待將來大樣本、長期隨訪結果進一步證實盆底康復干預時機與產后盆底肌功能恢復的關系。