芒針深刺八髎穴治療脊髓損傷后神經源性膀胱臨床觀察

朱辰辰，陳幸生，王曉春,周 婷，舒琳睿，張 琦，胡江寧

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

神經源性膀胱是指中樞神經系統受損后引起的膀胱功能障礙[1]。臨床研究[2]表明，導致神經源性膀胱的原因有很多，如腦血管病變、外周神經病變、阿爾茨海默病、脊髓損傷、脊柱和盆腔手術、多發性硬化癥。其中，脊髓損傷是引起神經源性膀胱的主要原因。脊髓是人體排尿中樞所在之處，可控制逼尿肌和尿道內、外括約肌的活動。脊髓損傷系脊髓結構或功能的損害，不僅可以造成患者肢體感覺功能障礙、神經功能障礙等，也會引起排尿功能障礙，嚴重者可致大小便功能障礙。本病易使患者產生消極心態，嚴重影響其生活質量[3-4]，并給患者家人的工作、生活帶來巨大壓力。若此病長期遷延不愈，則易引發多種泌尿系疾病，甚至可能在疾病晚期致使腎功能嚴重受損，引發急慢性腎衰竭[5]，是造成患者死亡的主要原因[6]。研究顯示，針刺治療脊髓損傷后神經源性膀胱，對患者的排尿功能、日常生活能力及生存質量的提高具有肯定的療效。本研究采用芒針深刺八髎穴聯合膀胱功能訓練治療脊髓損傷后神經源性膀胱，并與普通針刺聯合膀胱功能訓練進行比較，現將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 符合《神經源性膀胱診斷治療指南》[7]及美國脊髓損傷協會《脊髓損傷神經學分類國際標準(2011年修訂)》[8]制定的臨床診斷標準。①有脊髓損傷病史；②影像學檢查(脊髓MRI、CT)符合《脊髓損傷神經學分類國際標準(2011年修訂)》并診斷為脊髓損傷；③有尿頻、尿急、排尿障礙、膀胱脹等癥狀；④膀胱殘余尿量大于100 mL。

1.1.2 中醫診斷標準 符合《中醫病證診斷療效標準》[9]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]制定的“癃閉”的診斷標準。①有脊髓損傷病史；②尿頻、尿急，但小便量少，且點滴而出，嚴重時閉塞不通，尿道無赤澀疼痛感；③下腹部脹滿、膨大；④膀胱檢查：尿液未排凈。

1.1.3 診斷要求 需符合2個及以上主癥，或1個主癥及2個次癥，并根據當時患者的誘因、癥狀、體征等可明確診斷。如果沒有典型癥狀時可以結合影像學確診本病。

1.2 納入標準 ①符合中西醫診斷標準；②脊髓休克期已過，神志清楚，目前生命體征平穩；③病程<24個月；④未攜帶導尿管；⑤膀胱殘余尿量>100 mL；⑥年齡為18～65歲，性別不限；⑦自愿參加本研究，配合研究工作并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①不符合中西醫診斷標準；②重要臟器患有嚴重疾病者；③糖尿病、嚴重腎炎等腎臟疾病的患者；④尿道口異物阻塞者；⑤排尿時合并嚴重自主神經反射亢進(表現為血壓極高，心跳過緩，頭痛耳鳴、鼻黏膜充血堵塞、惡心、焦慮、顏面潮紅，甚至影響到睡眠以及日常生活等)者；⑥已完成膀胱相關手術者；⑦病情不穩定、意識模糊等；⑧暈針、畏針以及拒絕針刺治療者。

1.4 病例剔除與脫落的標準 ①二次檢查時，存在與上述診斷標準不符的患者，或因為各種原因無法繼續試驗者；②入選后患者突發各種嚴重疾病不能繼續試驗者，治療過程不完整、治療次數不足無法判斷療效者；③治療過程中，不服從試驗安排，或者發生并發癥、無法繼續本項研究者，或自愿主動退出本項研究者。

