新安醫家鄭重光傷寒學術思想與臨證特色

李 帥，儲全根,2，劉家楷，胡 慧，吳 婧

(1.安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230012；2.教育部人文社科重點研究基地徽學研究中心安徽中醫藥大學分中心，安徽 合肥 230038;3.安徽中醫藥大學第二附屬醫院,安徽 合肥 230061)

鄭重光，字在辛，晚號素圃老人。其祖籍新安歙縣，出生于江蘇儀征，后遷揚州府城[1]。鄭重光著作主要有《傷寒論條辨續注》12卷、《傷寒論證辨》3卷、《瘟疫論補注》2卷、《素圃醫案》4卷。另外，其參校柯琴《傷寒論翼》2卷。此5部書合而匯輯成《鄭素圃醫書五種》。鄭重光在傷寒方面造詣頗深，現對其傷寒學術思想與臨證經驗進行探析。

1 學術思想

1.1 法承方有執，續注以重編 鄭重光認為，方有執所作《傷寒論條辨》提綱挈領，論治精當，但該書僅對三陽病論述詳盡，而對三陰病論述不夠。于是其以此書為基礎，參考喻嘉言、張路玉、程應旄等諸家之說，結合自己的認識，于清康熙乙酉年(公元1705年)撰成《傷寒論條辨續注》12卷，以補《傷寒論條辨》之不足。

鄭重光認為，《平脈法》諸篇，非張仲景所作，而《傷寒例》也非王叔和所述。其將《辨脈法》《平脈法》《傷寒例》《辨不可發汗病脈證并治》《辨可發汗病脈證并治》《辨不可吐》《辨可吐》《辨不可下病脈證并治》《辨可下病脈證并治》《辨發汗吐下后脈證并治》諸篇直接刪除，保留《辨太陽病脈證治法》《辨陽明病脈證治法》《辨少陽病脈證治法》《辨太陰病脈證治法》《辨少陰病脈證治法》《辨厥陰病脈證治法》《辨痙濕暍脈證》《辨霍亂病脈證》《辨陰陽易差后勞復病脈證》諸篇，另增《辨合病并病脈證治法》《辨溫熱病脈證治法》《辨痰病水病脈證治法》各1篇，并把條文重新排布，《傷寒論條辨續注》[2]與通行版《傷寒論》[3]卷本篇目對比見表1。

表1 《傷寒論條辨續注》與通行版《傷寒論》卷本篇目比較

1.2 承三綱學說，并進行闡發 鄭重光贊同方有執“太陽一經，風寒所始，營衛二道，各自中傷。風則中衛，寒則傷營，風寒兼中，營衛并傷”[4]之說，認為太陽病證中，風屬陽而中于衛，寒性陰而傷于營，風寒兼中則衛營兩傷。但其認為傷寒中亦夾有風，中風中亦兼有寒，只是風、寒輕重程度不一，有寒多風少、風多寒少之別，關鍵在于見證。如其所言：“傷寒中風，各有輕重，不在命名，而在見證”[2]6，“蓋風寒二氣多相因并發，有寒時不皆無風，有風時不皆無寒”[2]61，“若風中無寒，便為和風，一夾寒邪，中人為病，即得以傷寒名之”[2]3，以桂枝湯證與大青龍湯證為例，若脈象寸浮尺弱，微惡風寒，稍稍發熱自汗，則感寒較輕；若惡寒發熱重，身體疼痛，脈象浮緊，則感寒較重。自汗出、干嘔，則煩躁較輕；不汗出，則煩躁較重。雖然二者皆為太陽中風證，但由于感寒輕重、煩躁輕重等見證各有輕重，用藥亦不相同。故判斷傷寒中風之輕重，以癥狀為主。

