自發性腦干出血的中青年患者與老年患者臨床特征差異及預后分析

周 祎， 李曉溪， 李 瑾， 顧雙雙

腦卒中目前仍然是死亡和致殘的主要原因之一。自發性腦出血(ICH)是潛在病因，占所有腦卒中的19.6%[1，2]。6%～10%的自發性腦出血局限于腦干，死亡率較高。此類患者通常表現為早期昏迷、肢體運動障礙、突發呼吸衰竭、心臟驟停、不明原因體溫升高和瞳孔異常(針尖樣瞳孔、雙側瞳孔不等大)，這些癥狀是由于腦干基底部或被蓋的破壞所引起[3]。

自發性腦干出血的原因是多方面的，高血壓和血管畸形是最常見的原因。在血壓控制較好的發達國家，高血壓性腦出血的發病率持續下降，而在發展中國家，由于衛生保健條件不足，自發性腦出血的發病率較發達國家明顯升高[4，5]。由于年齡差異，血腫體積差異，是否破入腦室和抗凝藥物使用等因素影響，自發性腦出血患者的臨床結局也各不相同[6]。

自發性腦出血的發病風險隨著年齡的增長而增加，然而腦干出血往往發生在較年輕的患者群體中。此項回顧性研究旨在探討自發性腦干出血的中青年患者與老年患者臨床特征差異及預后不良的危險因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到了南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會的批準，以2013年1月-2021年1月在南京鼓樓醫院急診科就診的自發性腦干出血患者為研究對象。這些患者根據年齡分為中青年組(18～59)歲和老年組(60～90)歲?；拘畔挲g、性別、既往史(高血壓、糖尿病)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、入院格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分、美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、昏迷(GCS≤8)、腦血管畸形(CVM)、血腫體積、外科手術、肺炎并發癥、鮑曼不動桿菌感染、住院時間和出院時結局。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：年齡>18歲，男女不限，CT掃描確診為腦干出血。腦干出血被定義為出血部位位于腦干(中腦、腦橋或延髓)的出血。排除標準：缺血性腦卒中、腦干以外的出血性腦卒中、顱腦外傷、顱內惡性腫瘤或臨床資料不全的患者。

1.3 影像學資料 所有患者均行頭部CT平掃或CT增強掃描以確認出血部位位于腦干(見圖1)。平均血腫體積分別由有經驗的臨床專家和影像科醫生計算。具體計算方法如下：64排螺旋CT (GE，USA)掃描，然后用Neusoft PACS 5.5成像診斷系統(Neusoft，China)測量。確定每層圖像中顱內血腫的邊界。利用軟件自動測量并計算每層血腫面積乘以血腫厚度(高度)，然后相加得到血腫總體積。

1.4 治療方法 治療方法分為手術治療和保守治療。手術治療包括腦室外引流和開顱血腫清除。腦室外引流指征為發病后出現腦積水或腦室內積血，家屬需要積極治療的患者。GCS評分3～8分，出血量10～15 ml，家屬強烈要求手術的患者為開顱血腫清除指征。GCS評分在12～15分，多次CT復查顯示血腫體積穩定，血腫體積<5 ml，或出血量大、迅速出現腦疝、家屬放棄手術治療的患者采用保守治療。主要治療方法為脫水降低顱內壓、神經營養和對癥支持治療。

1.5 隨訪及評估標準 采用出院后3個月評估的格拉斯哥結局量表(GOS)評分來確定臨床結局。GOS評分4～5分為預后良好，GOS評分1～3分為預后不良。

2 結 果

2.1 基本情況 本研究共納入202例符合條件的自發性腦干出血患者。中青年組患者共136例，中位年齡45歲，其中男性112例(82.4%)，女性24例(17.6%)。老年組患者共66例，中位年齡71歲，其中男性38例(57.6%)，女性28例(42.4%)?；颊叩幕举Y料(見表1)。單因素統計分析顯示，中青年組預后不良發生率、男性患者比例、入院時昏迷率、手術率、肺炎并發癥及NIHSS評分、血腫體積、舒張壓、甘油三酯均顯著高于老年組(P<0.05)。中青年組GCS評分明顯低于老年組(P<0.05)。兩組患者高血壓患病率均較高，以老年組更高(P<0.05)。兩組患者糖尿病患病率、腦血管畸形患病率、鮑曼不動桿菌感染發生率及收縮壓、空腹血糖、LDL-C、住院時間的差異無統計學意義。

