表里分消方聯合利尿劑治療冠心病收縮性心力衰竭伴利尿劑抵抗的臨床觀察

王 浩，劉英杰，陶 媛，劉善偉，程小航

心力衰竭是多種心臟疾病終末階段的臨床綜合征，而利尿劑是治療心力衰竭的基礎，臨床上常規應用袢利尿劑(呋塞米、托拉塞米等)甚至新型口服利尿劑(托伐普坦)治療心力衰竭，當病人同時合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)時，由于冠狀動脈內固定狹窄所致心臟處于缺血缺氧條件下，若老年病人同時合并慢性疾病，更容易突發心肌梗死，導致心功能急劇下降，射血分數降低，形成收縮性心力衰竭。當病人長期服用利尿劑或者心功能頻繁處于失代償期時應用袢利尿劑量則會增加，直至出現利尿劑抵抗，從而加重癥狀，增加病人的住院時間以及病死率[1]。因此，中醫藥聯合西藥治療心力衰竭有豐富的空間，本研究應用中藥聯合利尿劑治療冠心病收縮性心力衰竭，取得較好的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月就診于我院并診斷為心力衰竭且常規利尿效果不佳的病人60例為研究對象，隨機分為對照組及治療組，每組30例。紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級，兩組性別、年齡、心功能分級、體重、病程比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 冠心病的診斷標準依據第8版《內科學》[2]擬定。收縮性心力衰竭參照2002年《中華心血管雜志》中關于慢性收縮性心力衰竭治療建議的診斷標準[3]：①左心室增大、左心室收縮末容量增加及左室射血分數(LVEF)≤40%；②有基礎心臟病病史、癥狀及體征；③有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等癥狀。利尿劑抵抗參照2007年《中華心血管病雜志》中關于利尿劑抵抗的定義[4](心力衰竭進展和惡化時常需要加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應時，即利尿劑抵抗)。

1.2.2 中醫診斷標準 根據《慢性心力衰竭的中醫診療專家共識2014》[5]中關于心力衰竭的診斷標準，辨證分型為氣虛血瘀證，主癥：氣短/喘息、乏力、心悸。次證：倦怠懶言，活動易勞累，自汗，語聲低微，面色/口唇紫暗。舌脈象：舌質紫暗(或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫)，舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細或虛無力。兼證：為痰飲證，包括咳嗽/咯痰、胸滿/腹脹、面浮/肢腫、小便不利。舌脈象：舌苔潤滑，或膩，或有滑脈。

1.3 治療方法 兩組均給予針對原發病的藥物治療。對照組給予利尿劑，每日根據24 h尿量給予呋塞米20～80 mg靜脈注射，治療組在對照組基礎上加用表里分消方治療。表里分消方主要成分：豬苓、茯苓、茯苓皮、檳榔、大腹皮、桑白皮、桑枝、生姜皮、生姜、麻黃、澤瀉、牛膝、當歸、赤芍、白芍。每日2次，早晚各1次，水煎服。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 體重 分別記錄病人入組前1 d及病人研究結束第2天晨起的體重(晨起未進食，排空大小便)。

1.4.2 腿圍 分別測量病人雙下肢4個點周長(見圖1)，測量方法：首先測量髕骨上緣至內踝尖長度，標記為Y，將其分成3份，標記每段長度為y，以足踝部為C1，每隔y測量1次周長，分別為C2、C3、C4。比較兩組治療前后各部分腿圍的變化情況。

圖1 病人雙下肢腿圍測量的4個位點

1.4.3 B型鈉尿肽(BNP)、尿量、射血分數、血鉀 觀察兩組治療前后BNP、射血分數變化；觀察兩組治療前、治療第7天以及治療第14天尿量變化情況；觀察兩組治療前及治療第3天、治療第7天、治療第12天和治療第14天的血鉀情況。

2 結 果

2.1 兩組治療前后體重、BNP、射血分數比較 兩組治療前體重、BNP、射血分數比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后射血分數較治療前升高，BNP較治療前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，治療組體重、BNP低于對照組(P<0.05)，射血分數高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后體重、BNP、射血分數比較(±s)

2.2 兩組治療前后腿圍情況比較 兩組治療前左腿、右腿C1～C4腿圍比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后左腿、右腿C1～C4腿圍小于治療前，且治療組治療后左腿、右腿C1～C4腿圍小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組治療前左腿C1～C4腿圍比較(±s) 單位：cm

