住院患者艱難梭菌無癥狀感染的危險因素分析

馬開慧，周妍妍，呂 治

首都醫科大學附屬北京友誼醫院臨床檢驗中心，北京 100053

隨著現代醫學的快速發展，有創操作以及器官移植等的廣泛開展，免疫抑制劑、激素、廣譜抗菌藥物以及抗菌藥物聯合使用的情況增多，臨床難治性感染和耐藥菌感染病例增多。抗菌藥物相關性腹瀉(AAD)成為一個較為嚴重的問題。住院患者的AAD多數是由艱難梭菌感染(CDI)引起。CDI患者的臨床表現多種多樣，可無癥狀，也可出現不同程度的腹瀉，嚴重者可出現偽膜性腸炎(PMC)、腸穿孔、膿毒癥，甚至死亡[1]。2017年美國疾病預防控制中心的數據顯示：美國每年CDI患者近23萬人，產生超過10億美元的疾病負擔[2]。研究顯示：亞洲的艱難梭菌流行率呈明顯上升趨勢[3]。艱難梭菌是一種能形成芽孢的革蘭陽性厭氧桿菌[4]。傳染源包括CDI患者、污染的環境等。無癥狀感染者是一個重要的潛在傳染源[5]，由于其沒有腹瀉癥狀，容易被人們忽視，其后續臨床疾病的風險有可能會增加[6]。目前，我國對于艱難梭菌無癥狀感染情況的研究資料較少，并且當前的感控措施均集中在有癥狀患者的檢測和隔離上，CDI的風險仍然較大。因此，本課題組擬開展一項病例對照研究，納入有腹瀉和無腹瀉的患者，對艱難梭菌的毒力特征及無癥狀感染的危險因素進行分析，以期提高對該疾病的診斷、治療與防控能力，進而改善患者預后，減少經濟負擔。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年3—5月于本院進行糞便標本艱難梭菌培養的369例住院患者納入研究，納入研究的患者臨床信息完整。根據患者有無腹瀉，將納入研究的患者分為有腹瀉組和無腹瀉組，然后根據是否感染艱難梭菌將患者分為以下幾個亞組。CDI有腹瀉組：患者年齡≥18歲,艱難梭菌培養陽性且腹瀉癥狀是發生在入院4 h后；CDI無腹瀉組：患者年齡≥18歲，艱難梭菌培養陽性且住院時間>48 h，收集標本時未發生腹瀉；對照組：無腹瀉癥狀且艱難梭菌培養陰性的患者。排除標準：標本不合格者；妊娠或哺乳者；其他原因導致腹瀉的患者，例如脂肪性腹瀉、志賀、沙門菌等引起的腹瀉。腹瀉的判斷標準[7]：24 h內出現過≥3次腹瀉，包括稀便、糊狀便、水樣便、膿血便、膠凍狀便等。

1.2儀器與試劑 直熱式CO2培養箱(美國Thermo Fisher Scientific公司)，光學顯微鏡(日本Olympus公司)，VIDAS全自動免疫分析儀(法國生物梅里埃公司)，生物安全柜(新加坡藝思高科技有限公司)，哥倫比亞血瓊脂平板(英國Oxoid公司)，厭氧產氣袋(法國生物梅里埃公司)。

1.3方法

1.3.1艱難梭菌分離培養 收集新鮮糞便標本厭氧培養48 h[8]。將可疑菌落進行質譜鑒定，確定為艱難梭菌后保存菌種。

1.3.2艱難梭菌毒素測定 VIDAS酶聯免疫熒光法測定糞便艱難梭菌毒素A和毒素B。

1.3.3資料和數據收集 通過本院電子病歷系統收集患者臨床資料及實驗室檢查數據。

1.4統計學處理 采用SPSS26.0軟件進行數據分析與處理。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。危險因素則采用Logistic回歸模型進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1艱難梭菌檢出情況 共收集患者糞便標本369例(無重復標本)，包括178例腹瀉患者標本和191例無腹瀉患者標本。艱難梭菌培養陽性共54例，總陽性率為14.63%(54/369)。有腹瀉組中29例陽性，無腹瀉組中25例陽性。無腹瀉組標本中艱難梭菌培養陰性166例作為對照組。有腹瀉組艱難梭菌培養陽性率和無腹瀉組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組艱難梭菌培養的檢出情況比較[n(%)]

2.2艱難梭菌毒素測定結果 對艱難梭菌培養陽性患者的艱難梭菌毒素檢測結果進行分析：CDI有腹瀉組的艱難梭菌毒素陽性率與CDI無腹瀉組比較，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 艱難梭菌毒素檢測結果分析[n(%)]

2.3CDI無腹瀉的單因素分析 CDI無腹瀉組與對照組的臨床資料比較顯示：無腹瀉組患者中使用抑酸劑、2個月內使用喹諾酮類抗菌藥物、2個月內使用頭孢菌素類抗菌藥物、有3個月內住院史、住院時間>2周的占比高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 CDI無腹瀉組與對照組臨床資料比較[n(%)]

續表3 CDI無腹瀉組與對照組臨床資料比較[n(%)]

續表3 CDI無腹瀉組與對照組臨床資料比較[n(%)]

