監護儀應用故障案例分析

黃曉倩

（蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215004）

隨著我國醫療保健體系的健全和新醫改的深入，醫院基礎設施包括醫療設備需求劇增。監護儀也從過去主要用于危重癥患者的監護，發展到目前普通病房的監護，甚至基層醫療單位和社區醫療單位也提出了應用的需求。監護儀是臨床基本診斷設備，能夠對患者的生理參數進行24h 連續監測，實時檢出變化趨勢，對超出預設范圍的參數發出聲光警報，為臨床的診斷、應急處理和治療提供依據。在診療過程中，患者病情變化時發生的警報視為有效警報，而虛假警報、干擾警報、技術警報均為無效警報。作為臨床使用很廣泛的具有報警功能的設備之一，《多參數監護儀臨床警報管理實踐指南（2020版）》中指出，89%～99%的心電監測警報被發現是虛假的或無臨床意義的，另有研究報道，錯誤警報率最高可達99.4%。護士長期面對大量頻繁的警報，會產生預警疲勞，導致延遲應答、不應答、不恰當調整報警音量或報警范圍甚至關閉報警等現象普遍，從而延誤患者的最佳治療時機，引發嚴重的醫療事故。

1 監護儀應用故障案例

截至2022 年年底，蘇州大學附屬第二醫院（以下簡稱我院）共有在用監護儀683 臺，品牌有飛利浦，邁瑞、金科威、理邦、科曼等，同一品牌設備可能存在多個型號。收集統計分析我院2021 ～2022 年內故障報修，一半以上屬于應用故障，其中包括操作規范，患者配合、外設連接問題，閾值設置，消毒問題等。臨床工作中，監護儀警報處理流程是“發生警報-評估患者有無相關體征，如是有效警報，現場緊急處理同時匯報醫生；如為無效警報，檢查報警異常原因，不能排除故障者，送醫學裝備處”。在實際的工作中，由于護士設備操作能力不足，常常忽略“檢查報警異常原因”，選擇直接送修。以下為常見的應用故障案例。

1.1 應用故障一：外設問題

故障現象：心電導聯線未接患者，無心電波形和參數，未報“導聯脫落”，而是報“***停搏”。

故障分析與維修：機器型號為邁瑞BeneView T5。觀察機器外觀及外設，發現導心電聯線患者端被編織成辮子形狀，用萬用表測量，L 電極阻值約為5kΩ，且不穩定，更換導聯線，連接心電模擬發生器，測試正常，故障解除。

故障小結：針對臨床使用場景進行模擬，對比測試導聯線，結果如下。

（1）心電導聯線放置在金屬板和絕緣墊上，兩導聯之間的絕緣阻抗差異不大；導聯線纏繞在一起，導聯之間的絕緣阻抗會降低，部分接近導聯脫落的閥值，會偶發性觸發報導聯脫落。

（2）心電導聯線泡水再自然風干后絕緣阻抗翻倍甚至會升到1000MΩ 以上，絕緣阻抗下降顯著。

（3）對比70%酒精和伽馬消毒劑清潔消毒發現：70%酒精清潔消毒不會報停博，伽馬清潔消毒后報停博。心電導聯線用伽馬消毒濕巾擦拭消毒15 分鐘絕緣阻抗下降明顯，在100MΩ 以下，監護儀會報“***停博”，隨著時間增加，絕緣阻抗會上升，但恢復不到原有數值，這是因為季銨鹽類消毒后導聯線表面殘留，干燥后仍會造成導聯之間的絕緣阻抗明顯下降。

監護儀上有各種導聯，如心電導聯線、血氧探頭、血壓袖帶、電纜延長線等，導聯線纏繞在一起，影響護士操作效率。在日常的維修工作中，會發現用橡膠膠圈、扎帶等固定單根或整套導聯線的情況，易使導聯線斷裂，降低使用壽命。另外，用力拉扯、頻繁插拔、不恰當消毒，均會加速其斷裂、老化和腐蝕。

1.2 應用故障二：設置問題

故障現象：血壓反復充氣，卻每次充氣不到位，且無測量結果。

故障分析與維修：機器型號為飛利浦VM6。氣泵加壓不上去的可能原因是外設（袖帶、袖帶連接線、卡扣）漏氣，袖帶尺寸或松緊程度不合適、設置問題、氣壓泵故障、血壓模塊故障、軟件問題等。檢修方式按照由外到內，由簡到難的順序進行。檢查監護模式是否正確，發現選擇了“兒童”，更換為“成年人”，測試正常，故障解除。

