外周血WBC、ESR、CRP水平對難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的預測分析

彭效芹,蘇國德,盧太苓，張振坤，朱俊嶺

徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院，江蘇徐州 221006

難治性肺炎支原體肺炎是一種由耐藥肺炎支原體菌株引起的感染性呼吸系統疾病，此類患兒的病程較肺炎支原體肺炎患兒更長，更易導致壞死性肺炎、閉塞性氣管炎、肺不張等，嚴重影響患兒的身心健康[1]。既往研究報道，難治性肺炎支原體肺炎病情進展迅速，能快速累積肺組織并易誘發肝損害等肺外并發癥[2]。并發肝損害的患兒多易出現發熱、食欲缺乏、吸收障礙、惡心嘔吐等癥狀，嚴重影響著患兒的健康及預后。因此，尋找能有效預測難治性肺炎支原體肺炎患兒肝損害發生風險的相關指標以指導臨床干預具有重要意義。已有研究發現，臨床上將白細胞計數(WBC)作為感染檢測的常規指標，WBC可提示肺炎支原體肺炎的嚴重程度；對確診肺炎的患兒而言，紅細胞沉降率(ESR)可反映其病情進展水平，且能在一定程度上預測肺外并發癥的發生；C反應蛋白(CRP)是反映肺炎支原體肺炎嚴重程度及肺外損害的敏感指標，在肝組織發生損傷時，其水平迅速升高[3-5]。但上述因子聯合檢測是否可提高對難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的預測效能有待進一步探討。鑒于此，本研究選取268例難治性肺炎支原體肺炎患兒，通過檢測外周血WBC、ESR、CRP水平，探討上述因子與難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的關系，并分析其聯合預測價值，旨在為臨床預防難治性肺炎支原體肺炎患兒肝損害的發生提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經本院倫理委員會審批通過，將2018年7月至2022年3月本院收治的268例難治性肺炎支原體肺炎患兒納入研究設為研究組。另外，選取同期在本院體檢的256例健康兒童設為對照組。研究組男187例，女81例；年齡3～10歲，平均(6.89±1.02)歲。對照組男159例，女97例；年齡4～12歲，平均(7.07±1.25)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)所有患兒均符合《兒童肺炎支原體肺炎中西醫結合診治專家共識(2017年制定)》中支原體肺炎的診斷標準[6]；(2)患兒經大環內酯類抗菌藥物治療1周后病情無好轉甚至臨床癥狀加重，患兒仍處于持續高熱狀態，且胸部影像學見高密度、均勻的肺實變陰影；(3)患兒均為急性起病，且入院前未使用過潛在肝毒性藥物。排除標準：(1)合并慢性肺病；(2)存在反復呼吸道感染；(3)合并有免疫缺陷或抑制類疾病；(4)合并有其他病原體感染；(5)既往有肝、腎、心等臟器功能障礙；(6)合并有病毒感染或長期服藥所致的肝損害；(7)長期服用免疫抑制劑。受試兒童及其家屬均知曉此次研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集及指標的檢測 (1)記錄患兒年齡及住院期間的發熱熱峰、熱程及住院時間等臨床資料，并通過影像學檢查觀察患兒是否存在胸腔積液、心肌損害等。(2)取受試兒童靜脈血4 mL，D-二聚體水平及血清CRP水平檢測采用免疫比濁法，WBC檢測采用全自動血細胞分析儀，ESR用魏氏法檢測。

1.2.2肝損害的判斷及分組 依據《難治性肺炎支原體肺炎判斷與藥物治療》[7]對患兒進行綜合干預治療，根據難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的情況，將研究組患兒分為并發組和未并發組。肝損害診斷：采用酶聯速率法檢測患兒的血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，當血清ALT>64 IU/L時提示患兒發生肝損害。

