血脂康干預經皮冠狀動脈介入術后療效的Meta分析

金 霄，李玉娟，吳 敏

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化而導致血管腔變窄或閉塞，引發心肌缺氧缺血，甚至發生心肌壞死，被世界衛生組織(WHO)認為是老年人的首位死因[1]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為冠心病的常用治療手段，具有安全性高、損傷小、恢復快、療效顯著等特點[2]。PCI在近20多年中取得迅速發展[3]。經皮冠狀動脈成形術是在1977年由德國的Gruentzig首次完成。此后，隨著經驗的累積，技術的不斷革新，經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)技術迅速被推廣，適應證也在不斷擴大，尤其適用于心肌梗死病人。但是，部分病人經過PCI治療后會出現再次狹窄、超敏C反應蛋白(hs-CRP)升高以及主要心血管不良事件(MACE)等問題。臨床試驗表明，他汀類可以有效改善PCI術后指征以及減少MACE，但是對于肝腎功能有一定的損害[4-6]。血脂康膠囊是由我國自主研發的一種中成藥，可以有效控制血脂，主要成分為紅曲，紅曲中含有天然類他汀類物質，包括洛伐他汀、羥基酸鈉及內酯脫水物，其中大多數成分均有降脂活性[7]，大量臨床試驗也已經證明了血脂康的降脂作用。本研究系統評價PCI術后病人采用血脂康干預的安全性以及有效性，為臨床用藥提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索PubMed、the Cochrane Library、中國期刊全文數據庫(中國知網)、維普中文科技期刊數據庫、萬方數據庫中有關血脂康干預PCI術后病人的文獻，檢索時限設定為 1998 年1月—2021 年 3月，篩選所有血脂康治療PCI術后病人的臨床隨機對照試驗(RCT)。檢索方式為主題詞檢索。中文檢索式為：“經皮冠狀動脈介入OR PCI OR 支架植入OR 支架置入” AND “血脂康”。英文檢索式為：“percutaneous coronary intervention OR PCI ”AND “Xuezhikang”。

1.2 納入標準 ①試驗設計為RCT；②研究對象為符合臨床通用診斷標準的PCI術后病人，年齡不限、性別不限、種族不限；③盲法不限；④對照組在常規治療(抗血小板、擴張冠狀動脈等)基礎上使用他汀類藥物治療；試驗組在常規治療基礎上聯合血脂康治療，每種干預措施至少持續1個月；⑤結局指標為總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、hs-CRP、再狹窄以及MACE。

1.3 排除標準 ①綜述類文章、動物實驗、回顧性研究等非隨機對照研究；②療效指標不明確的研究；③重復發表以及無法利用的文獻；④空白對照或使用其他中藥試劑作為對照組。

1.4 文獻質量評價 由2名研究員進行獨立評價，二者意見不統一時與第3名研究員討論決定。Cochrane系統評價手冊將對納入文獻的方法學進行質量評價，包括序列產生、分配隱藏、盲法、不完全結局資料、選擇性結局報告以及其他偏倚來源。高偏倚風險以“N”表示；低偏倚風險以“Y”表示；不確定偏倚風險以“U”表示。

1.5 統計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行數據分析。對二分類變量選取相對危險度(OR)作為效應分析統計量；對連續型變量選用標準化均方差(SMD)作為效應分析統計量。選擇95%置信區間(CI)，同時對所納入的研究進行異質性分析，當P≥0.1、I2<50%時，表明各研究之間的異質性小，采用固定效應模型；當P<0.1、I2>50%時，表明各研究之間的異質性大，則采用隨機效應模型。

2 結 果

2.1 文獻檢索流程及結果 初檢共獲得相關文獻88篇，剔除重復文獻53篇，閱讀標題以及摘要剔除非隨機對照試驗以及無關文獻共25篇，隨后閱讀全文剔除結局指標不符、數據無法利用文獻4篇，最終納入符合要求文獻6篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質量評價 在納入的6篇[8-13]文獻中，僅有1篇描述了具體的隨機方法，6篇文獻均未對分配方案是否進行盲法進行描述。其中3項研究[8-10]報道了再狹窄；3項研究[9-11]提及MACE；2項研究[9-10]提到了失訪退出情況。詳見圖2、圖3。