表4 兩組治療前右腿C1～C4腿圍比較(±s) 單位：cm

2.3 兩組治療前后24 h尿量比較 經重復測量方差分析，兩組不同時間24 h尿量比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前24 h尿量比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療第7天、第14天，兩組24 h尿量均較治療前增加(P<0.05)；治療組治療第7天24 h尿量大于對照組(P<0.05)，兩組治療第14天24 h尿量比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后24 h尿量比較(±s) 單位：mL/24 h

2.4 兩組治療前后血鉀情況比較 經重復測量方差分析，兩組不同時間血鉀水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療前、治療第3天、治療第12天、治療第14天血鉀水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療第7天血鉀水平比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療第7天血鉀水平均低于治療前、治療第3天、治療第12天、治療第14天(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血鉀情況比較(±s) 單位：mmol/L

3 討 論

中醫古籍中并無心力衰竭這一病名。古籍中最早出現“心力衰竭”見于《備急千金要方》中“心衰則伏”的描述，并且在《醫述》中也有“心主脈，爪甲不榮……則心衰矣”的論述，至清代張錫純在《醫學衷中參西錄》中言：“心者，血脈循環之樞機也”“心機亢進，脈象即大有力，或脈搏更甚數；心臟麻痹……實可分為心機亢進、心臟麻痹二大綱”，明確心臟為血液樞機，并且以“心臟麻痹”“心機亢進”來概括心衰的病因病機，古籍中對于心力衰竭的臨床表現的論述散落記載于“喘癥”“心悸”“水腫”等病癥當中。對于心源性水腫《金匱要略》有言：“水在心，心下堅筑……惡水不欲飲”“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，可見中醫古籍對于水腫從病因上肯定了心源性這一概念，并且從“心”論治是可行的，對于心源性水腫好發的部位，在古籍中“其人陰腫”也可理解為下垂性部位的水腫。

本研究應用中醫方劑表里分消方聯合西醫傳統利尿劑治療冠心病收縮性心力衰竭伴利尿劑抵抗病人。表里分消方是國家級名老中醫李延教授的經驗方，本方命名為表里分消方，依據中醫“取類比象”的思維，方中應用藥物的表皮部分以皮治皮，透表散邪；藥物的根莖或果實消里通利，二者結合為表里分消之法，藥物到藥效的表里分消，其法基于《素問·湯液醪醴論》中所言：“平治與權衡，去菀陳莝。開鬼門，潔凈府，精以時服”。方中的皮類藥物主要有茯苓皮、大腹皮、桑白皮、生姜皮為五皮飲加減化裁而來，取“以皮治皮”之意，使邪氣從表而散。現代研究中，李紅宇[6]運用五皮飲治療慢性心力衰竭水腫50例，顯效率為89.29%，療效確切且安全性較好；茯苓、澤瀉、豬苓利水滲濕，用于利水消腫；檳榔為大腹皮之果實，早在《名醫別錄》記載檳榔“主消谷，逐水，除痰癖，殺三蟲伏尸”，輔助利水消腫效力；牛膝引水下行，配合桑枝發揮其祛風通絡、除邪的作用，助水行氣；《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》曰：“血結胞門，其瘕不瀉，經絡不通，名曰血分”，血不利則為水，且冠心病病人多有瘀血內阻之根本，故佐以當歸、赤芍之品活血化瘀；方中加用大量白芍有酸甘化陰，緩和利水藥物的藥效。上述表里分消諸藥使水邪分消走泄，邪去正復。

本研究發現，應用表里分消方可在短期內改善病人利尿劑抵抗情況，增加尿量，減輕雙下肢水腫，達到干體重。有研究表明，腎功能正常的心力衰竭病人，呋塞米加量會影響心力衰竭的遠期預后[7]。本研究在利尿劑劑量相當的基礎上可增加病人24 h尿量，并在治療期間相對于應用袢利尿劑對血鉀的影響較小，因此，中醫藥輔助治療心力衰竭若能減少利尿劑的使用量，不僅可減少利尿劑抵抗發生，而且對于腎功能正常病人或可以改善其遠期預后，但是本研究觀察時間有限且為單中心小樣本探索性臨床觀察，對于本方劑長期應用是否能夠降低病人住院率，長期應用后的利尿效果等情況未予統計和觀察，并且對于其他原發病引起的心力衰竭未予納入研究。