NLR、PTH在慢性腎衰竭血液透析患者腹主動脈鈣化風險評估中的價值*

李 洋，趙 宸，余黎明

1.安徽省阜陽市潁上縣人民醫院腎內科，安徽阜陽 236200；2.中國科學技術大學附屬第一醫院腎內科，安徽合肥 230000

血液透析(簡稱血透)是慢性腎衰竭(CRF)患者重要的治療方式，但維持血透治療的CRF患者易發生血管鈣化，其預后會受到影響[1-2]。腹主動脈鈣化(AAC)是血透治療過程中常見的血管鈣化類型。明確與ACC發生相關的早期指標，對改善患者預后尤為重要[3]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)是一種炎癥指標，可在一定程度上反映機體炎癥狀態，與缺血性卒中患者的主動脈發生鈣化有關[4]。甲狀旁腺素(PTH)可增加破骨細胞數量，刺激骨吸收，誘發或加重血管鈣化[5-6]。基于此，本研究對血NLR、PTH水平在CRF血透患者ACC風險評估中的價值進行分析，旨在為CRF血透患者治療方案的改進提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2021年10月安徽省阜陽市潁上縣人民醫院收治的113例CRF血透患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《慢性腎衰竭診療指南》[7]中CRF的診斷標準；(2)免疫、血液系統功能正常；(3)維持性血液透析>3個月。排除標準：(1)合并急性冠脈綜合征；(2)合并重度感染或惡性腫瘤；(3)合并嚴重心腦血管疾??；(4)近期(1個月內)使用過其他血液凈化方式；(5)近期(1個月內)發生過急性心血管事件。113例患者中男68例，女45例；年齡17～84歲，平均(51.89±13.73)歲；CRF病程2～7年，平均(4.40±0.61)年?；颊呒捌浼覍賹ρ芯恐橥獠⒑炇鹜鈺狙芯拷涐t院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1基線資料收集 收集納入研究患者的基線資料，包括年齡、性別、CRF病程、體質量指數(BMI)、透析時間、原發病(糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓腎損害、其他)。

1.2.2實驗室指標檢查 入院時，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，使用羅氏Guide血糖儀測定空腹血糖，使用羅氏生化免疫流水線系統Cobas c701全自動生化分析儀測定4項血脂指標[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、C反應蛋白(CRP)等指標的水平。使用希森美康XN-550全自動血液分析儀測定血紅蛋白、清蛋白、中性粒細胞、淋巴細胞水平，計算NLR。使用全自動電化學發光免疫分析儀(邁瑞6000i型)測定PTH水平。

1.2.3ACC評估及分組 入院時，應用X線攝片機(飛利浦DigitalDiagnost2.1.4型)對空腹狀態下的患者進行腹部側位X線檢查，參照Kauppila評分標準[8]，結果由兩名有經驗的影像科醫生進行判定。根據是否發生ACC分為ACC組與無ACC組。

2 結 果

2.1ACC發生情況 113例CRF血透患者中，49例發生ACC，ACC發生率為43.36%。

2.2ACC組與無ACC組患者基線資料、實驗室指標比較 ACC組患者透析時間長于無ACC組，清蛋白水平低于無ACC組，血磷、血鈣、NLR、PTH、CRP高于無ACC組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組間其他基線資料或實驗室指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發生、未發生ACC的CRF血透患者相關基線資料、實驗室指標比較

續表1 發生、未發生ACC的CRF血透患者相關基線資料、實驗室指標比較

2.3多元Logistic回歸分析CRF血透患者發生ACC的危險因素 將透析時間、血磷、血鈣、清蛋白、NLR、PTH、CRP(均為連續變量)作為自變量，將ACC發生情況(1=發生，0=未發生)作為因變量，多元Logistic回歸分析顯示，透析時間、血磷、清蛋白、NLR、PTH增加為CRF血透患者發生ACC的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 CRF血透患者發生ACC的危險因素Logistic回歸分析

2.4血NLR、PTH水平用于評估CRF血透患者發生ACC的ROC曲線分析 將血NLR、PTH水平作為檢驗變量，將ACC發生情況(1=發生，0=未發生)作為狀態變量，繪制ROC曲線發現，血NLR、PTH水平用于評估CRF血透患者發生ACC的AUC分別為0.873、0.885，均有一定評估價值，且當二者截斷值分別取4.120、194.510 pg/mL時，評估價值最佳。見圖1、表3。

圖1 血NLR、PTH水平用于評估CRF血透患者發生ACC的ROC曲線

表3 血NLR、PTH水平評估CRF血透患者ACC發生的ROC曲線分析

2.5血NLR、PTH水平評估CRF血透患者發生ACC的決策曲線分析 以凈受益率為縱坐標，高風險閾值為橫坐標，繪制血NLR、PTH單獨及聯合用于評估CRF血透患者ACC發生的決策曲線，見圖2。結果顯示，當高風險閾值為0.0～1.0時，凈受益率大于0；在閾值0.2～1.0范圍內，聯合血NLR、PTH水平評估CRF血透患者ACC發生的凈受益率優于單純某一指標。

圖2 血NLR、PTH水平評估CRF血透患者ACC發生的決策曲線

3 討 論

血透是治療CRF的常用方法，可延長患者生存期，但仍有部分患者治療過程中易發生多種并發癥，影響其預后[9]。其中ACC是血透患者常見的并發癥，會增加患者不良預后的風險[10]。因此，分析CRF血透患者ACC發生的危險因素較為重要，可指導治療方案的制訂并改善CRF患者預后。