表1 中青年組和老年組自發性腦干出血患者的基本資料

2.2 兩組患者預后不良的危險因素分析 中青年組單因素分析顯示，預后不良的患者入院時昏迷率、手術率、肺炎并發癥、鮑曼不動桿菌感染發生率及NIHSS評分、血腫容積、空腹血糖均顯著高于預后良好的患者(P<0.05)，而GCS評分、LDL-C及腦血管畸形患病率均明顯低于預后良好的患者(P<0.05)。老年組單因素分析顯示，預后不良的患者入院時昏迷率、糖尿病患病率、肺炎并發癥、鮑曼不動桿菌感染發生率及NIHSS評分、血腫容積、空腹血糖均顯著高于預后良好的患者(P<0.05)，而男性患者比例及GCS評分明顯低于預后良好的患者(P<0.05)(見表2)。

表2 中青年組和老年組不同預后患者的臨床特征比較

采用多因素Logistic回歸分析兩組患者預后不良的獨立危險因素。早期昏迷(OR96.6，95%CI1.77～5284，P=0.025)、GCS評分(OR0.249，95%CI0.125～0.498，P<0.001)是中青年組預后不良的獨立危險因素。同樣，GCS評分(OR0.193，95%CI0.055～0.677，P=0.01)是老年組預后不良的獨立危險因素(見表3、表4)。

表3 多因素Logistic回歸分析中青年組患者預后不良的獨立危險因素

表4 多因素Logistic回歸分析老年組患者預后不良的獨立危險因素

圖1 自發性腦干出血患者的CT影像

3 討 論

本研究回顧性分析了南京大學醫學院附屬鼓樓醫院近8年收治的自發性腦干出血患者的臨床資料。結果顯示，中青年組預后不良的患者多于老年組，這與其他類型的腦血管疾病臨床結局有所不同[7，8]。統計分析顯示，早期昏迷、低GCS評分、高NIHSS評分、血腫體積大、血糖控制不佳、并發肺炎及鮑曼不動桿菌感染的患者預后相對較差。多因素Logistic回歸分析顯示，GCS評分是兩組患者預后不良的獨立危險因素。

腦干出血是自發性腦出血中死亡率最高的一種急性神經系統疾病[9]。自發性腦干出血最常見的原因是高血壓，其次是腦血管畸形，主要包括海綿狀血管瘤和動靜脈畸形(AVMs)[10]。在本研究中，兩組患者的高血壓患病率都較高，老年患者中高血壓患病率高達93.9%。16.2%的中青年患者存在腦血管畸形，但兩組間差異無統計學意義。既往的回顧性研究表明，發病初期表現出嚴重的神經功能缺損，尤其是早期昏迷，需要機械通氣，腦水腫的患者，往往預后不良[11]。這和本研究結論一致。

目前腦干出血的治療仍以保守的神經危重癥治療為主。近年來，腦出血患者的血壓管理受到越來越多的關注。目前美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)指南主要受INTERACT2研究的影響，建議早期強化降低血壓至140 mmHg是安全的，對于GCS評分>5和收縮壓150～220 mmHg的患者可能是有效的。ATACH-2項目研究者在《N Engl J Med》上發表的研究結果發現，高強度降壓目標(SBP 110～139 mmHg)在死亡率或神經功能恢復方面沒有任何臨床獲益。一項包括5個隨機對照試驗和4 360例患者的薈萃分析隨后得出了類似的結論[12～14]。

外科干預方法例如血腫清除對于自發性腦出血患者仍存在爭議，因為隨機臨床研究未能證實手術治療的明顯益處。在本研究中，37.1%的青年組預后較差的患者接受了神經外科干預，神經系統獲益較少。但也有一些觀點認為，血腫的清除不僅是為了降低腫塊效應和顱內壓(ICP)，而且是為了清除導致腦實質炎癥和退化的出血產物[15]。

本研究具有一定的局限性。首先，這是一項回顧性研究，揭示的是臨床現象而不是因果關系。其次，本研究為單中心的研究，研究對象為我院住院患者，樣本量相對較小，兩組間的臨床特征及預后不良的危險因素分析不具有充分的代表性。綜上所述，本研究發現自發性腦干出血的中青年患者比老年患者預后更差，有效地控制危險因素可能會改善最終的臨床結局。此結論還需要多中心、大樣本量的研究來證實。