葉氏腎康方在腎臟病中的開發及研究進展

吳 玲，趙良斌，呂李澤宇，蔣 廷，劉 昱，李明權

（成都中醫藥大學附屬醫院腎病二科，四川 成都 610072）

葉傳蕙教授是全國知名中西醫結合腎病專家，從醫近六十年，長期帶領團隊從事腎臟病研究，逐漸形成獨特的中醫腎病理論體系。葉傳蕙教授認為“虛、瘀、濕、毒”是急慢性腎衰竭的基本病機，當以“益氣活血、祛濕排毒” 為基本治法，以腎康方為基礎方，多獲良效。該方由生黃芪、酒大黃、丹參、紅花組成，大黃為君，性苦寒，功在逐瘀泄濁、祛濕排毒，使濕毒可出、瘀滯得通，正所謂“邪去則正自安”； 配以黃芪、丹參和紅花為臣，黃芪甘溫，意在益氣扶正，增強君藥祛邪之功，正所謂“正安則邪不擾” “正盛則邪易去”。丹參苦、微寒，紅花辛溫寒溫并用，活血祛瘀，助大黃以祛瘀。諸藥配伍，緊扣腎衰“虛、瘀、濕、毒” 病機，邪正兼顧，虛實并重，達到標本兼治、邪去正安的作用。

在長期的實踐中，葉老發現急慢性腎衰竭患者多伴惡心嘔吐等消化道癥狀，影響口服藥物吸收； 且多數患者因容量負荷需限制液體入量，尤其是急性腎衰竭（ARF）患者不便于使用口服湯藥。基于此，葉老提出應改變傳統口服劑型的觀點，以腎康方為基礎方進行新藥開發，研制了3 種劑型，分別為注射液、栓劑、灌腸劑。2019 年，中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會頒布了《腎康制劑治療慢性腎臟病合理應用專家共識》，提出腎康制劑臨床適應癥，（1）適用于按照國際慢性腎臟病（CKD）診斷標準CKD 2～5 期非透析患者； （2）中醫臨床表現為身重困倦、惡心嘔吐、食欲減退、腹脹、肢體麻木、舌質紫暗等濕濁血瘀證［1］。

1 腎康注射液

腎康注射液是葉老以腎康方為基礎研制的代表性中成藥靜脈注射劑，已被國家藥品監督管理局批準用于治療慢性腎功能衰竭（CRF）。注射劑可直接進入血循環，不受消化液及食物影響，起效迅速，可有效保證血藥濃度； 臨床使用劑量為每天60～100 mL，按1 ∶1～1 ∶3 比例稀釋，靜脈滴注，2～4 周為1 個療程。

1.1 臨床研究 腎康注射液可用于多種腎臟疾病，以CRF為主，多項研究顯示，腎康注射液具有改善腎功能、改善臨床癥狀、提高生活質量等多方面作用。

1.1.1 慢性腎衰竭 腎康注射液是目前用于治療CRF 應用最廣泛的中成藥注射劑。目前，多項臨床研究顯示腎康注射液可改善CRF 患者的腎功能及多項臨床指標。王仲鵬等［2］將140 例CKD 患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組在對照組的治療基礎上加用每日靜滴腎康注射液（每天100 mL，加入10%葡萄糖溶液300 mL），療程1 個月，觀察組總有效率為91.43%，高于對照組的68.57%，且觀察組治療后血肌酐、尿素氮、24 h 尿蛋白、胱抑素C 低于對照組，血清IgG、CD3＋、CD4＋／CD8＋、NK 水平及腎小球濾過率高于對照組，提示在常規西醫治療的基礎上加用腎康注射液可顯著改善CKD 患者的腎臟功能，提高患者免疫力。邱杰山等［3］納入71 例符合血瘀證診斷的CKD 2 ～3 期患者，給予腎康注射液治療（100 mL 加入5%葡萄糖溶液250 mL，每天1 次），連續治療4 周后，比較治療前后差異，發現腎康注射液可顯著改善患者的血瘀證評分及分級，改善血液流變學及腎功能。Song 等［4］檢索了7 個數據庫，納入隨機對照試驗研究進行系統評價及Meta 分析，結果顯示腎康注射液可有效改善CKD 患者的凝血功能，且無明顯的不良反應。由此可見，腎康注射液治療CRF 療效良好，具有顯著優勢。