1.3 對陽明病的發揮

1.3.1 陽明分經腑病，各有提綱 鄭重光認為，陽明病有經病、腑病之分，并立其綱，分其證，歸其法，解其理。其在《辨陽明病脈法治法后篇》中提及“雖陽明以胃家為正，然有經、腑之分”[2]91。陽明經證的提綱為身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱；陽明腑證的提綱是胃家實。在治療上，陽明經病與腑病亦不相同。鄭重光指出，治療陽明經證有三法：熱在上焦者，用梔子豉湯；熱在中焦者，白虎湯清之；熱在下焦者，豬苓湯利之。陽明腑病即胃家實，應使用下法。

1.3.2 陽明有風寒表里之分 鄭重光認為，陽明有中風、傷寒、表證、里證之分。其在“辨陽明脈證治法前篇”中，將《傷寒論》相關條文歸入以下分類：

辨太陽初入陽明將盡未盡4條：

(一)陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。(《傷寒論》第234條)

(二)陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。(《傷寒論》第235條)

(三)太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。(《傷寒論》第14條)

(四)太陽病，項背強幾幾，無汗惡風者，葛根湯主之。(《傷寒論》第31條)

辨陽明中風之外證1條：

(五)問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。(《傷寒論》第182條)

辨陽明中風之里證1條：

(六)問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。(《傷寒論》第181條)

辨陽明傷寒之外證1條：

(七)問曰：病有一日得之，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。(《傷寒論》第183條)

辨陽明傷寒之里證4條：

(八)問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。(《傷寒論》第184條)

(九)陽明病，能食者，為中風；不能食者，為中寒。(《傷寒論》第190條)

(十)脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。(《傷寒論》第245上半條)

(十一)陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過，為陽絕于里，亡津液，大便因鞭也。(《傷寒論》第245下半條)

鄭重光認為，以上11條，乃統論太陽傳入陽明之證辨風寒表里之法。太陽有營衛之分，陽明亦有風寒之別，太陽與陽明兩經存在傳變的密切關系。

1.3.3 陽明與三陰互為表里 在《辨陽明病脈證治法前篇》總論中，鄭重光根據“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食不嘔，此三陰不受邪矣”[2]77，認為陽明為三陰之表。“要知三陰受邪，不在太少，而全在陽明矣”[2]77。其在《辨陽明病脈證治法后篇》著重講述陽明與三陰之關系，指出胃主受納，脾主傳輸，因此陽明主實，太陰主利，所謂“實則陽明，虛則太陰”。陽明太陰病變可以相互轉化。“腎者，胃之關也”“木者，土之賊。故二陽亦得以陽明為里，三陰為三陽之里，而三陰亦有反得屬陽明為里”[2]91。三陰為三陽之里，而三陰亦可以陽明為里。因為陽明是三陰實邪之出路，既為三陰以御邪，又為三陰之里以逐邪。陽明居于中焦，土是萬物之所歸，故疾病傳入中土后，不再傳他經。

1.3.4 重視保胃氣 鄭重光認為“胃為水谷之海，五臟六腑之大源，多氣多血之府，生死所系”，于人身非常重要。而“胃氣充實，則邪不內犯，里氣一虛，則不能御外，邪得直入而無禁”。因此，常常須顧及脾胃之氣，以“思患而預防之也”。其甚至認為即便是表證，保護胃氣亦十分必要：“太陽病解肌之法，全不傷動脾胃”。

1.4 對合病、并病的闡發

1.4.1 匯合病、并病條文，以相互參證 鄭重光于《辨少陽病脈證治法全篇》之后、《辨太陰病脈證治法全篇》之前，另加編一篇《辨合病并病脈證治法》，其認為“病有定證，仲景立六經而分司之。病有變遷，更求合病、并病而互參之”。鄭重光根據《傷寒論》相關條文，對合病并病進行歸納總結，以求互參互證。關于并病，其指出，如太陽之頭項強痛未罷，適見脈弦、眩冒、心下痞硬等證，是與少陽并病；更見譫語，即三陽并病矣。太陽與陽明并病，太陽證未罷者，從太陽而小發汗；太陽已罷者，從陽明而下之，其關鍵在于區分惡寒還是惡熱。所謂合病即兼見二陽、三陽之見證。合病發生在三陽經之間，合病初期即表現為二經或以上病癥同時發病，各經發病癥狀有主次之分。而關鍵在下利與嘔、喘、胸滿之內證。