1.2.3變量賦值 將年齡、性別、熱峰、熱程、住院時間、胸腔積液、心肌損害、D-二聚體水平以及外周血WBC、ESR、CRP水平設為自變量，將肝損害設為因變量，分析自變量和因變量的關系，變量賦值如下。年齡、D-二聚體水平、血清WBC、血清ESR水平、血清CRP水平均為實測值；性別：女=0，男=1；熱峰：<39.0 ℃=0，≥39.0 ℃=1；熱程：<10 d=0，≥10 d=1;住院時間:<16 d=0，≥16 d=1;胸腔積液、心肌損害:無=0，有=1;肝損害：未發生=0，發生=1。

1.3觀察指標 (1)對比研究組和對照組的外周血WBC、ESR、CRP水平；(2)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的情況及并發組和未并發組的外周血WBC、ESR、CRP水平比較；(3)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的影響因素；(4)外周血WBC、ESR、CRP水平單獨及聯合預測難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的效能：其中任一指標預測肝損害發生即認為聯合預測發生，記錄各指標預測肝損害的最佳截斷(cut-off)值、靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)及其95%CI。

2 結 果

2.1研究組和對照組的外周血WBC、ESR、CRP水平比較 研究組的外周血WBC、ESR、CRP水平高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 研究組與對照組的外周血WBC、ESR、CRP水平對比

2.2難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的情況及并發組和未并發組的外周血WBC、ESR、CRP水平比較 研究組患兒并發肝損害40例，發生率為14.93%(40/268)。并發組的外周血WBC、ESR、CRP水平高于未并發組(P<0.05)。見表2。

表2 并發組與未并發組的外周血WBC、ESR、CRP水平對比

2.3難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的影響因素 并發組與未并發組的年齡、性別、熱峰、住院時間對比差異均無統計學意義(P>0.05)，并發組的熱程≥10 d、存在胸腔積液、存在心肌損害占比及D-二聚體水平均大于或高于未并發組(P<0.05)。見表3。

表3 并發組與未并發組的臨床資料比較或n(%)]

將表2、3中P<0.05的項目進行賦值，采用多因素Logistic回歸分析法分析，結果顯示熱程、胸腔積液、心肌損害、D-二聚體水平以及外周血WBC、ESR、CRP水平均是難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害影響因素的Logistic回歸分析

續表4 難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害影響因素的Logistic回歸分析

2.4外周血WBC、ESR、CRP水平對難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的預測價值 外周血WBC、ESR、CRP水平聯合預測難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的靈敏度、AUC均高于單獨預測(P<0.05)，特異度均與單獨預測差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1、表5。

圖1 外周血WBC、ESR、CRP水平用于預測患兒并發肝損害的ROC曲線

表5 外周血WBC、ESR、CRP水平用于預測患兒并發肝損害的效能

3 討 論

近年來，隨著大環內酯類抗菌藥物的廣泛使用，肺炎支原體的耐藥性逐漸增強，使得難治性肺炎支原體肺炎患兒人數逐年增加。既往調查發現，因難治性肺炎支原體肺炎病情遷移難愈，如不進行有效控制，病死率可達3%～5%，且多數患者會發生肺外并發癥，影響患兒預后[8]。肝損害是難治性肺炎支原體肺炎的常見并發癥，本研究中肝損害的發生率為14.93%，稍高于黃爭光等[9]報道的9.80%，可能原因為難治性肺炎支原體肺炎患兒相較于肺炎支原體肺炎患兒病情更重、病程更長，發生肺外并發癥的可能性就更高，提示難治性肺炎支原體肺炎患者有發生肝損害的風險，探討其影響因素及相關預測因子十分必要。