1.1.2 聯合血液透析治療尿毒癥 除單獨使用腎康注射液外，腎康注射液聯合血液透析治療尿毒癥，可提高治療有效率，減少不良反應。陳鵬等［5］經過3 周的臨床試驗發現，采用每天1.5 mL／kg 腎康注射液稀釋靜脈滴注聯合高通量血液透析（2 次／周，4 h ／次），連續治療3 周，可明顯改善CKD 5 期患者臨床療效、證候評分、電導率及微炎癥狀態，且不良反應少。廖效竹等［6］進行了一項120 例血液透析患者的隨機對照試驗，治療組每天靜滴80 mL 腎康注射液，連續4 周后停藥2 周，持續4 個療程，觀察6 個月后發現腎康注射液可緩解患者心衰癥狀，下調腦鈉肽水平，提高射血分數，降低C 反應蛋白水平，增加抗氧化酶含量，提示腎康注射液治療可改善血透患者的心功能，作用機制可能與改善機體微炎癥和氧化應激有關。張曉川等［7］檢索數據庫中從建庫至2018 年7 月所有關于腎康注射液聯合血液透析治療CRF 的隨機對照試驗文獻并進行系統評價，與單純血液透析相比，腎康注射液聯合血液透析治療CRF 可以顯著提高治療有效率，改善腎功能指標，改善患者營養狀況，提高血紅蛋白和白蛋白水平。

1.1.3 其他類型CRF 此外，也有學者針對導致CRF 的不同類型基礎腎臟疾病開展了研究，如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）、造影劑腎病、IgA腎病等。王永麗等［8］納入96 例慢性腎小球腎炎進行單中心隨機對照研究，結果顯示每天靜脈滴注60 mL 連續8 周的腎康注射液聯合口服纈沙坦可顯著改善慢性腎小球腎炎患者腎功能，降低尿蛋白，增強免疫功能。勾筱娟等［9］將血肌酐高于正常且在200 μmol／L 以下的IgA 腎病分為常規治療組及腎康組，治療3 周后，結果顯示腎康組24 h 尿蛋白定量、血肌酐、C 反應蛋白及收縮壓均較治療前下降，且較常規治療組降低，提示腎康注射液可改善IgA 腎病患者的腎功能，可能與改善機體炎癥狀態有關。陳海威等［10］將206 例擬行冠狀動脈造影的老年CKD 患者隨機分為水化組、腎康組和對照組，腎康組于術前3 天至術后4 天連續靜滴腎康注射液（每天60 mL），結果顯示腎康治療與造影劑腎病的發生率和24 h 血肌酐變化呈負相關，提示腎康注射液對老年CKD 患者的造影劑腎病具有一定的防治作用。錢文娟等［11］納入70 例DN 患者進行研究，以14 天為1 個療程，共觀察2 個療程后，發現在西醫治療基礎上，加用腎康注射液（100 mL／d，1 次／天）可有效改善老年DN 患者的血糖、血脂、腎功能及臨床癥狀，且具有較高安全性。

1.1.4 急性腎損傷 除了CRF 外，也有學者對腎康注射液治療急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）進行了臨床研究。如聶衛群等［12］開展了一項42 例AKI 患者的隨機對照研究，治療組在對照組治療基礎上每日靜滴腎康注射液（每天60～80 mL），治療7 天，治療組血肌酐、胱抑素C與急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）較對照組下降更明顯（P＜0.05）。張春玲等［13］納入96 例AKI 患者，經7 天治療后，腎康注射液組（每天100 mL）的少尿期、多尿期及血肌酐恢復正常的時間均短于對照組，且炎癥因子水平降低，提示腎康注射液可減輕AKI 患者的炎癥反應，且更快地促進腎功能恢復。研究初步提示腎康注射液對AKI 患者也具有腎臟保護作用，還需進一步的探索研究。