故障小結：在監測無創血壓時，應選擇合適的測量部位和體位，根據患者肢體周長選擇尺寸適宜的袖帶，確認監護方式是否正確（成年人/小兒/新生兒）。在監測心電時，選擇正確的導聯模式（三導/五導）；呼吸模式也要根據患者呼吸方式（胸式/腹式）設定并正確放置電極位置。根據不同的應用場景，選擇合適的濾波模式（診斷/監護/手術）。設置參數需根據患者生命體征基礎值、病情及檢測范圍設置上下限，不能設置太寬，否者不能對臨床工作者起到警示作用；不能設置太窄，會產生過多無意義警報，增大護士的工作量和警報疲勞程度。在患者病情變化時，要及時調整閾值。

1.3 應用故障三：患者適配

故障現象：無法測量血氧波形及參數，報警“SPO2無波動”。

故障分析與維修：機器型號為邁瑞iPM5 Neo。血氧測量不出的可能原因有血氧探頭故障、探頭連接松動、血氧模塊故障、外界環境因素、患者本身信號微弱。觀察機器及外設，無明顯破損。使用生命體征模擬器測試，血氧正常。檢查故障日志，連續多條搜索脈搏及脫落報警，可判定故障觸發時，探頭光強處于飽和臨界狀態。當被測對象確定時，影響光強主要因素為血氧探頭本身或佩戴間距。從臨床了解患者是剛出生體重較低的早產兒，足部薄，透光性強，探頭佩戴無差異性，進而考慮是探頭本身原因。探頭型號為518BLH，脫落報警閾值，針對超低體重早產兒無特殊設計。更換光強比518BLH小的探頭518B 血氧探頭，警報消失。同時，將問題反饋給廠家，廠家升級TCN19-F15 輸出的新版軟件，降低血氧探頭的最小驅動電流，從根本上解決該問題。

故障小結：波形干擾大或者測量不準確甚至測量不出時，要注意環境的影響。測量血氧時，檢測中有強光（特別是紅光和紅外光）照射時，可能入射和透射光強度改變，導致測量不準。患者頻繁移動、體溫過低，同一部位長時間佩戴血氧探頭、涂有指甲油或患有灰指甲等均會影響測量值。

2 討論與小結

醫療設備是人-人-機界面，護士和患者都是設備的終端用戶。作為監護儀的主要操作者和警報的主要應答人，護士的警報安全意識和設備操作能力影響醫療照護質量和患者安全。任真通過Logistics 因素分析，認為監護人員心電監護儀使用技能不足可正向預測心電監護儀應用故障。張奕等評價和整合患者床旁心電監護儀報警管理的所有證據，包括指南、系統評價、最佳實踐信息冊、證據總結、專家共識等，給出實施多學科合作的報警管理模式，規范報警臨床實踐，加強醫護人員培訓和設備維護的建議，以達到警報安全管理目標。

2.1 實施多學科合作模式

醫療設備的理解和使用技術，不僅需要一套知道按下哪個按鈕的技術技能，而且需要結合豐富的生理學知識、生物醫學工程原理及人為因素和人體工程學（HFE）概念。因此，需要建立跨學科管理團隊，團隊包括護理教育者、護士、醫生、工程師、質量和安全管理專家、信息技術人員、廠家的產品專家等，創造一個支持性環境，促進多學科知識交流。

2.2 加強醫護人員培訓

不同年齡、工作年限、受教育水平的護士對儀器的管理水平有很大差異。培訓方式應分層次進行：新護士入職、新設備引入時應當提供初始培訓；1 ～5 年護士日常持續培訓；5 年以上護士，每個科室選取一個或多個，作為骨干人員進行重點培訓。培訓要基于循證實踐，內容包括但不限于監護儀使用目的、監測原理、參數設置、消毒維護、數據識別和意義、警報類型和處理以及專科知識等。將理論和臨床實踐相結合，提高護士醫療器械使用勝任力。培訓途經可以是授課、案例講解、操作演練等多種形式。

2.3 規范使用監護儀

建立一個標準的監護儀使用流程和操作規范。包括使用前機器外觀及附件檢查，患者皮膚準備、開機自檢、監測模式和報警參數設置；使用中定時更換電極片、血壓和血氧測量部位等，根據患者病情變化或遵醫囑更改報警參數；使用后的清潔消毒與存放。

2.4 設備維護保養

監護儀是強檢設備，市計量測試院會對我院監護儀進行周期檢定，每年一次。但是，檢測內容是主機，忽略了對監護儀附件的檢測。醫學裝備處針對普通病房每半年一次巡回檢查，CCU、ICU、急診等重點科室增至每季度一次，并增加附件的檢測維護。維修后的監護儀做好質量控制檢測后再交還給使用科室。使用科室設置兼職設備管理員，定期檢查監護儀狀態，包括外觀是否完整清潔，附件是否齊全匹配等，以此形成設備的三級維護保養。