金匱腎氣丸對陰陽兩虛型糖尿病腎病患者的臨床療效

王毅強，越東杰，王儷娟，郭 鑫，張承宇，吳飛飛*

（1.長治醫學院附屬和平醫院，山西 長治 046000； 2.長治醫學院，山西 長治 046000）

糖尿病腎臟疾病是糖尿病并發微血管病變引起的慢性腎臟病，是糖尿病最常見、最嚴重的并發癥，在我國近20%的2 型糖尿病患者可能有腎病并發癥［1］，目前已經成為慢性腎臟病、終末期腎衰竭的主要病因［2］，傳統西醫治療效果有限［3］，并被證實并不能阻礙糖尿病腎臟疾病進展為終末期腎臟病［4］，故積極探尋治療糖尿病腎臟疾病的新方法及其機制以延緩疾病發生及發展，對提高糖尿病患者存活率、改善其生活質量具有重要意義。

近年來研究表明，腸道菌群失調與糖尿病腎臟疾病發生發展密切相關，前者有害代謝物尿毒癥毒素和自身成分通過受損的腸道屏障進入循環，觸發氧化應激、炎癥反應通路，最終導致腎組織炎癥、細胞凋亡、纖維化、腎功能衰退［5］。一些治療糖尿病腎臟疾病的中藥（如腎炎康復片［6］、清熱消正方［7］等）在改善糖尿病腎臟疾病癥狀、臨床指標的同時，對腸道菌群產生有益的影響，其中金匱腎氣丸可降低糖尿病腎臟疾病患者血糖、血脂、尿蛋白，改善腎功能［8］，可能與抑制氧化應激、降低慢性炎癥、保護腎臟足細胞、改善慢性纖維化等機制有關［9］，但它是否能改善糖尿病腎臟疾病患者腸道菌群，以及對糖尿病腎病的保護作用是否與改善腸道菌群有關尚不明確。因此，本研究探討金匱腎氣丸對陰陽兩虛型糖尿病腎病患者的臨床療效，以期為效果中西醫結合治療提供新思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021 年3 月至2021 年11 月收治于長治醫學院附屬和平醫院的20 例陰陽兩虛型糖尿病腎臟疾病患者，隨機分為對照組和觀察組，每組10 例。其中，對照組男性6 例，女性4 例； 年齡44～73 歲，平均年齡（60.60±11.67）歲； 平均收縮壓（144.30±19.50）mmHg； 平均舒張壓 （87.70±10.11）mmHg； 平均空腹血糖 （11.93±4.29）mmol／L，而觀察組男性3 例，女性7 例； 年齡46 ～74 歲，平均年齡（60.40±8.58）歲； 平均收縮壓（129.30±11.12）mmHg； 平均舒張壓（78.80±13.42）mmHg； 平均空腹血糖（10.21±3.50）mmol ／L，2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準（批號RT2021067）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫（糖尿病腎病）參照《糖尿病腎臟疾病診療中國指南》［10］、《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》［11］，即典型糖尿病癥狀，有多飲、多尿、多食、消瘦等癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol／L 或隨機血糖≥11.0 mmol／L 或OGTT 2 h ≥11.0 mmol／L 或糖化血紅蛋白≥6.5%，同時與尿蛋白、腎功能變化存在因果關系，并排除其他原發性、繼發型腎小球疾病及系統性疾病，（1）隨機尿白蛋白／肌酐比值（UACR）≥30 mg／g，在3 ～6 個月內重復檢測仍≥30 mg／g； （2）估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 mL／ （min·1.73 m2），持續3 個月以上； （3）腎活檢符合糖尿病腎臟疾病病理改變，符合上述情況之一即可確診。

1.2.2 中醫（陰陽兩虛型）參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［12］，主證精神萎靡，形寒肢冷，大便泄瀉，陽痿，遺精； 次證面色蒼白無華，倦怠乏力，面目浮腫，腰酸耳鳴； 舌淡，苔白，脈沉遲或沉細無力。具備主證2 項或主證1 項、次證1 項，結合舌脈即可辨證。

1.3 納入標準 （1）符合 “1.2” 項下診斷標準；（2）Mogensen分期Ⅲ期、Ⅳ期（即臨床腎病期），其中Ⅲ期UACR 30～299 mg／g，Ⅳ期ACR＞300 mg／g； （3）年齡30～80 歲，病程6～10 年； （5）可長期隨訪； （5）患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）合并原發性或其他繼發性腎臟疾病，如診斷明確的腎小球腎炎、IgA 腎病、高血壓腎病；（2）近2 周內使用過可能影響臨床結果評價的藥物，如抗生素等； （3）近3 個月或目前口服益生元、益生菌等調節腸道菌群的藥物； （4）近6 個月內有糖尿病急性并發癥或應激狀態； （5）近6 個月內有心肌梗死或卒中史，或存在嚴重心血管疾病及風險、肝功能異常、血液系統疾病、惡性腫瘤； （6）合并泌尿系感染、終末期腎臟病、接受過或正在接受透析治療； （7）對研究藥物有嚴重禁忌：（8）妊娠期婦女。