1.4.2 陰陽之間乃至三陰之間也有合并病 鄭重光認為，不僅三陽有合病，陰陽之間乃至三陰之間也可合病。陰陽合病者，如太陽病而脈反沉，便合少陰；少陰病，反發熱，便合太陽；陽明脈遲即合太陰；太陰脈浮緩，即合陽明；少陽脈細小，即合厥陰；厥陰脈微浮，是合少陽。雖無合病之名，但有合病之實。此外，三陽皆有發熱證，三陰皆有下利證，如發熱而下利，也是陰陽合病。陰陽合病者，陽盛者屬陽經，則下利為實熱，如太陽陽明合病，陽明少陽合病，太陽少陽合病，必自下利，用葛根黃芩湯進行治療。陰盛者屬陰經，則下利為虛寒，如少陰下利、反發熱，不死。少陰則下利清谷，里寒外熱，不惡寒而面赤，用通脈四逆湯進行治療。若陽與陽合，不合于陰，即是三陽合病，則不下利而自汗出，為白虎湯證。陰與陰合，不合于陽，即是三陰合病，則不發熱而吐利、厥逆，為四逆湯證。

2 臨證特色

2.1 辨傷寒專析陰證 鄭重光傷寒學術思想在其《素圃醫案》中得到充分體現[5]，該醫案中記載“傷寒治效”53則，其中并無三陽熱實治例。鄭重光認為，三陽證較易辨別，但由于三陰證癥狀變化多端，若不仔細辨別，極易誤診誤治，貽誤病情。

鄭重光認為，陽邪致病，亦有陰證。這與人的體質關系密切。如論中暑：“暑者天之氣也，而人稟有厚薄。稟之厚者，感天地之熱氣，則愈熱矣；稟之薄者，感天地之熱氣，反消己之陽氣而益虛寒矣。”[6]39又如瘧邪致病，亦見虛寒，故鄭重光反對見瘧止瘧，“治瘧不辨六經，不分陰陽，浪投劫藥，醫家病家皆當致警”[6]50。

內傷雜病與胎產諸疾，亦會出現陰極似陽之證。如“汪篙如翁”案，癥見不寐畏熱月余，鄭重光指出此為陰不守陽，孤陽飛越所致。又如“式武族侄令眷徐氏”癥見咳喘痰膿，鄭重光認為這并非火熱刑金之證，而是因風寒傷肺所致，因此痰液不臭。鄭重光反對“傷寒無補法”之說，其于《傷寒論證辨》上卷中引用《景岳全書·傷寒無補法辨》的文字，說明治傷寒也應以扶正驅邪為要，若正氣本虛，而用寒涼之物攻伐，則會導致正氣衰竭。鄭重光從《傷寒論》中尋求依據，指出理中湯、附子湯、吳茱黃湯、大半夏湯、瀉心諸湯，亦用人參以治傷寒，可見張仲景立方，宣中有補，并未有戒用人參之說，故其認為“傷寒無補法”之說難以成立[7]。

2.2 重視診脈法，辨脈以分證 鄭重光非常重視脈診在辨證治病中的應用。其在《辨太陽病脈證治法上篇》總論中指出：“診脈時，當于浮中審其脈勢之強弱、脈息之遲數、脈氣之緊緩、脈象之滑澀弦芤。”[2]4“凡見脈浮遲、浮弱者，即當用桂枝；浮緊、浮數者，即當用麻黃，不必以風寒之分，但從脈之虛實而施治，此仲景之心法也。”[2]4“凡此陰證似陽，皆宜憑之以脈，脈沉緊或散大，宜從陰治。”