本研究中，研究組的外周血WBC、ESR、CRP水平均高于對照組，與GONG等[10]及ZHAI等[11]的研究結果一致，表明了難治性肺炎支原體肺炎患兒外周血WBC、ESR、CRP水平異常升高。WBC是機體血液中重要的血細胞之一，可通過吞噬作用和產生抗體等方式來消滅入侵病菌，且具有特異性免疫功能，能指示體內炎癥，而難治性肺炎支原體肺炎是由耐藥肺炎支原體所引起的肺部炎癥性疾病，但因為WBC主要對細菌感染起作用，所以多數患兒體內的WBC雖升高但仍在正常范圍內。黃殷等[12]研究中，難治性肺炎支原體肺炎患兒的WBC水平隨著病情的穩定而降低。ESR可反映紅細胞的沉降速度，正常情況下在機體中穩定，而難治性肺炎支原體肺炎常伴隨劇烈的炎癥反應，體內的炎癥反應趨化物急劇增多，使得紅細胞出現聚集現象，在血漿中的穩定性下降，沉降速度加快，造成患兒ESR升高，其可作為判斷患兒病情進展的參考指標。CRP由肝細胞產生，是一種急性時相蛋白，可作為各類急性炎癥的敏感指標，當難治性肺炎支原體肺炎發生時，其水平在短時間內迅速升高。李潔等[13]發現，人血丙種球蛋白可減少難治性肺炎支原體肺炎患兒血清內CRP的表達，提高患兒治愈率。此外，本研究發現并發組的外周血WBC、ESR、CRP水平均高于未并發組，且經進一步Logistic回歸分析發現，外周血WBC、ESR、CRP水平均為難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的影響因素。難治性肺炎支原體肺炎作為感染性疾病，能刺激機體內WBC的升高，而WBC中的巨噬細胞與肺炎支原體接觸后會釋放化學介質，加重炎癥反應并誘發毒性，損害肝細胞。KAZANKOV等[14]發現，巨噬細胞可通過促炎及促纖維化作用損傷肝組織。ESR可用于評估難治性肺炎支原體肺炎的病情發展情況，ESR越高說明患兒病情越嚴重，越易發生肝損害等多種肺外并發癥。王雨倩等[15]研究發現，ESR升高是兒童肺炎支原體肺炎發生肺外損害的危險因素。CRP水平越高提示患兒體內的炎癥反應越嚴重，而患兒普遍年齡較小，肝臟尚未發育完善，對炎性免疫損傷更為敏感，而過強的炎癥反應使得患兒容易發生肝損害。STARLINGER等[16]發現，CRP水平越高，終末期肝病模型的病死率越高。行ROC曲線分析發現，WBC、ESR、CRP三者聯合預測難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的靈敏度和AUC均高于單獨預測，特異度與單獨預測相當，提示外周血WBC、ESR、CRP聯合有助于預測肝損害的發生。因此，對于難治性肺炎支原體肺炎患兒，臨床可采用多項聯合預測的方式對其病情進行監測，有利于及時發現和治療肝損害，降低其對患兒的危害。

此外，本研究在分析難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的影響因素時發現熱程、胸腔積液、心肌損害、D-二聚體水平均是難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的影響因素。患兒熱程越長，說明處于炎癥反應的時間越長，患兒發生炎性免疫損傷的可能性越大，更易出現肝損害[17]。胸腔積液和心肌損害均為患兒病情加重所致的并發癥，說明患兒存在過強的炎癥反應，已累及肺部或周圍系統，更易發生肝損害[18-19]。D-二聚體可指示人體凝血系統，D-二聚體水平升高說明肺炎支原體的感染造成血管內皮損傷，誘發高凝狀態，患兒體內存在過強的炎癥反應，易發生肝損害[20]。因此，建議臨床加強上述影響因素監控，以難治性肺炎支原體肺炎患兒肝損害的發生風險。

綜上所述，難治性肺炎支原體肺炎患兒的外周血WBC、ESR、CRP水平高于健康兒童，且各項指標均為難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的影響因素，外周血WBC、ESR、CRP水平聯合檢測對難治性肺炎支原體肺炎患兒并發肝損害的預測效能理想，可作為臨床監控指標，指導肝損害患兒的診斷及治療。