圖2 納入文獻偏倚風險百分比圖

圖3 納入文獻偏倚風險總結圖

2.3 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.4 Meta分析

2.4.1 PCI術后MACE 3項研究[9-11]報道了PCI術后MACE情況，涉及429例病人。各研究間存在較大異質性(P=0.05，I2=68%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，兩組PCI術后MACE發生率比較差異無統計學意義[RR=0.74，95%CI(0.33，1.64)，P=0.46]，表明PCI術后經過血脂康和他汀類治療均可降低PCI術后MACE發生率。詳見圖4。

圖4 兩組PCI術后MACE發生率比較的森林圖

2.4.2 PCI術后hs-CRP水平以及再狹窄 3項研究[8，10，12]報道了PCI術后hs-CRP水平，涉及263例病人。各研究間存在較大異質性(P=0.000 8，I2=86%)，采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，試驗組PCI術后hs-CRP水平高于對照組，但差異無統計學意義[SMD=0.62，95%CI(-0.10，1.35)，P=0.09]。3項研究[8-10]報道了PCI術后出現再狹窄，各研究間無異質性(P=0.85，I2=0%)，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示，兩組PCI術后再狹窄發生率比較差異無統計學意義[RR=1.10，95%CI(0.57，2.14)，P=0.77]。詳見圖5、圖6。

圖5 兩組PCI術后hs-CRP水平比較的森林圖

圖6 兩組PCI術后再狹窄發生率比較的森林圖

2.4.3 PCI術后血脂水平 3項研究[10-11，13]報道了PCI術后血脂水平情況，涉及306例病人。TC、TG、LDL-C、HDL-C的異質性I2分別為0%、96%、98%、67%，TC使用固定效應模型，其余則使用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，兩組PCI術后TC[SMD=-0.04，95%CI(-0.27，0.18)，P=0.71]、TG[SMD =-0.88，95%CI(-2.61，0.84)，P=0.31]、LDL-C[SMD =-1.12，95%CI(-3.20，0.97)，P=0.29]、HDL-C[SMD=-0.17，95%CI(-0.74，0.40)，P=0.56]水平比較差異均無統計學意義。詳見圖7。

圖7 兩組PCI術后血脂水平比較的森林圖

2.5 發表偏倚 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發表偏倚，漏斗圖不對稱，可能存在發表偏倚。

3 討 論

血脂異常、hs-CRP水平升高、發生再狹窄以及MACE是PCI術后的主要問題。他汀類可以有效改善上述癥狀、降低不良事件發生率，是臨床常用藥物。但是他汀類存在對肝功能損傷、誘發肌病以及糖尿病的潛在風險[14]，部分病人不適合使用他汀類。血脂康由特制紅曲發酵精制而成，含有13種天然他汀類物質。另外，其還富含不飽和脂肪酸及多種必需氨基酸等有效成分[15]。其通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶活性從而抑制體內膽固醇的合成，降低血脂[16]。被推薦用于動脈粥樣硬化性心血管疾病預防、膽固醇升高和其他他汀類藥物不能耐受的血脂異常治療[17]。

本Meta分析納入的6項臨床試驗結果表明：血脂康可以降低PCI術后TG、TC、LDL-C、hs-CRP水平，提高HDL-C水平，降低血管再狹窄以及MACE發生率。其在常規劑量下的治療效果與他汀類相當，而血脂康的耐受性以及安全性更佳。血脂康可以有效、安全、全面地對PCI術后進行治療。本研究的局限性：① 本次納入的研究質量均不高，且為國內研究。在納入的6個研究中，均未提及對于隨機分配是否實施盲法；僅有1篇文獻描述了如何對研究進行隨機，其余研究均未描述具體隨機方法，這些問題導致了本次研究的選擇性偏倚。②本研究的樣本量較小，6項研究共納入病人598例。因此，本研究的人群代表性較差，限制了該系統評價的推廣。③本研究的多項結局指標(hs-CRP、TG、LDL-C、HDL-C、MACE)均存在較大異質性。由于試驗過少，未進一步分析異質性來源，這影響了該系統評價的可靠性。因此，在使用該結論時應充分考慮上述局限性，有必要進行多中心、大樣本、隨訪時間充足的高質量研究，為臨床用藥提供充分證據。