1.5 一般資料 選取2020年7月至2022年3月于安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病四科治療的54例脊髓損傷后神經源性膀胱患者，治療前告知患者注意事項，并在征求本人及授權委托人同意后簽署知情同意書。先對患者進行殘損分級評級，再將54例患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組27例。觀察組：男12例，女15例；年齡28～67歲，平均年齡(44.93±9.77)歲；病程2～8個月，平均病程(4.33±1.57)個月；殘損分級：B級17例，C級10例。對照組：男10例，女17例；年齡26～68歲，平均年齡(39.85±9.89)歲；病程2～9個月，平均病程(5.11±2.01)個月，殘損分級：B級14例，C級13例。兩組患者年齡、病程、殘損分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 常規治療 兩組患者均進行膀胱功能訓練。①飲水要求：患者總飲水量為每日(2 000±100)mL，三餐中每餐分別飲水400 mL，10點、16點、20點分別飲水200 mL。②間歇導尿：殘余尿量<100 mL時，不導尿；100～150 mL時，每日導尿1～2次；150～200 mL時，每日導尿3次；殘余尿量>200 mL時，每日導尿4次；殘余尿量>300 mL時，每日導尿5次。全程嚴格遵守無菌操作。若患者尿路感染基本控制，或無尿路感染且癥狀穩定后，每日導尿4～6次，注意觀察尿液情況。當膀胱容量≥250 mL、殘余尿量≤150 mL，并長時間無尿路感染時，可結束導尿。③導尿手法操作：囑患者用手指在其恥骨聯合上方進行7～8次有節奏的輕拍，間歇3 s，反復操作2～3 min，30 min后對患者進行導尿。

2.1.2 對照組 ①取穴：參照“十三五”規劃教材《針灸學》[11]取中極、膀胱俞、秩邊、三陰交、陰陵泉。②操作：將皮膚用碘伏無菌操作后清潔干燥，上述穴位予以75%乙醇無菌操作，選用華佗牌一次性無菌針灸針(0.30 mm×40 mm，蘇州醫療用品有限公司生產)，針刺前為患者導尿1次，盡量使膀胱處于排空狀態，確保患者安全及針刺操作的順利。在中極、三陰交、膀胱俞、秩邊、陰陵泉穴位上直刺30 mm左右，直至患者感到酸、麻、重、脹為佳，留針時間為30 min，留針期間行針1次。③療程：每日1次，治療6 d，休息1 d，7 d為1個療程，連續治療4個療程。

2.1.3 觀察組 ①取穴：在骶區，分別正對第1、2、3、4骶后孔中取上髎、次髎、中髎、下髎。②操作：將皮膚用碘伏無菌操作后清潔干燥，上述穴位予以75%乙醇無菌操作，選用芒針(0.30 mm×125 mm，蘇州天協針灸器械有限公司生產)，首先垂直針刺下髎穴，刺入骶后孔至骶前孔后，針尖有突破感停止進針，再針刺中髎穴，針身與皮膚的角度為60°～75°，再針刺次髎，針身與皮膚的角度為30°～60°，最后針刺上髎穴，針身與皮膚的角度為15°～30°，依次斜向內下方進針，下髎穴、中髎穴、次髎穴、上髎穴進針深度為60～100 mm，對于肥胖或者取穴困難的患者，將小腹用枕頭墊高并抬高臀部，充分暴露且上翹骶骨，以便捫及骨性標志，對穴位進行精確定位，進針時如遇骨性阻礙，將針尖提至皮下，改變進針方向進行針刺，直至針下有落空感為佳。進入骶后孔后，若患者有強烈針感且向會陰部、小腹放射或者觸電感，即為得氣，此時停止進針；若患者有強烈針感但沒有向會陰部、小腹放射或者觸電感，調整進針角度和方向，繼續緩慢進針，直到患者有得氣感。針刺完畢后，采用導氣針法，小幅度持續捻針，動作輕柔、緩慢，讓患者感覺到向小腹、肛門、會陰部位及盆腔有輕微的放射性針感或者觸電感，整個過程力求讓患者感覺舒服，無痛苦，以患者可以耐受為度，留針時間為30 min，留針期間行針1次。③注意事項：因針刺八髎穴較深，易刺傷膀胱、腸等空腔臟器引起疼痛、出血等意外情況，應對患者進行及時處理并嚴格記錄。損傷輕者，臥床休息一段時間后，一般即可自愈。如損傷較重，或繼續有出血傾向者，應加用止血藥，或局部作冷敷止血處理，并加強觀察；注意病情及血壓變化。若損傷嚴重，出血較多，出現休克時，則必須迅速進行輸血等急救措施。④療程：每日1次，連續治療6 d，間歇1 d，7 d為1個療程，連續治療4個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 排尿日記 排尿時采用1 000 mL刻度杯收集尿量并記錄每次排尿量，計算得出平均排尿量。記錄治療前后兩組患者的排尿次數、最大排尿量、平均排尿量。排尿次數數值越小表明治療效果越好，最大排尿量、平均排尿量數值越大表明治療效果越好。

