不同糖代謝狀態下甘油三酯葡萄糖指數與急性冠脈綜合征的相關性研究*

陳藝心，王永紅，彭 鑫，李茹靖，梁伯平，潘 鋒△

重慶大學附屬黔江醫院：1.檢驗科；2.心內科，重慶 409000

冠心病長久以來都是全球死亡的主要病因之一[1]。由于老齡化、城市化、肥胖以及不健康的生活習慣，我國的冠心病發病率和死亡率在近十年呈現快速上升趨勢[2]。冠心病的病理基礎是動脈粥樣硬化，隨著病程進展，病變累及部位增加，血管狹窄和鈣化程度加劇，最終硬化斑塊破裂導致的急性心肌梗死或心源性猝死等心血管不良事件是冠心病死亡的主要原因。急性冠脈綜合征(ACS)是在冠心病基礎上發生的嚴重疾病，引發心血管不良事件的概率大大增加，早期的識別與干預對降低病死率意義重大。胰島素抵抗(IR)是導致心血管疾病的重要危險因素之一[3-4]，由其引起的血糖、脂類代謝異常和機體炎癥的發生、血栓的形成，都與動脈粥樣硬化密切相關。傳統的IR評估的“金標準”是高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗，但該方法價格昂貴、操作困難、耗時，不適宜大規模的臨床推廣或流行病學調查。因此，甘油三酯葡萄糖(TyG)指數一經提出，便受到廣泛關注。TyG指數是綜合空腹血糖和甘油三酯的新指標，與傳統IR標志物相比，價格低廉、操作簡單，大量研究評價其在IR評估方面效果顯著，可作為評估IR的替代指標[5-6]，與糖尿病、高血壓及心腦血管等疾病的關系也是近年來的研究熱點[7-9]。

既往研究認為TyG指數與冠心病、冠狀動脈硬化及斑塊形成相關[10-12]，但鮮少有研究將其置于不同糖代謝狀態下進行比較。本研究擬探討TyG指數水平與ACS發生及病變程度的關系，并進一步比較其在不同糖代謝狀態下的表現，分析該指標用于預測急性冠脈事件風險的可行性，為冠心病患者的疾病管理與預后改善提供新的思路和依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性納入2019年1月至2022年6月首次于本院心血管內科就診的疑似冠心病且行冠狀動脈造影術檢查確認有冠狀動脈硬化病變患者434例作為研究對象。納入標準：(1)就診前存在胸痛、胸悶、心悸等首發癥狀；(2)心電圖或血清超敏肌鈣蛋白T提示異常；(2)行冠狀動脈造影術確認有冠狀動脈硬化病變。排除標準：(1)患有其他嚴重心臟病變，如主動脈夾層、肥厚型心肌病、嚴重心肌炎、風濕性心臟病、先天性心臟病等；(2)既往有心臟疾病手術史或介入治療史；(3)患有嚴重肝臟疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤、白血病、甲狀腺疾病或重癥感染；(4)臨床信息或相關實驗室指標缺失者。根據診斷標準、實驗室檢查和冠狀動脈造影結果分為ACS組和非ACS組；根據TyG指數三分位數分為高TyG指數組、中TyG指數組、低TyG指數組3組；根據病史和實驗室檢查結果分為糖尿病組和非糖尿病組。以《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》和《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》為標準，結合患者臨床表現、心電圖、超聲心動圖、心肌損傷標志物及冠狀動脈造影結果，進行ACS和AMI的診斷。糖尿病組的納入標準：(1)既往診斷2型糖尿病，長期治療者；(2)既往診斷2型糖尿病未治療或無糖尿病史，但有空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) 2 h血糖≥11.1 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%。

