經(jīng)顱直流電配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后功能障礙的臨床研究*

胡洪菱 姚芬芬 陳俊炎 劉摩 郭海艷 陳影 楊秋玉

腦卒中是一種急性腦血管病，主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，每年直接和間接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)百億元[1-2]。腦卒中幸存者表現(xiàn)出不同類型的功能障礙，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙是影響患者日常生活和工作的重要因素，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元的活動(dòng)，促進(jìn)腦卒中患者的功能恢復(fù)[3-4]。文章的研究目的在于明確經(jīng)顱直流電聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者功能障礙的改善情況，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年5 月南昌市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的80 例腦卒中后功能障礙患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次發(fā)病的腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙患者且均為右利手；（2）均為單側(cè)肢體功能障礙；（3）發(fā)病前運(yùn)動(dòng)功能正常；（4）發(fā)病后意識(shí)清楚，可合作，無(wú)認(rèn)知障礙及相關(guān)精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他靶器官嚴(yán)重性疾病；（2）臨床資料不全。采用隨機(jī)分組法分為治療組40 例和對(duì)照組40 例。且該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均簽署書面知情同意協(xié)議。

1.2 方法 對(duì)照組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。待患者體征穩(wěn)定后即可進(jìn)行床上主動(dòng)訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者翻身，患側(cè)臥位避免壓迫患肢，平臥保持患肢在功能位，協(xié)助患者由平臥轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再逐漸過(guò)渡到坐位、立位。結(jié)合患者的功能障礙情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)。訓(xùn)練1 次/d，50 min/次，5 次/周，連續(xù)4 周，共計(jì)20 次。（1）主動(dòng)活動(dòng)。訓(xùn)練前按摩患肢，叮囑患者做簡(jiǎn)單、輕柔的活動(dòng)。上肢活動(dòng)由大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)發(fā)展，做屈、伸、舉、握、拉運(yùn)動(dòng)；下肢做膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、屈、伸、抬、蹬等訓(xùn)練；手指做關(guān)節(jié)屈伸、對(duì)掌、劃圓等訓(xùn)練。同時(shí)結(jié)合日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，包括：握球、梳頭、系扣、進(jìn)餐等。重復(fù)上述練習(xí)，循序漸進(jìn)增加頻次。（2）被動(dòng)活動(dòng)。待患者病情穩(wěn)定，12～24 h后，由院內(nèi)康復(fù)師進(jìn)行肢體各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，或健側(cè)主動(dòng)活動(dòng)聯(lián)合下肢肌力訓(xùn)練。老年患者反應(yīng)遲鈍、肌肉反應(yīng)遲緩，牽拉時(shí)注意力道，不可用力強(qiáng)硬牽拉患側(cè)肢體，否則會(huì)拉傷患者肌肉。長(zhǎng)期臥床患者需要加大局部按摩力度，以防止發(fā)生局部肌肉萎縮與壓瘡。

治療組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+tDCS 治療。患者在進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)佩戴經(jīng)顱直流電，經(jīng)顱直流電儀器選擇江西華恒京興醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MBM-I 型設(shè)備，電極的陽(yáng)極置于患側(cè)腦部中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)手區(qū)（M1 區(qū)），陰極置于健側(cè)腦部中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)手區(qū)（M1 區(qū)），直流電強(qiáng)度1.2 mA，持續(xù)20 min/次，5 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）偏癱上肢運(yùn)動(dòng)及手功能情況：以上肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)估組間上肢運(yùn)動(dòng)功能，分值0～66 分，分值越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越佳；以Brunnstrom 量表評(píng)估組間偏癱上肢運(yùn)動(dòng)與手功能，共分1～6 級(jí)，等級(jí)越高表示運(yùn)動(dòng)質(zhì)量越高。（2）上肢屈肘肌群肌張力：以改良Ashworth 肌張力分級(jí)量表（MAS）評(píng)估組間患側(cè)上肢屈肘肌群肌張力，6 級(jí)評(píng)分，1～6 級(jí)分別對(duì)應(yīng)1～6 分，達(dá)不到1 級(jí)為0 分，總分48 分，分值越高表示患者的患側(cè)上肢屈肘肌群肌張力越良好。（3）腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：治療前后以腦血管血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀測(cè)量?jī)山M患者的腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，指標(biāo)包括：平均血流速度（Vmean）、血液最大流速（Vmax）、血流灌注指數(shù)（PI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究中數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0，其中計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男21 例，女19 例，年齡50～70 歲，平均（60.23±1.74）歲，病程20～50 d，平均（35.23±1.41）d，病變類型：腦出血17 例，腦梗死23 例；治療組男23 例，女17 例，年齡52～70 歲，平均（61.45±1.63）歲，病程22～50 d，平均（36.41±1.72）d，病變類型：腦出血19 例，腦梗死21 例；兩組基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后患側(cè)上肢、手Brunnstrom 分期比較 兩組治療前的患側(cè)上肢、手Brunnstrom 分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.323、-0.879，P=0.748、0.381），治療組治療后的上肢、手Brunnstrom 分期均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.112、-2.332，P=0.003、0.002），見表1、2。