2.4艱難梭菌無癥狀感染的危險因素分析 將單因素分析中，差異有統計學意義的因素認為可能是艱難梭菌無癥狀感染的危險因素，將這些因素作為自變量(X)，艱難梭菌是否定植為因變量(Y)。采用逐步分析法，以α=0.05為納入剔除標準，進行Logistic多因素回歸分析。結果顯示：住院時間>2周、使用抑酸劑、2個月內使用頭孢菌素類抗菌藥物是艱難梭菌無癥狀感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 艱難梭菌無癥狀感染的危險因素

3 討 論

一般健康成年人群中，艱難梭菌定植率為1～7%[9-12]。醫療機構中接受長期護理的人群中，產毒艱難梭菌定植率為14.8%[13]，而且隨著住院時間的增加，艱難梭菌的定植率也會逐漸增加[14]，這些數據來自歐美國家。2016年我國西部某醫院的ICU患者入院時產毒艱難梭菌的感染率為1.7%，出院時感染率為4.3%[15]。2020年祁琪等[16]研究發現，神經外科患者入院時CDI率為16.5%。本研究結果中，住院患者無腹瀉組艱難梭菌陽性率為13.09%，高于文獻[17]中健康成年人的陽性率。

艱難梭菌主要通過毒素致病，包括毒素A和毒素B。本課題組對兩組患者的糞便進行毒素的檢測發現,CDI有腹瀉組的陽性率明顯高于CDI無腹瀉組(P<0.05)。毒素蛋白的表達受菌株自身的某些基因調控，還和宿主的免疫狀態、腸道菌群結構等有關[18]。所以，同樣是艱難梭菌培養陽性，但無腹瀉組的毒素陽性率較低可能是由于有些菌株毒素基因并未表達或表達量較低。毒素蛋白的表達究竟受哪些方面的影響還有待深入研究。由此可見宿主是否發生腹瀉很大程度上取決于體內的毒素蛋白表達情況。

近年來，我國人口老齡化加劇，老年患者住院時間增加。研究顯示，CDI腹瀉發生的危險因素包括高齡、長期住院、有嚴重基礎疾病，長期使用廣譜抗菌藥物、質子泵抑制劑或其他抑酸劑，機體存在免疫抑制等[19]。以上多種危險因素往往密切相關、相互影響，又常常集中出現在同一患者身上。現有的研究探討了有癥狀CDI的危險因素，而這些危險因素是否會導致艱難梭菌無癥狀感染還不太清楚，本研究對此進行了探討。

本研究的單因素分析顯示：CDI無腹瀉組患者中使用抑酸劑、2個月內使用喹諾酮類抗菌藥物、2個月內使用頭孢菌素類抗菌藥物、有3個月內住院史、住院時間>2周的占比高于對照組。Logistic回歸分析顯示：住院時間>2周、使用抑酸劑、2個月內使用頭孢菌素類抗菌藥物是艱難梭菌無癥狀感染的獨立危險因素。未發現CDI的保護因素。

艱難梭菌感染通常在醫院內獲得，并隨著住院時間的增加，艱難梭菌的定植率也不斷增加。在CLABOTS等[20]的一項研究中，艱難梭菌定植率入院時為2.1%(11/517)，一個多月后隨訪時，定植率增長到50%(64/128)。本研究中住院時間>2周是CDI的獨立危險因素，并且住院時間>2周的人比住院時間≤2周的人CDI風險增加。

本研究發現抑酸劑的使用是艱難梭菌無癥狀感染的獨立危險因素，然而使用胃酸抑制藥物(包括質子泵抑制劑類藥物和H2受體阻滯劑等)是否是CDI的危險因素目前是存在爭議的。HOWELL等[21]的研究認為抑酸治療的增加與醫院內CDI的增加有關，在調整了合并癥、年齡、抗菌藥物治療等因素后，該關聯持續存在。也有研究認為艱難梭菌的芽孢具有抗酸性，在胃中的艱難梭菌芽孢在酸度較低的環境中仍能存活下來，并有機會到達小腸[22]。

抗菌藥物暴露作為CDI的獨立危險因素已經成為廣泛共識，其同樣可能增加艱難梭菌無癥狀感染的風險[23]。ZIAKAS等[13]的研究顯示，3個月內使用過抗菌藥物可增加CDI的風險(OR=3.68，95%CI:2.04～6.62)。頭孢菌素類抗菌藥物對CDI的影響是多種多樣的，如頭孢克肟(第四代頭孢)與產毒CDI有關，而頭孢呋辛(第二代頭孢)與非產毒CDI有關。本研究結果中2個月內使用過頭孢菌素是艱難梭菌無癥狀感染的獨立危險因素。

有研究指出，既往住院史是CDI的一個危險因素，本研究中CDI無腹瀉組在3個月內有住院史的患者占比要明顯高于對照組，但是多因素回歸分析發現其不是艱難梭菌無癥狀感染的危險因素，分析原因可能由于樣本量較小、研究代表性不強，還需擴大樣本量進行更進一步的研究。既往CDI也可能是CDI的重要的危險因素，本次研究由于患者病歷資料中對此方面沒有詳細記錄，因而沒有納入研究。本研究的局限性是樣本僅來自一家醫院，且樣本量偏小，無法代表不同地區的患者情況，因此還需要更大規模的多中心研究來彌補這一不足。

綜上所述，本研究在一定程度上補充了我國住院患者艱難梭菌無癥狀感染的研究資料。對于全面了解CDI、減少艱難梭菌的傳播具有一定價值。