1.2方法

1.2.1一般特征資料收集 收集患者一般特征資料，包括性別、年齡、既往史(手術史、糖尿病史、高血壓史)、吸煙史等基本信息。

1.2.2實驗室指標檢測和計算 相關實驗室檢查項目包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)。患者就診24 h內嚴格按照空腹8 h標準采集外周靜脈血，采集后靜置，1 h內4 000 r/min離心5 min，即刻檢測。上述生化指標均采用日立7600全自動生化分析儀進行檢測。所有檢測項目室間質評均合格，檢測當日各項目均通過室內質控后開始檢測，檢測過程均嚴格按照試劑說明書與儀器操作標準進行。指標計算公式及單位換算如下，TyG指數=Ln[空腹TG(mg/dL)×FPG(mg/dL)/2]，TG：1 mg/dL=0.011 mmol/L，FPG：1 mg/dL=0.056 mmol/L。

1.2.3冠狀動脈造影檢查和Gensini評分計算 所有患者行冠狀動脈造影術，由本院兩位以上經驗豐富的心內科醫師及介入醫師采用Judkins法，選擇股動脈或橈動脈介入，分別對左、右冠狀動脈及主要分支進行造影及狹窄程度評估。采用Gensini評分系統進行病變程度評分：(1)根據各分段血管狹窄程度占血管直徑的比例進行評分，直徑<25%計1分，25%～<50%計2分，50%～<75%計4分，75%～<90%計8分，90%～<99%計16分，完全閉塞(≥99%)計32分；(2)病變所在的動脈分支系數：左主干為5；左前降支近段2.5，中段1.5，遠段1.0；第一對角支1.0，第二對角支0.5；左回旋支近段2.5，遠段1.0，鈍緣支1.0；右冠狀動脈近段1.0，中段1.0，遠段1.0；后降支1.0，后側支0.5。病變各段狹窄程度評分與病變分支系數乘積之和即為Gensini評分。

2 結 果

2.1一般特征和臨床指標的組間比較 ACS組中男性和有吸煙史者占比高于非ACS組；ACS組TG、FPG和TyG指數較非ACS組高，HDL-C較非ACS組低；ACS組是否發生完全閉塞病變、左主干/多支病變所占比例和Gensini評分顯著高于非ACS組；上述比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組間年齡、高血壓史、糖尿病史、TC、LDL-C比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 ACS組和非ACS組基線資料和臨床指標比較[n(%)或或M(P25,P75)]

根據TyG指數三分位數，將研究對象分為低TyG指數組(6.00～<8.60)、中TyG指數組(8.60～<9.05)、高TyG指數組(9.05～11.02)。3組一般特征比較，男性、吸煙史、高血壓史差異均無統計學意義(P>0.05)，年齡、糖尿病史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG差異有統計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較分析發現，隨TyG指數的升高，TC、TG、LDL-C、FPG呈趨勢性升高，HDL-C呈趨勢性下降(P<0.05)。不同TyG指數組間疾病嚴重程度的比較結果顯示，隨TyG指數的升高，ACS、AMI、完全閉塞和左主干/多支病變占比呈趨勢性增加(P<0.05)，不同TyG指數組Gensini評分總體比較差異有統計學意義(P<0.05)，經Bonfferoni校正后，僅高TyG指數組與低、中TyG指數組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同TyG分組基線資料和臨床指標比較[n(%)或或M(P25,P75)]

2.2TyG指數對ACS影響的Logistic回歸分析 以單因素和多因素Logistic回歸方法分析TyG指數對ACS的影響。連續變量TyG指數是動脈粥樣硬化患者發生ACS的危險因素，調整男性、吸煙史、高血壓史、年齡連續變量等混雜因素后，TyG指數是ACS發生的獨立危險因素(95%CI：1.598～3.742，P<0.001)。進一步分析低、中、高TyG指數對ACS的影響，經過混雜因素調整后，高TyG指數組發生ACS風險是低TyG指數組的3.411倍(95%CI：1.824～6.377，P<0.001)。見表3。

續表2 不同TyG分組基線資料和臨床指標比較[n(%)或或M(P25,P75)]

表3 ACS的多因素Logistic回歸分析

2.3冠狀動脈硬化患者發生ACS風險的預測 繪制TyG指數用于預測冠狀動脈硬化患者發生ACS的ROC曲線，曲線下面積(AUC)為0.632(95%CI：0.572～0.692，P<0.001)，預測ACS的最佳截斷值為9.03，靈敏度為40%，特異度為80%，約登指數為0.203。見圖1。