1.2 機制研究 現有研究證明，腎康注射液含有許多活性物質，可通過多種信號通路的作用機制治療多種腎臟疾病［14］。

1.2.1 慢性腎衰竭模型 腎臟纖維化是CKD 進展至終末期腎病的關鍵病理機制，多項研究表明，腎康注射液具有延緩腎臟纖維化的作用，其作用機制復雜，涉及多個信號通路。馬躍榮教授［15］團隊發現，腎康注射液可減輕單側輸尿管梗阻（unilateral ureteral obstruction，UUO）大鼠的腎功能異常，并可通過減輕腎小管擴張、膠原蛋白沉積和腎小管間質腔擴張來改善腎小管間質損傷和纖維化； 此外，腎康注射液通過促進Smad7 與Smad 泛素調節因子Smurf2的表達，促進轉化生長因子-β （transforming growth factor-β，TGF-β）受體復合物的降解，抑制Smad2／3 的磷酸化，提示腎康注射液可通過泛素化的方式調節TGF-β／Smad 信號通路，減輕腎間質纖維化。Wu 等［16］采用5／6 腎切除建立CKD 大鼠模型，結合體外實驗，同樣證實腎康注射液通過下調TGF-β／Smad3 信號通路，抑制腎臟纖維化和氧化應激。Qin 等［17］發現腎康注射液可通過調節JAK2／STAT3 通路抑制UUO 大鼠腎組織成纖維細胞的活化。同時還發現腎康注射液可通過降低UUO 小鼠模型的血管細胞黏附蛋白1、維生素D 受體、環氧合酶-2 和基質金屬蛋白酶-9 （matrix metalloprteinase-9，MMP-9）蛋白表達，調節炎癥反應，抑制細胞外基質的異常積聚，發揮抗腎臟纖維化的作用［18］。Liu 等［19］發現高劑量（5 g／kg）腎康注射液通過抑制腎臟中血小板衍生生長因子受體和血管內皮生長因子受體信號的激活，抑制肌成纖維細胞轉化，發揮改善UUO 大鼠腎臟纖維化的作用。楊晶晶等［20］發現經腎康注射液干預后，UUO 大鼠的血肌酐、尿素氮、尿酸、白蛋白、尿蛋白及腎臟組織形態均得到不同程度的改善，且腎組織MMP-2、MMP-9 蛋白表達下調，其作用機制與ERK1／2／MMPs 信號通路相關。Liu 等［21］建立5／6 腎切除損傷模型，給予腎康注射液治療后，血肌酐和尿素氮水平顯著降低，腎組織病理損傷明顯改善，并通過MAPK 信號通路阻滯H2O2誘導的HK-2 細胞凋亡。由此可見，腎康注射液可通過多種信號途徑改善腎臟纖維化，延緩腎衰竭，發揮腎臟保護作用。

1.2.2 糖尿病腎病模型 DN 是目前我國中老年人發生終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的首要病因，尋找有效的防治方法是目前的研究重點。許多學者發現腎康注射液可有效延緩糖尿病引起的腎組織損傷。Wang等［22］設計了體內及體外實驗研究腎康注射液在糖尿病性腎小管病變中的作用，腎康注射液可改善DN 大鼠的一般狀況、腎臟形態和腎功能指標，減輕腎臟損傷和上皮間充質轉分化，其作用機制與抑制PERK-eIF2α-ATF4-CHOP 信號通路的激活、內質網應激及細胞凋亡有關。劉洋等［23］采用高糖高脂飲食誘導聯合鏈脲佐菌素的方法建立2 型糖尿病大鼠模型，觀察發現腎康注射液可減輕糖尿病大鼠的早期腎小管間質損傷，其機制可能與減少腎組織toll 樣受體的表達、抑制炎癥介導的巨噬細胞浸潤有關。王荔等［24］發現腎康注射液可抑制高糖誘導的小鼠腹膜間皮細胞中的腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、TGF-β、血管內皮生長因子、結締組織生長因子的表達和轉錄，并呈劑量依賴性。腎康注射液還可通過提高抗衰老分子Klotho、sirt1 和PPAR-g 的表達，抑制促衰老分子mTOR 和p66Shc的水平來防治高糖誘導的腎小管上皮細胞衰老［25］。此外，Xu 等［26］通過體外研究發現高糖處理促進腎小球系膜細胞（RMC）的增殖，而腎康注射液可通過誘導G1期細胞周期阻滯抑制高糖誘導的RMC 增殖，并通過上調促凋亡介質bax 和caspase-3 促進細胞凋亡，發揮抑制RMC 增殖的作用。

1.2.3 其他腎臟疾病模型 有研究顯示［27］，腎康注射液通過抑制腹膜間皮細胞的轉分化，促進E-鈣粘蛋白的表達，抑制α-平滑肌肌動蛋白的表達，延緩腹膜透析誘導的小鼠腹膜纖維化的進展，改善腹膜形態和功能。Zhang等［28］通過每天皮下注射他克莫司（1.5 mg／kg），建立他克莫司腎損傷大鼠模型，同時每天靜脈注射腎康注射液（450 mg／kg），連續4 周，結果顯示腎康注射液可保持他克莫司腎損傷大鼠的腎小球完整性，減輕腎小管間質纖維化，改善尿白蛋白排泄和腎功能，作用機制與抑制TGF-β／Smads信號通路、氧化應激和細胞凋亡有關。除此之外，章韻等［29］研究發現，腎康注射液可改善缺血再灌注腎損傷小鼠的腎功能，減輕腎臟病理損傷，減少炎癥因子水平，提高組織超氧歧化酶的活性，降低丙二醛的活性，提示腎康注射液可改善AKI 小鼠的腎功能，其作用機制與改善氧化應激、炎癥反應相關。由此可見，除了CRF 外，腎康注射液對多種腎臟疾病均具有腎臟保護作用，值得進一步開發研究。