2.2.2 尿流動力學指標 利用尿流動力學分析儀(型號Bidoc 970A+，成都維信電子科大新技術有限公司生產)，由專人記錄最大尿流率并進行尿流動力學分析。

2.2.3 膀胱殘余尿量 利用彩色超聲儀(西門子Siemens ACUSON S3000，德國生產)對排尿后患者進行超聲檢測并記錄殘余尿量。

2.2.4 療效判定標準 治愈：患者膀胱功能恢復，排尿正常，臨床癥狀消失；男性最大尿流率>15 mL/s，女性最大尿流率>20 mL/s；膀胱殘余尿量≤50 mL。顯效：患者膀胱功能基本恢復，排尿基本恢復正常；男性最大尿流率為10～12 mL/s，女性最大尿流率為13～15 mL/s，或最大尿流率在原有基礎上增加50%及以上；膀胱殘余尿量為51～100 mL，或殘余尿量減少60%及以上。有效：患者膀胱功能部分恢復，需借助肌肉收縮排尿，仍有部分臨床癥狀，偶爾進行導尿；最大尿流率在原有的基礎上增加20%以上；膀胱殘余尿量為101～200 mL，或膀胱殘余尿量減少范圍為30%～59%。無效：患者膀胱功能無明顯改善，仍有各種臨床癥狀，需長期間歇導尿；最大尿流率在原有的基礎上增加≤20%，或無增加反而減小；膀胱殘余尿量>200 mL。

2.2.5 生活質量指數評分 采用Costa等[12]編制的Qualiveen量表，包括“困擾、受限、擔心、感覺”4個維度共計30個條目。每個條目0～4分，共計120分，分別代表沒有、一點、中等、較嚴重、極為嚴重。計算患者治療前后生活質量指數評分，得分越少表明患者恢復越好。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后排尿日記指標比較 兩組患者治療后排尿日記各指標均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組各項指標改善情況顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后排尿日記指標比較

3.2 兩組患者治療前后最大尿流率、膀胱殘余尿量比較 與治療前比較，治療后兩組患者最大尿流率顯著增加，膀胱殘余尿量顯著減少(P<0.05)，且觀察組最大尿流率增加程度及膀胱殘余尿量減少程度均大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后最大尿流率、膀胱殘余尿量比較

3.3 兩組患者治療前后生活質量指數評分比較 與治療前比較，治療后兩組患者生活質量指數評分均顯著減少(P<0.05)，且觀察組患者生活質量指數評分減少程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質量指數評分比較

3.4 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組療效優于對照組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