圖1 TyG指數用于預測冠狀動脈硬化患者發生ACS的ROC曲線

2.4不同糖代謝狀態下TyG指數與ACS的關系分析 對于糖尿病組，經過男性、吸煙史、高血壓史、年齡(連續變量)等混雜因素校正后，連續變量TyG指數是動脈粥樣硬化患者發生ACS的獨立危險因素(95%CI：2.507～20.738，P<0.001)。同樣經過混雜因素調整后，高、中TyG指數組發生ACS風險分別是低TyG指數組的15.320和6.345倍(95%CI分別為1.279～31.470和3.516～66.764，P<0.05)，見表4。對于非糖尿病組，經過混雜因素調整后，連續變量TyG指數仍是動脈粥樣硬化患者發生ACS的獨立危險因素(95%CI：1.208～3.521，P=0.008)。且經過混雜因素調整后，高TyG指數組發生ACS風險分別是低TyG指數組的3.022倍(95%CI分別為1.356～6.734，P=0.007)，見表5。

表4 糖尿病組ACS的多因素Logistic回歸分析

表5 非糖尿病組ACS的多因素Logistic回歸分析

2.5不同糖代謝狀態下TyG指數用于預測冠狀動脈硬化患者發生ACS價值分析 分別繪制在不同糖代謝狀態下TyG指數用于預測冠狀動脈硬化患者發生ACS的ROC曲線。在糖尿病組中，AUC為0.760(95%CI：0.649～0.871，P<0.001)；在非糖尿病組中，AUC為0.592(95%CI：0.521～0.663，P<0.05)，見圖2、表6。

注：A為糖尿病組；B為非糖尿病組。

表6 不同糖代謝狀態下TyG指數用于預測冠狀動脈硬化患者發生ACS的效能

2.6不同糖代謝狀態下TyG指數與Gensini評分的關系 分別對糖尿病組和非糖尿病組TyG指數與Gensini評分的關系進行Spearman秩相關分析，兩組TyG指數均與Gensini評分均呈正相關(糖尿病組：r=0.339，P=0.001；非糖尿病組：r=0.197；P<0.001)，見圖3。

注：A為糖尿病組；B為非糖尿病組。

3 討 論

冠心病的成因復雜，其中受到廣泛認可的一種學說認為IR是2型糖尿病以及動脈粥樣硬化的重要中間過程，通過影響血管舒張損傷、血管鈣化、動脈壁增厚、炎癥介導等過程加速動脈粥樣硬化，與冠狀動脈疾病、心肌梗死、卒中等疾病發病風險密切相關[4]。相較于“金標準”高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗[13]和IR穩態評估模型(HOMA-IR)[14]，2008年被首次提出作為IR評估簡易替代指標的TyG指數，具有價格低廉、易于獲取的特點，比前兩者更適用于基層單位。并且有研究認為其在IR評估中的表現與HOMA-IR一致，甚至更好[5,6,15]。隨后，TyG指數被證實與心血管疾病相關[16-18]。有研究發現在白種人群中，受試者基線TyG指數水平的升高是心血管疾病發生的危險因素[19]，與心血管疾病的發生呈正相關，作為心血管疾病的預測因子，其最佳截斷值是8.45。對巴西人群進行的研究發現，排除社會、臨床和行為特征等混雜因素影響后，TyG指數與冠狀動脈疾病患病率呈正相關[20]。國內有學者比較了TyG指數與糖化血紅蛋白對于新發穩定型冠心病患者的預后評估價值，認為TyG指數效果更好[21]。馬鳳蓮等[22]對3 745例穩定性冠心病患者預后情況進行研究發現，TyG指數每增加1個標準差，不良心血管事件發生風險升高21.2%，優于甘油三酯或其他血糖相關標志物。