2 腎康栓

腎康栓是腎康方的栓劑劑型，使用劑量為每日5 粒（早、中、晚各1 粒，睡前2 粒），納入肛內2 cm 以上，8周為1 個療程。適應癥與腎康注射液相同［1］。

腎康栓目前主要以臨床治療CRF 研究為主。李鵬等［30］將120 例CKD 3～4 期患者隨機分為治療組和對照組，治療組在常規治療基礎上加用腎康栓，療程為8 周，結果顯示治療組臨床總有效率顯著高于對照組 （分別為75.0%、57.1%，P＜0.05），且腎康栓可降低CKD 患者血清硫酸吲哚酚、硫酸對甲酚的水平，提示腎康栓可通過促進腸源性尿素癥毒素的排泄，改善CKD 患者腎功能。黃馨等［31］收治90 名CKD2～4 期患者，腎康栓治療3 個月后血肌酐、胱抑素C、血尿素氮下降，同時根據eGFR 進行分層分析，結果提示腎康栓對早期CKD 患者［60 mL／ （min·1.73 m2）＜eGFR＜89 mL／ （min·1.73 m2）］的療效更加顯著。溫玉瑋［32］對160 例CKD3～4 期濕濁血瘀證的患者進行前后對照研究，腎康栓治療8 周后，中醫證候總有效率為93.13%，臨床總有效率為91.88%，患者血肌酐、尿素氮顯著低于治療前，肌酐清除率顯著高于治療前。何勁松［33］為研究不同療程對腎康栓療效的影響，選取188 例CKD3～5 期患者為研究對象，按照不同療程分為治療Ⅰ組（5 粒／d*14 d）和治療Ⅱ組（5 粒／d*28 d），兩組總有效率無統計學差異，但CKD3 ～4 期療效明顯優于CKD5 期；且治療Ⅱ組對血肌酐、尿素氮等指標改善更加顯著，提示在CKD3～5 期患者中早期足量足療程使用腎康栓，療效更佳。此外，北京醫藥衛生經濟研究會研究發現，自腎康栓納入國家基本醫保目錄后1～5 年，分別節省了0.02、0.17、0.35、0.57、0.82 億元，提示腎康栓納入醫保有利于節省醫保資金的支出［34］。由此可見，腎康栓可改善CKD3～5 期患者的腎功能及臨床癥狀，建議早期足療程使用腎康栓，有助于延緩腎臟疾病進展，且從醫保角度具有經濟優勢。但目前腎康栓缺乏多中心大樣本的臨床隨機對照研究，且機制研究偏少，還需要更多的研究來驗證其療效及作用機制。

3 腎衰康灌腸液

腎衰康灌腸液是葉氏腎康方的灌腸劑型，也是目前唯一以AKI 為適應癥的中成藥。

從上個世紀七十年代開始，葉傳蕙［35］致力于中藥灌腸防治ARF 的研究，在中醫理論的指導下，運用現代醫學手段，成功研制出“中藥結腸灌注液Ⅰ號”，臨床研究證實，其對ARF 的治愈率高達89.7%。為適應臨床治療的需要，將結腸灌注改為直腸灌注，同時將單次灌注液用量減少到20 mL，更名為“腎衰寧灌腸液”，用于各種原因所致的111 例ARF 患者，治愈率達到83.78%［36］。在以上研究的基礎上，研究團隊開展了增加適應癥的中藥新藥研究開發，更名為“腎衰康灌腸液”，同時用于ARF 和CRF 的治療，成為目前臨床上用于治療ARF 的唯一上市中成藥。