4 討論

神經源性膀胱是由各種原因造成的脊髓損傷，致使神經中樞受損，導致無法控制逼尿肌、膀胱括約肌的收縮與松弛，故患者出現排尿困難等諸多下尿路癥狀，嚴重者上、下尿路均會出現功能障礙，可進一步發展為泌尿系統感染、腎盂腎炎、腎臟結石，最終發展為腎衰竭[13-14]。故治療上應在避免并發癥的前提下，積極治療并改善患者膀胱功能，幫助患者提高生活質量[15]。

目前，西醫治療脊髓損傷后神經源性膀胱的方法主要有藥物治療、導尿術、膀胱功能訓練等非手術治療以及手術治療，這些方法可一定程度上改善膀胱功能并減少殘余尿量，但長期療效欠佳。近年來，研究[16-18]表明，針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱療效較好，且不良反應小。《針灸大成》：“次髎主小便赤淋”“中髎、下髎主小便不利”。臨床上，針灸不僅可幫助脊髓損傷患者恢復肢體功能，也可治療癃閉等相關癥狀，療效顯著[19-21]。針灸治療神經源性膀胱的主要作用在于對針刺部位周圍產生較強的刺激，保障經絡氣血運行順暢，激發人體正氣，促進膀胱逼尿肌和括約肌功能的恢復，從而幫助患者改善癥狀。本病選用芒針治療，其特點是針身長，可透刺數穴、深刺穴位，故針感較其他針法更強，從而更好更快地激發經氣[22]。隨著芒針的緩慢深入，以達到“氣至病所”的效果，從而發揮疏通經絡、行氣活血等治療作用，這是其他針法難以替代的；且芒針得氣快、針感強，能增強神經源性膀胱患者的穴位刺激，能有效提高治療效果。

關于八髎穴的記載，最早見于《黃帝內經》。《素問·骨空論》：“腰痛不可以轉搖，急引陰卵，刺八髎與痛上。八髎在腰尻分間。”八髎穴為上髎、次髎、中髎及下髎4對穴位的總稱，分別位于第1、2、3、4骶后孔中，左右2穴，共8穴，因此稱作八髎穴。如《醫宗金鑒》中記載：“尾骶骨即尻骨也，其形上寬下窄，上承腰脊諸骨，兩旁各有四孔，名曰八髎。”古代醫家通過積累治療經驗和觀察臨床療效，發現八髎穴能夠治療泌尿系疾病。《經穴主治癥》有論述：“治男女生殖疾患，腰痛、泌尿系疾患有效。”《備急千金要方》記載：“大小便不利，灸八髎百壯。”由此可見，刺激八髎穴可疏導水液，調節機體膀胱功能。西醫解剖中，八髎穴下方正對骶后孔，深部有參與骶髓排尿反射的盆骶神經以及陰部神經。芒針深刺八髎穴時，可直達骶后孔出口處的骶神經，使興奮直達骶神經干，直接調節產生神經反射作用，加強膀胱平滑肌收縮能力，同時還可以松弛盆底和膀胱括約肌，進而引發排尿活動。“髎”為孔隙之意，指膀胱經的地部經水在體表此處的空隙流入體內與膀胱相連接，故其可以治療小便不利、尿潴留等泌尿系疾病。此外，癃閉的發生與膀胱功能失調密切相關。八髎穴屬膀胱經，與腎經相表里，故既可填補腎精又可以調節膀胱氣化功能。八髎穴的位置靠近膀胱，為近部取穴，針刺得氣后便于氣直達病所。

本研究結果顯示，兩組患者治療后排尿日記指標、尿流動力學參數(最大尿流率)、膀胱殘余尿量及生活質量指數評分均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組在各方面改善情況均優于對照組(P<0.05)。觀察組臨床療效優于對照組(P<0.05)。

綜上所述，芒針深刺八髎穴治療脊髓損傷后神經源性膀胱取穴少，療效顯著，能有效改善患者的膀胱功能。