高血壓史和糖尿病史是冠心病公認的主要危險因素[2]，但本研究將ACS患者與非ACS的冠狀動脈硬化患者進行比較，兩組高血壓史和糖尿病病史的占比無明顯差異(P>0.05)，或許提示二者雖是冠心病的高危因素，但對于冠心病的嚴重程度和預后評估并不具備鑒別意義和預測價值，因此，如何對冠心病患者進行危險分層和預后評估，需要進一步研究探討。本研究對比了不同TyG指數動脈粥樣硬化患者的臨床特征，發現高TyG指數動脈硬化患者更年輕，且隨著TyG指數的升高，ACS、AMI、完全閉塞病變和左主干/多支病變占比都呈趨勢性升高(P<0.05)，代表冠脈病變嚴重程度的Gensini評分也呈顯著上升趨勢(P<0.001)?；貧w分析顯示，調整混雜因素后，TyG指數是動脈硬化患者發生ACS風險的獨立危險因素，以低TyG指數組為參考，高TyG指數組發生ACS風險是低TyG指數組的3.411倍。通過繪制ROC曲線，發現TyG指數對冠脈硬化患者發生ACS的風險有一定預測價值(P<0.001)，預測的最佳截斷值是9.03。以上結果揭示了TyG指數用于動脈粥樣硬化人群發生ACS風險預測的可能性，與既往研究一致。

既往研究發現糖尿病患者發生心血管疾病的風險升高[23]，研究認為IR或許是其原因之一[24]，但TyG指數作為IR的替代標志物是否能夠預測糖尿病患者心血管疾病的結局尚存在爭議。一項對3 524例糖尿病患者進行的研究發現，TyG指數與該人群心肌梗死、中風、冠脈疾病住院以及相關死亡事件有關[25]。另一項對2 531例診斷為ACS的糖尿病患者進行的長期隨訪研究發現，TyG指數與此類人群全因死亡、非致死性AMI和非致死性卒中等臨床結局密切相關[26]。TAI等[27]對10 251例2型糖尿病患者進行研究，發現TyG指數基線水平和軌跡變化均與不良心血管事件的發生率呈正向相關。以上研究都表明TyG指數與糖尿病患者的心血管疾病之間存在關聯。然而，也有研究提出相反意見。CHO等[28]研究了996例確診糖尿病患者，認為TyG指數與糖尿病并發冠狀動脈疾病之間不存在獨立關聯。此外，TyG指數是否與非糖尿病并發冠心病患者的疾病程度和預后相關也尚不清楚。

本研究進一步將研究對象分為糖尿病組和非糖尿病組，經過統計分析發現，不論糖代謝狀態如何，TyG指數均是ACS發生的獨立危險因素。相對非糖尿病患者而言，在糖代謝異常患者中TyG指數對ACS具有更強的預測價值，預測ACS的AUC為0.760(95%CI：0.649～0.871，P<0.001)，而在非糖尿病組中AUC僅為0.592(95%CI：0.521～0.663，P<0.05)。在兩組中，TyG指數與Gensini評分均呈正相關，而且在糖代謝異常患者中相關性更強。根據本研究結果分析，TyG指數確實對糖尿病并發冠脈硬化患者的嚴重程度和結局有較好預測價值，并且其價值不僅僅局限于糖尿病人群，與非糖尿病動脈粥樣硬化人群發生急性冠脈事件風險和病變的嚴重程度也有一定關聯。這一點對于冠心病患者的風險分層或許更為重要，畢竟動脈粥樣硬化患者中血糖正常人群仍占大多數，對于這類人群，從傳統血糖代謝指標上無法診斷異常，但TyG指數對于其發生ACS的風險或許存在預測價值。其具體機制可能與IR的存在有關，也有研究報道可能與小而低密度脂蛋白膽固醇相關[29]，還有待進一步研究。

綜上所述，TyG指數是ACS發生的獨立危險因素，且在不同糖代謝狀態下與ACS的發生風險和冠狀動脈病變的嚴重程度均有一定相關性，可能成為冠狀動脈硬化患者心血管不良事件的潛在預測指標，為冠心病患者的風險分層及管理提供思路與依據。本研究也存在一定局限性，由于研究納入對象為具有明顯臨床癥狀且行冠脈造影術，受患者意愿局限無法將拒行造影術者納入研究。另外，研究方式為回顧性分析，各分組樣本量無法均衡，還有待進一步進行前瞻性研究來完善。