腎小管上皮細胞凋亡是AKI 發生發展的關鍵病理機制。現代藥理學研究發現，腎衰康灌腸液能有效抑制腎小管上皮細胞凋亡，其作用機制與抑制多種凋亡通路有關［37］。李明權等［38］采用人腎近端小管細胞系（HK-2）細胞建立缺氧／復氧（hypoxia reoxygenation，H／R）模型模擬腎缺血再灌注損傷，發現造模后4 ～12 h 細胞凋亡明顯增加，促凋亡分子Bax、caspase-3 表達升高，經腎衰康灌腸液含藥血清處理后細胞凋亡明顯被抑制，且以劑量依賴的方式下調Bax、caspase-3 基因表達，上調Bcl-2 基因表達，驗證了腎衰康灌腸液對HK-2 細胞凋亡的抑制作用。羅芯怡等［39］發現腎衰康灌腸液可抑制H／R 誘導的HK-2 細胞凋亡，減少葡萄糖調節蛋白78 （glucose-regulated protein 78，GRP78）、內質網源性轉錄因子CHOP 的表達，提示含藥血清抑制缺血再灌注損傷模型的HK-2 細胞凋亡與內質網應激（endoplasmic reticulum stress，ERS）有關。基于此，李明權等開展了多項基于ERS 相關的細胞凋亡信號通路在腎衰康灌腸液改善HK-2 細胞H／R 損傷的機制研究。ERS 誘導細胞凋亡主要通過3 條途徑：CHOP、天冬氨酸特異性半肌氨酸蛋白-12 （caspase-12）和c-Jun 氨基末端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）。吳新萍［40］利用密閉法處理HK-2 細胞模擬腎組織缺血再灌注損傷，發現造模4 ～8 h后，caspase-12 表達顯著升高，而經腎衰康灌腸液含藥血清處理后，與模型組比較，caspase-12 表達降低。Ye 等［41］結合網絡藥理學和體外實驗，發現腎衰康灌腸液可增強H／R損傷的HK-2 細胞活力，減少H／R 誘導的細胞凋亡，下調caspase-3、Bax、CHOP 的表達。同時觀察到腎衰康灌腸液含藥血清可以顯著抑制CHOP、ERO1-α 蛋白及mRNA 表達［42］。另外，腎衰康灌腸液可顯著升高HK-2 細胞的JNK表達水平，下調caspase-3 表達，減少氧化損傷，提示腎衰康灌腸液通過上調JNK 來觸發caspase-3 的抑制，從而消除H／R 誘導的HK-2 細胞凋亡［43］。由此可見腎衰康灌腸液可通過調控ERS 信號通路抑制HK-2 細胞的凋亡。另有研究顯示，腎衰康灌腸液含藥血清對Wnt4 的基因表達有上調作用，對β-catenin 的基因表達有雙向調節作用，提示腎衰康灌腸液抑制H／R 誘導的HK-2 細胞凋亡可能與激活Wnt／βcatenin 通路有關［44］。鄧榮榮等［45］還對腎衰康灌腸液的預防作用進行了研究，將HK-2 細胞用腎衰康灌腸液含藥血清預處理24 h 后，再進行H／R 處理，發現與模型組比較，造模4～12 h 后腎衰康灌腸液組細胞凋亡／死亡率明顯下降，活性氧比模型組更快恢復正常，提示腎衰康灌腸液可預防HK-2 細胞缺氧／復氧損傷，其機制可能與抑制細胞氧化應激有關。此外，全柳葉等［46］發現腎衰康灌腸液可通過p38-MAPK 信號通路抑制細胞的凋亡。由此可見，腎衰康灌腸液可通過調控多種信號通路抑制腎小管上皮細胞凋亡，發揮改善腎功能的作用。目前針對腎衰康灌腸液的研究以體外研究為主，缺乏體內實驗，同時缺乏針對AKI 的多中心大樣本研究，有待日后進一步探索。

4 結語

葉氏腎康方是中醫腎病專家葉傳蕙教授的經驗方，目前已經開發出注射劑、栓劑、灌腸液劑型，廣泛用于治療急、慢性腎衰竭，是腎臟疾病治療中應用極為廣泛的中成藥。大量文獻研究顯示，腎康方的新藥開發，療效顯著，且可通過多種作用機制發揮防止腎損傷、保護腎功能的作用。但仍有很多不足之處。（1）腎康方目前開發出來的劑型中，注射液需住院才能使用，栓劑和灌腸液劑型，由于是直腸給藥，部分患者并不適應或接受這種方式，且使用不方便，但目前腎康方并未開發出口服劑型，比如顆粒、膠囊或口服液，還需要進一步研究開發； （2）3 種劑型中，以注射液研究最為廣泛，而栓劑和灌腸液的臨床研究和機制研究略顯不足，需進一步探討腎康方的臨床療效及作用機制； （3）腎衰康灌腸液作為3 種劑型中唯一以AKI 為適應癥的中成藥，目前缺乏大型臨床隨機對照研究，同時與同類型研究相比，現有研究主要以體外實驗為主，缺乏體內實驗研究，需要進一步增加研究范圍和投入。腎康方作為臨床有效驗方，值得進一步研究并深度開發，以提高臨床療效，促進中醫藥在防治腎臟疾病中的應用。