1.5 治療手段 對照組采用常規治療，包括（1）糖尿病腎病飲食教育； （2）適度運動； （3）藥物，如胰島素或降糖類藥物降糖、鈣通道阻滯劑類藥物降壓、他汀類藥物調脂。觀察組在對照組基礎上采用金匱腎氣丸［中國北京同仁堂（集團）有限責任公司，水蜜丸，25 粒（5 g）］，每天2 次。2 組療程均為1 個月。

1.6 指標檢測 治療前，收集一般資料，進行常規生化檢查，計算中醫證候評分，采集糞便（置于-80 ℃超低溫冰箱中冷凍保存）。治療后，計算中醫證候評分，檢測空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 hPBG）、甘油三酯（TC）、膽固醇（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血肌酐（SCr）水平及隨機尿微量白蛋白／肌酐比值（ACR），采集糞便（置于-80 ℃超低溫冰箱中冷凍保存）。對糞便進行微生物多樣性檢測，提取其總基因組DNA，對細菌16S rRNA 的V3V4 區進行PCR擴增測序，采用QIIME、R 包（v3.2.0）、MEGAN 等軟件進行分析，比較2 組糞便微生物組成差異。

1.7 統計學分析 通過SPSS 22.0 軟件進行處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，不符合者以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用t檢驗（正態分布）或秩和檢驗（非正態分布）； 計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 檢驗。通過QIIME、R 包（v3.2.0）軟件計算α、β 多樣性，比較2 組腸道菌群差異，雙變量相關性研究采用Spearman 相關分析。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 治療后，觀察組中醫證候評分、舒張壓及FBG、2 hPBG、TC、LDL 水平降低（P＜0.05），HDL 水平升高（P＜0.05），見表1，并且ACR 中位數降低 （P＜0.05），見表2。治療后，對照組中醫證候評分及FBG、2 hPBG、TC、LDL 水平降低（P＜0.05），HDL 水平升高（P＜0.05），見表3，并且ACR 中位數降低（P＜0.05），見表4。另外，治療后，2 組中醫證候評分、收縮壓、舒張壓比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 治療前后觀察組正態分布計量資料比較（x±s，n＝10，1 mmHg＝0.133 kPa）

表2 治療前后觀察組非正態分布計量資料比較［M （P25，P75），n＝10］

表3 治療前后對照組正態分布計量資料比較（x±s，n＝10，1 mmHg＝0.133 kPa）

表4 治療前后對照組非正態分布計量資料比較［M （P25，P75），n＝10］

2.2 腸道菌群差異 將糞便分為A 組（觀察組治療前）、B 組（觀察組治療后）、C 組（對照組治療前）、D 組（對照組治療后），分別采用ACE、Chao、Shannon、Simpson 指數估計群落的多樣性，結果見圖1。由此可知，4 組物種豐富度、多樣性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 4 組腸道菌群Alpha 多樣性指數

beta 多樣性采用非度量多維尺度分析（NMDS 分析）觀察微生物群落的相似性程度，通過對樣本距離進行等級排序來使其在低維空間中的排序盡可能符合彼此之間的距離遠近關系，結果見圖2。

圖2 4 組腸道菌群beta 多樣性

Anosim 檢驗用于檢驗組間的差異是否顯著大于組內差異，結果見圖3，可知R＝-0.004＜0，表明組間差異小于組內差異；P＝0.52＞0.05，表明差異無顯著性。另外，4 組之間的腸道微生物群落結構不存在顯著性差異，表明治療前后腸道菌群異質性差異較小。

圖3 4 組腸道菌群Anosim 檢驗

LEfSe 分析基于線性判別分析（LDA），可用于找出重要的、組間具有顯著差異的物種，本實驗采用該方法找出4組中的顯著菌屬，LDA score 為2，P＜0.05 （Krukal Wallis Anova test、Wilcoxon test），結果見圖4，可知B 組f_ _Prevotellaceae.g_ _ Prevotella_ 7 菌增加，表明治療后腸道菌群中普雷沃氏菌（Prevotella_ 7）相對豐度升高。

圖4 LDA 值分布柱狀圖

通過16s 測序數據進行功能預測，對不同樣品、分組之間在功能上的差異進行分析，采用PICRUSt 軟件，基于已測細菌16S rDNA 信息并比對Greengenes 數據庫后近緣物種的OTU 信息，推斷其共同祖先的基因功能譜，同時對Greengenes 數據庫中其他未測物種的基因功能譜進行推斷，構建古生菌和細菌域全譜系的基因功能預測譜，最后將測序得到的菌群組成“映射” 到數據庫中，對菌群代謝功能進行預測，結果見圖5，可知B 組碳水化合物代謝水平升高，P＝0.038＜0.05，即治療后腸道菌群對碳水化合物代謝功能增強。

