經皮微球囊壓迫術對三叉神經痛患者疼痛緩解及氧化應激指標的影響

張源，張文進，梁阿銘

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經外科，河南鄭州 450000)

三叉神經痛(trigeminal neuralgia，TN)是以三叉神經支配區反復出現刺激性、電擊劇烈疼痛為特征的神經疾病，有較高發病率且多見于老年群體，會造成血壓異常，影響患者身心健康[1-2]。早期TN患者以藥物治療為主，雖能獲得確切療效，但部分患者機體敏感度較低，藥物干預效果不佳，針對此類患者臨床則建議手術治療[3]。目前臨床治療TN術式較多，且以血管減壓術(microvascular decompression, MVD)、經皮微球囊壓迫術(percutaneous microballoon compression, PMC)應用較為廣泛，雖能獲得較為滿意的臨床療效，但不同操作手段對患者造成的損傷也不盡相同[4]。本研究選取我院部分TN患者分組進行對照研究，旨在從疼痛緩解情況、炎癥反應、應激反應及并發癥等方面綜合評估PMC的臨床優劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年12月至2021年3月收治的TN患者96例，依據手術方法不同分為壓迫組、減壓組，各48例。壓迫組男27例，女21例；年齡50～68歲，平均(59.35±3.95)歲；病程9～34個月，平均(23.77±5.37)個月；體重指數20～26 kg/m2，平均(22.83±1.36)kg/m2；疼痛位置：左側23例，右側25例；受累神經：Ⅱ支14例，Ⅲ支18例，Ⅱ、Ⅲ支16例。減壓組男22例，女26例；年齡52～71歲，平均(60.73±5.29)歲；病程13～39個月，平均(24.35±5.74)個月；體重指數20～26 kg/m2，平均(23.10±1.40)kg/m2；疼痛位置：左側20例，右側28例；受累神經：Ⅱ支11例，Ⅲ支20例，Ⅱ、Ⅲ支17例。兩組基線資料間差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準符合《三叉神經痛診療中國專家共識》[5]中TN診斷標準；保守治療無效患者；近期未接受其他相關治療；無手術禁忌證；患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準臟器功能嚴重不全者；精神疾病患者；合并嚴重且未控制糖尿病、高血壓患者；合并顱面部血管性畸形或顱內動脈瘤患者。

1.2.3 脫落標準隨訪流程較為繁瑣，導致患者主動退出試驗；患者搬遷、外出務工導致失聯。

1.3 方法

1.3.1 術前準備患者均完善核磁共振成像、顱骨X線、CT等檢測及血管造影；均由同一醫師于無菌環境下完成手術。

1.3.2 壓迫組實施PMC，具體方法：患者仰臥插管實施全麻，消毒鋪無菌巾；在C型臂X光機透視下采用Hartel穿刺技術于患側口角外側(2.5 cm)穿刺至卵圓孔開口處，退出針芯可見腦脊液流出，將4F球囊沿穿刺針導入Meckel腔；以造影劑緩慢注入球囊，根據麥氏囊體積調整造影劑注射量，球囊壓力維持(1000～1200 mmHg)，至球囊出現倒梨或啞鈴狀，壓迫三叉神經半月節3 min，退出穿刺針及導管，穿刺點壓迫5 min止血。

1.3.3 減壓組實施MVD，具體方法：患者側臥位，實施全麻，三釘頭架固定頭顱；選擇乙狀竇后入路于患側耳后內上至橫竇下緣、外至乙狀竇后緣行約5 cm直切口，逐層分離皮膚及皮下組織，向兩側牽拉皮瓣，充分暴露顱骨；以咬骨鉗與顱骨作直徑為3 cm骨窗；硬腦膜切開后打開小腦延髓池，釋放腦脊液，小腦塌陷后將蛛網膜鈍性分離，使三叉神經充分暴露，操作應避免巖靜脈損傷；辨識三叉神經粘連或壓迫責任血管，分離后以Teflon棉隔開；術中若出現腦脊液漏或竇損傷，先予修復，止血后醫用鹽水沖洗術區，縫合硬腦膜，復位骨瓣，逐層縫合切口，無菌敷料固定。

1.3.4 實驗室方法采集患者術前及術后3 d肘靜脈血5 mL，室溫靜置30 min，離心30 min取血清，冷藏待測。以酶聯免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素(IL-1β、IL-6)水平，上海西塘公司提供試劑盒；以化學發光免疫分析儀(希森美康公司，HISCL-800型)檢測晚期氧化蛋白產物(AOPP)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，南京建成公司提供試劑盒。

1.4 觀察指標(1)比較兩組圍術期指標，包括手術時間、住院時間、住院費用。(2)比較兩組術后當天及隨訪1年疼痛情況，以巴洛神經外科研究所疼痛量表(BNI)評估疼痛，Ⅰ級：無疼痛；Ⅱ級：偶爾疼痛，無需藥物控制；Ⅲ級：使用藥物后無疼痛發作；Ⅳ級：藥物能控制疼痛但不能完全緩解；Ⅴ級：劇烈疼痛無法緩解。(3)對比兩組炎癥介質(血清TNF-α、IL-1β、IL-6)水平。(4)對比兩組氧化應激指標(血清GSH-Px、SOD、MDA、AOPP)水平。(5)并發癥情況，包括聽力減退、角膜炎、口唇皰疹、咬肌無力、面部麻木。

2 結 果

2.1 圍術期指標壓迫組手術時間、住院時間短于減壓組，住院費用低于減壓組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組圍術期情況對比