表1 兩組治療前后患側(cè)上肢Brunnstrom分期比較[例（%）]

表1（續(xù)）

表2 兩組治療前后患側(cè)手Brunnstrom分期比較[例（%）]

表2（續(xù)）

2.3 兩組治療前后Fugl-Meyer 評(píng)分比較 兩組治療前的Fugl-Meyer 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組的Fugl-Meyer 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組治療前后MAS 評(píng)分比較 兩組治療前的MAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組的MAS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后MAS評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組治療前后MAS評(píng)分比較[分，（）]

2.5 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前的各項(xiàng)Vmean、Vmax、PI 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組Vmean、Vmax 均高于對(duì)照組，PI 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表5 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦功能重組理論越來(lái)越受到重視[5-6]。隨著腦功能重建的轉(zhuǎn)變，腦的可塑性和功能的重組為腦卒中康復(fù)帶來(lái)了新的方向。大腦兩半球運(yùn)動(dòng)皮層神經(jīng)元的興奮性是平衡的[7-8]。每個(gè)活躍的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層通過(guò)胼胝體通路抑制對(duì)側(cè)半球的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層，并防止鏡像運(yùn)動(dòng)的發(fā)生。中風(fēng)后，受影響側(cè)對(duì)健康側(cè)半球的抑制減弱，導(dǎo)致健康側(cè)對(duì)受影響側(cè)的高度抑制，限制受影響側(cè)皮層的興奮，導(dǎo)致中風(fēng)患者的功能恢復(fù)困難[9-10]。

tDCS 是國(guó)內(nèi)最新的神經(jīng)調(diào)節(jié)療法，優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、安全，可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動(dòng)，改善異常腦區(qū)的功能[11-12]。在本文研究中對(duì)偏癱肢體進(jìn)行了tDCS 聯(lián)合常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。tDCS 將陽(yáng)極電極片放置在受傷側(cè)初級(jí)皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)，將陰極電極片放置在非受傷側(cè)初級(jí)皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)[13-14]。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療的同時(shí)，通過(guò)tDCS 調(diào)整兩側(cè)大腦半部分興奮性的不平衡，從中樞到外周，再?gòu)耐庵艿街袠校瑑烧呗?lián)合進(jìn)一步改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，并觀察患者治療后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況。文章研究中以上肢、手Brunnstrom 分期、Fugl-Meyer 評(píng)分、MAS 評(píng)分對(duì)兩組治療后的肢體功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，治療組的患側(cè)肢體功能恢復(fù)情況較傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)組更加理想。tDCS 是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，由置于頭皮上的兩個(gè)表面電極片（陰極和陽(yáng)極）組成。恒定直流電流（電流強(qiáng)度為1～2 mA）用于調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)神經(jīng)元的活動(dòng)，改變細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，并調(diào)節(jié)突觸可塑性[15-16]。早期動(dòng)物臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)直流陽(yáng)極靠近神經(jīng)細(xì)胞的胞體或樹突時(shí)，靜息電位閾值降低，神經(jīng)元放電增加[17-18]；陰極提高了靜息電位閾值，減少了神經(jīng)元放電[19-20]。tDCS具有副作用小、刺激面積大、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。目前，tDCS 作為一種無(wú)創(chuàng)、便捷的腦功能調(diào)節(jié)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、腦梗死后失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙、焦慮和抑郁等神經(jīng)精神疾病領(lǐng)域[21]。同時(shí)，文章中治療組患者的腦部血流指標(biāo)的提升幅度更大。由此可知，經(jīng)顱直流電與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合對(duì)腦卒中后功能障礙的治療，兼具直接性、精準(zhǔn)性、高效性，給臨床康復(fù)治療提供了新思路，為腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者帶來(lái)了福音。結(jié)合黎繼華等[22]的研究，將60 例腦卒中吞咽功能障礙患者分組，分別予以常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練與常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者的吞咽功能障礙改善情況較單一治療組更加理想，且患者腦部血流指標(biāo)的提升幅度更大，與文章研究結(jié)果一致。

對(duì)于腦卒中后功能障礙患者，經(jīng)顱直流電與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，可明顯緩解患者功能障礙，改善患者腦血流指標(biāo)，值得推廣。