3 典型案例

案1 吳李履兄，庚午七月得傷寒，初不識其病狀，至半月后始延余治。診其脈弦而緊，噦聲越鄰，舌苔灰黑，胸發紫斑，結胸而痛，臍旁動氣，大便利水。詢其何以至此，答云：初醫說是傷寒，不效。又醫說中暑，進香薷飲二劑，遂便至此，仍欲用化斑湯，未敢煎也。余曰：此陰斑也。因冷極于內，逼其陽于外，法在不治。幸神氣未昏，手足未厥，初劑用四逆湯加茯苓、半夏、吳茱萸，溫里以治噦，次日加人參以培陽。六劑斑散利止，惟嘔噦胸結不開，仍用前劑，不加增減，半月后胸開痛止。方用白術理中。計用參斤許，附子斤許，兩月方起床。(《素圃醫案卷一·傷寒治效》)

按 患者惡心嘔吐，胸痛伴有胸部紫斑，苔灰黑，脈弦緊，乃寒極于內、逼陽于外所致，鄭重光辨證明確，果斷予以四逆湯加茯苓、半夏、吳茱萸、人參，回陽救逆，溫里止噦。

案2 魏虞成學博，壬申秋，得傷寒似瘧。諸醫皆以柴葛解肌，枳樸化滯。或作瘧治，而寒熱無定期，且無汗解。因熱不退，又進大黃丸下之而不便。至十八日，招余診視，脈來弦細而緊。三脈皆陰，舌黑而滑，干噦不休，頻欲飲湯，甫下咽，即嘔出，而水倍之，當胸結硬，腹亦微痛。告之曰：余治法不類諸醫，恐不相信也。此證已轉虛寒，非溫劑不效。舌黑面滑，腎水凌心。飲湯即吐，引水自救，皆屬少陰。況已汗已下，而邪猶不解。反增嘔噦，陰躁不眠，乃亡陽之機，常藥不效。遂立方，用生附子三錢，茯苓四錢，干姜二錢，甘草五分，乃茯苓四逆湯也。……服二劑躁定，四劑舌退黑，六劑熱除，八劑嘔止，能進谷湯。照此藥再加半夏，八九日后，粥食漸進。而大便冷秘不通，兼服半硫丸五日，大便方退，而病解。計服溫藥一月，甫能離床。(《素圃醫案卷一·傷寒治效》)

按 患者外感傷寒，寒熱往來，證似瘧疾，醫者先后使用解表、和解、攻下諸法，均未見效。鄭重光脈證合參，尤其根據脈象和舌象，斷為少陰虛寒，用茯苓四逆湯回陽益陰，充分體現其辨證用方準確，也印證了其反對“見瘧治瘧”的思想。

案3 葉奉宇媳丁氏，孕三月，惡寒嘔吐，腹痛下利。前醫作霍亂治，至第三日腹痛而厥者，三次，回蘇則喉無音而竟啞。前醫辭不治。其母迎余診。其脈尺寸皆伏，惟寸口尚應指。余曰：此少陰寒證，腎脈循喉嚨，散舌本。經云：腎氣厥，不至舌。今寒極于下,陽氣不升，致喉無音，惟救病人，不能顧胎矣。病家唯唯，遂以四逆湯加桔梗，大劑灌下，片刻音出，再劑痛止，手足回溫，脈亦漸岀。第五日果胎墮，而產母無恙。若徘徊瞻顧，產母不救，而胎何能獨存乎。(《素圃醫案卷一·傷寒治效》)

按 患者惡心嘔吐，腹痛下利，脈尺寸皆伏，證似霍亂，病情危急，鄭重光認為此因寒極于下，陽氣不升所致，雖然患者為孕婦，但應分清輕重緩急，乃用四逆湯回陽救逆，加桔梗利咽清喉。

總之，鄭重光治傷寒之學承方有執錯簡思想，并對陽明病有較多闡發，臨床善辨傷寒陰證，重視脈診，善用溫陽、溫補之法救治陰寒危重之證。