2.2 術后疼痛緩解情況術后當天壓迫組疼痛緩解率91.67%(44/48)與減壓組95.83%(46/48)比較，差異無統計學意義(χ2=0.179，P=0.673)；隨訪1年，壓迫組脫落4例，減壓組脫落6例，壓迫組疼痛緩解率95.45%(42/44)與減壓組90.48%(38/42)比較，差異無統計學意義(χ2=0.233，P=0.630)。

2.3 血清炎癥介質水平兩組術前血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平間無統計學意義(P>0.05)；兩組術后3 d血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平升高，且壓迫組較減壓組低(P<0.001)。見表2。

表2 兩組血清炎癥介質水平對比

2.4 血清應激指標水平兩組術前血清GSH-Px、SOD、MDA、AOPP水平間無統計學意義(P>0.05)；術后3 d兩組血清MDA、AOPP水平較術前升高，壓迫組較減壓組低，血清GSH-Px、SOD水平較術前降低，壓迫組較減壓組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應激指標水平對比

2.5 并發癥情況壓迫組并發癥發生率37.50%(18/48)較減壓組14.58%(7/48)高(P<0.05)。見表4。

續表3

表4 兩組并發癥總發生率對比[n(%)]

3 討 論

3.1 TN的發病機制TN為臨床常見顱神經疾病，可分為原發性TN和繼發性TN。繼發性TN病因多與顱內病變造成的小腦角區占位有關，如三叉神經鞘瘤、腦膜瘤、聽神經鞘瘤等，且經影像學檢查即可確診[6]。而原發性TN發病機制復雜且尚未形成統一意見，多數報道其發生機制包括病毒感染學說、血管壓迫學說、中樞病變學說等[7-8]。而吳志偉等[9]研究指出，原發性TN發生與機體免疫機制也存在相關性，巨噬細胞、血管內皮細胞及肥大細胞均造成三叉神經脫髓鞘發生改變，其中巨噬細胞能介導淋巴細胞釋放炎癥介質損傷神經組織，引起脫髓鞘病變，還能增強血管通透性，加重組織水腫；而肥大細胞參與免疫炎癥反應能加重神經損傷；血管內皮細胞為病變核心，既能激活淋巴細胞又能參與傳遞。

3.2 TN的治療進展現階段關于TN的治療可分為保守治療和外科手術治療。保守治療是TN患者首選的治療方案，約70%的患者可以獲得較好的控制效果，主要通過藥物降低鈉離子和鈣離子通道的通透性，增強神經細胞膜穩定性，從而達到治療目的，但仍有部分患者機體敏感度低，對藥物不良反應耐受度較差，最終導致治療結局不良[10]。而臨床醫師針對保守治療失敗患者建議及早實施外科手術治療。手術方法包括如MVD、PMC、經皮甘油注射術、經皮三叉神經半月節射頻熱凝術及立體定向伽馬刀治療等，其中以PMC、MVD應用最為廣泛。MVD能松懈和解壓三叉神經、減輕血管壓迫引起的TN，同時能抑制三叉神經脫髓鞘進展，促進相鄰神經纖維結構恢復，進而促進臨床癥狀改善，但MVD創傷較大，術后恢復較慢[11]。而PMC是在Shelden手術的基礎上改進而來，通過穿刺導入球囊，以充盈球囊壓迫半月節阻斷三叉神經傳入痛覺纖維來緩解癥狀，是一種有效、操作簡單、低成本的治療方式[12]。

3.3 PMC與MVD的優劣本研究顯示，兩組術后當天及隨訪1年疼痛緩解率無顯著差異，壓迫組手術時間、住院時間短于減壓組，住院費用低于減壓組，表明兩種手術均能有效減輕疼痛且有較好的遠期療效，但PMC能優化手術情況，有助于術后恢復，可縮短住院時間，且能減輕患者經濟負擔。而壓迫組并發癥總發生率高于減壓組，其原因可能與PMC在注液過程中神經敏感度降低、神經纖維受損有關[11]。本研究顯示，術后3 d壓迫組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平低于減壓組，表明PMC術能減輕機體創傷引起的炎癥反應。其中TNF-α為促炎因子，能促使炎癥因子釋放，進而誘發炎癥反應；IL-6是具有多功能的趨化因子，能激活級聯反應，加重炎癥反應，誘導疼痛介質傳遞；IL-1β為痛覺過敏調節物質，可有效反映機體炎癥反應程度[13]。此外，臨床研究報道，氧化應激反應作為TN術后常見現象，與手術創傷及術后恢復密切相關[14]。GSH-Px、SOD、AOPP、MDA為氧化應激指標，機體受創時，應激反應被激活，體內抗氧化物SOD、GSH-Px在清除氧自由基過程中不斷消耗，進而生成MDA、AOPP等代謝產物，故機體在受創后血清SOD、GSH-Px水平呈現降低狀態，血清MDA、AOPP水平呈現升高狀態，且其改變幅度與手術創傷程度呈正相關[14-15]。本研究顯示術后3 d，壓迫組血清GSH-Px、SOD水平高于減壓組，MDA、AOPP水平低于減壓組，也證實了PMC能減輕機體創傷和氧化應激反應。

綜上所述，PMC與MVD術用于治療TN均能有效緩解疼痛，且有較好的遠期療效；而PMC能減輕機體損傷，降低機體炎癥反應及氧化應激反應，有助于術后恢復，進而縮短住院時間，且能減輕患者經濟負擔，但可增加并發癥風險。