圖5 A、B 組腸道菌群功能差異預測

2.3 相關性分析 結果見圖6，可知BMI 及TC、LDL 水平與Lac_ Tyzzerella_ 3 菌群相對豐度呈正相關，中醫證候評分、病程、2 hPBG 水平與Chr_ Christensenellaceae_ R-7_group 菌群相對豐度呈正相關，TC、LDL 水平與Chr_Christensenellaceae_ R-7_ group 菌群相對豐度呈負相關。

圖6 腸道菌群與臨床特征、指標的聚類熱圖

3 討論

金匱腎氣丸功效滋陰、溫補腎陽、化氣行水、補腎泄邪，方中地黃、山藥、山茱萸滋陰，補脾腎，固精，肉桂引火歸元，附子助火化升腎氣，澤瀉、茯苓、牡丹皮利水，泄邪，全方陰中求陽，得陽助陰，補中有瀉，瀉中寓補，泄而不峻，補而不膩，使陰平陽秘，可治腎虛引起的水腫、消渴、小便不利、腰膝酸軟、形寒肢冷、精神萎靡、倦怠乏力［13］。本研究發現，治療1 個月后觀察組中醫證候改善、血壓降低程度優于對照組，與文獻［14］報道金匱腎氣丸可改善DKD 患者臨床癥狀、降低血壓一致； 治療后，2 組FBG、2 hPBG、TC、LDL、ACR 降低，HDL 升高，但組間無明顯差異，可能是因為（1）西醫基礎治療掩蓋了金匱腎氣丸改善糖脂代謝作用； （2）本實驗選擇組分固定的中藥制劑，并不能根據患者個體化情況靈活調整，未體現中醫辨證論治的優勢； （3）僅測量空腹血糖、餐后2 h 血糖不能反映血糖控制情況，需進行動態血糖檢測； （4）本研究樣本量小，存在偏倚概率大，但仍以看出金匱腎氣丸在改善中醫癥狀、降低血壓方面的優勢。另外，治療前后2組腸道菌群的α、β 多樣性無明顯差異，表明其豐度、多樣性、異質性具有極大相似性，可能是因為（1）在當前條件下2 組治療方案對患者腸道菌群影響小； （2）治療時間不足； （3）樣本量小，存在偏倚概率大，并且觀察組腸道Prevotella_ 7 豐度升高。

普氏菌屬是厭氧革蘭氏陰性細菌，為人類共棲細菌，它對健康有益與否尚存在爭議［15］，經短期膳食纖維治療后，部分健康人血糖、胰島素水平降低，其腸道內普氏菌屬出現富集［16］。菜豆可增加小鼠腸道中普氏菌屬豐度，促進碳水化合物發酵產生SCFAs［17］，后者可作為腸上皮細胞的能源，同時具有增強腸上皮屏障、調節腸道免疫系統、抑制炎癥和氧化應激作用［18］，從而抑制糖尿病腎臟疾病發生發展。根據KEEG 功能預測，金匱腎氣丸干預后腸道菌群碳水化合物代謝功能增強，但本研究并未檢測治療前后腸道SCFAs 變化，無法判斷普氏菌屬是否升高其水平而對患者產生益處。

Prevotellacopri富集與胰島素抵抗有關［19］，普氏菌屬在我國高血壓前期、原發性高血壓患者腸道中富集，可能與觸發炎癥有關［20］，其中Prevotella_ 7 與增加終身心血管疾病風險相關，Tyzzerella、Christensenellaceae_ R-7 在心血管疾病高風險人群中富集［21］。相關性分析發現，BMI、TC、LDL 與Tyzzerella_ 3 菌群的相對豐度呈正相關，說明Tyzzerella_ 3 的富集與肥胖、血脂異常相關，與Tyzzerella在心血管疾病高風險人群中富集有相關性。TC、LDL 與Christensenellaceae_ R-7 菌群相對豐度呈負相關，與Christensenellaceae_ R-7 在心血管疾病高風險人群中富集不一致，Christensenellaceae 屬于厚壁菌門，目前被認為是健康腸道特征的5 個類群之一，與BMI、內臟脂肪量、腰圍、腰臀比、TC、LDL、TG、糖代謝受損、血壓呈負相關，有望作為一種改善人類健康的治療性益生菌［22］，故本研究認為TC、LDL 與Christensenellaceae_ R-7 存在負相關性是合理的，而中醫證候評分、病程、餐后2 h 血糖與后者存在正相關有待商榷。

綜上所述，金匱腎氣丸可改善陰陽兩虛型糖尿病腎臟疾病患者臨床癥狀、血壓，增加腸道菌群Prevotella_ 7 豐度，提高腸道菌群對碳水化合物的代謝能力。但由于時間、人力的限制，本研究樣本量較小，可能導致偏倚而產生陰性結果，另外由于未考察治療前后患者腸道菌群代謝產物、炎癥因子變化，無法從其他機制方面確定金匱腎氣丸對糖尿病腎臟疾病的作用，今后將擴大樣本量，并對上述指標進行檢測。