本研究結果中，113例CRF血透患者的ACC發生率為43.36%。這說明CRF血透患者發生ACC的風險較高，有必要分析ACC發生的危險因素。CRF血透患者治療過程中可能出現糖脂代謝紊亂、糖尿病等，患者通常伴隨免疫炎癥狀態，導致全身循環中的炎性因子、炎性蛋白增加，進而增加血管鈣化的發生風險[11]。NLR是一種炎癥指標，與中性粒細胞、淋巴細胞之間的平衡有關，NLR值越高則表明炎癥細胞中性粒細胞與淋巴細胞間的失衡狀態越嚴重。研究發現，NLR與動脈血管鈣化密切相關[12]。CRF血透患者治療過程中，腎臟磷的清除減少，造成血磷升高，刺激成纖維細胞生長因子、PTH等細胞因子水平增加[13]。而PTH誘導1α-羥化酶的活性增強，減少腎臟近曲小管、腸道對鈣的吸收，降低血鈣水平，促進CRF血透患者發生血管鈣化。研究證實，PTH是血透患者ACC進展的重要因素[14]。

本研究結果顯示，ACC組血NLR、PTH水平高于無ACC組。分析原因：CRF血透患者腎功能下降，促氧化劑、晚期糖基化終產物等滯留于體內，激活單核細胞活性，引起或加重炎癥反應，刺激炎癥因子的分泌，而發生ACC的CRF血透患者炎癥反應相對更嚴重，因此ACC組患者血NLR更高[15-16]。發生ACC的CRF血透患者處于鈣磷紊亂狀態，細胞外鈣離子水平變化，而細胞外鈣水平是調節PTH的主要因素，通過與甲狀旁腺細胞上的鈣敏感受體結合，影響PTH水平。同時，血磷的增加也會刺激PTH水平升高[17]。而高水平的PTH會對機體的破骨細胞、成骨細胞產生影響，造成骨代謝紊亂加重，進一步破壞骨質而擾亂鈣磷水平，造成PTH水平增加，形成循環[18]。因此，發生ACC的CRF血透患者PTH水平更高。

本研究中的多元Logistic回歸分析結果顯示，NLR、PTH與CRF血透患者發生ACC有關，NLR、PTH水平升高是CRF血透患者發生ACC的危險因素。分析原因：NLR作為外周血中性粒細胞和淋巴細胞的比值，其指標變化可反映機體炎癥反應和免疫之間的平衡狀態。NLR升高的機制主要有兩種。一種是中性粒細胞增加，可釋放基質金屬蛋白酶，從而刺激細胞外基質分泌血管內皮生長因子，加重炎癥反應程度，加速鈣化形成，從而促進CRF血透患者ACC發生風險[19]；同時，NLR升高還會造成大量自由基釋放，對機體的血管內皮細胞造成損傷，影響平滑肌細胞，加快機體血管鈣化形成，促使CRF血透患者ACC發生的風險增加[20]；另外，NLR升高后使大量的趨化因子和氧自由基被釋放，使炎癥反應與內皮細胞損傷加劇，加重應激反應，從而促進ACC形成[21]。另一種機制是淋巴細胞不足，可增加白細胞介素-6與其他促炎性細胞因子的釋放，加重炎癥反應，而炎癥反應促進血管鈣化形成，增加CRF血透患者ACC發生風險[22]。作為維持免疫穩態的因子，T淋巴細胞減少會降低該系統的功能甚至造成失衡、障礙。因此，NLR升高意味著機體中性粒細胞、淋巴細胞失衡，引起或加重炎癥反應或自身免疫病，造成CRF血透患者ACC發生風險升高。PTH會增加磷鈣釋放入血，降低骨強度與骨量，促進血鈣平滑肌細胞轉化為成骨樣細胞，造成血管鈣化，從而增加患者心血管事件發生風險和病死風險[23]。PTH水平升高還會刺激炎性因子表達，通過激活多種蛋白激酶的途徑而增加白細胞介素-6、一氧化氮、內皮細胞生長因子等炎性因子釋放，加重血管炎癥反應，負向調控血管重構，加快動脈硬化進程，引起CRF血透患者ACC發生[24]。PTH通過減少一氧化氮合酶，趨化聚集平滑肌細胞中的鈣離子，引起鈣磷沉積水平異常，造成鈣磷代謝障礙，破壞鈣化防御，從而增加CRF血透患者發生ACC的風險[25]。另外，PTH還會增加胞質中的鈣離子造成膠原纖維鈣化，造成轉移性鈣化。最后，本研究經ROC曲線和決策曲線分析發現，血NLR、PTH水平用于評估CRF血透患者ACC發生均有一定效能，將二者作為評估CRF血透患者ACC發生的輔助指標，也許能在早期更準確地評估ACC發生風險，從而指導相應的臨床干預。

綜上所述，血NLR、PTH與CRF血透患者ACC發生有關，能作為評估CRF血透患者ACC發生的指標。臨床可針對這兩項指標水平異常的患者，采取相應的早期干預措施，降低NLR、PTH水平，從而降低ACC的發生風險。但本研究也存在不足，首先本研究為觀察性研究，未深入闡述NLR、PTH在CRF患者發生ACC中的作用機制，其次僅觀察了入院時血NLR、PTH水平，未對二者進行動態監測。最后本研究為單中心研究，樣本量有限，研究結果可能存在偏倚，后續仍需進行進一步研究。