輸尿管軟鏡聯合可視穿刺F4.8超微通道經皮腎鏡治療腎多發性結石的臨床研究

黎德林 黃恒海 陳值權 龍勇新 林圣皓

廣西壯族自治區梧州市工人醫院泌尿外科，廣西梧州 543001

腎結石是泌尿系統的常見病，會損傷腎臟組織，引發腎區、上腹部劇烈疼痛，影響患者正常生活和工作，還會引起腎積水，病情嚴重時可導致腎衰竭[1-2]。腎多發性結石是臨床危害性較大的腎結石類型，同時也是臨床治療的熱點及難點。目前腎結石的治療方式有藥物治療、體外沖擊波碎石治療、手術治療等，對于腎多發性結石患者來說，藥物治療和體外沖擊波碎石治療難以達到完全清除結石的效果，因此多以手術治療為主。輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是腎多發性結石患者常用的手術方式，其具有創傷小、安全性高、術中出血量少等優點[3-4]。但由于部分患者存在結石數量多、分布廣泛等問題，所以單純RIRS的清除結石效果并不理想，尤其對腎盂漏斗角度較小的腎下盞結石，若強行碎石可導致并發癥發生率明顯增加。可視穿刺F4.8超微通道經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是目前通道最小的微創術式，可在超聲輔助下明確結石位置，并且能通過自帶的攝像系統直接觀察到穿刺針通過脂肪、肌肉、腎臟組織直達結石的過程，安全性較高[5-6]。本研究分析輸尿管軟鏡聯合可視穿刺F4.8超微通道經皮腎鏡治療腎多發性結石的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月梧州市工人醫院診治的106例腎多發性結石患者進行研究。納入標準：①符合腎多發性結石的診斷標準[7]；②經超聲、靜脈尿路造影、CT檢查確診；③患者具備RIRS及PCNL的手術指征；④患者或家屬知情同意。排除標準：①合并嚴重心肺疾病無法耐受手術患者；②合并感染性疾病患者；③合并凝血功能障礙患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤合并嚴重糖尿病、高血壓患者；⑥合并輸尿管連接部狹窄患者；⑦妊娠期或哺乳期女性。將上述106例患者采用隨機數表法分為對照組A（n=35）、對照組B（n=35）和治療組（n=36）。對照組A中男18例，女17例；年齡32～65歲，平均（48.51±8.33）歲；病程2～35個月，平均（14.25±4.16）個月；結石 直 徑1.5～2.6 cm，平均（1.77±0.71）cm。對照組B中男19例，女16例；年齡31～65歲，平均（48.46±8.29）歲；病程2～34個月，平均（13.94±4.27）個月；結石直徑1.3～2.7 cm，平均（1.78±0.52）cm。治療組中男19例，女17例；年齡31～65歲，平均（48.48±8.31）歲；病程2～34個月，平均（14.12±4.23）個月；結石直徑1.5～2.5 cm，平均（1.84±0.63）cm。三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

對照組A采用RIRS治療，患者在術前2周進行患側雙J管置入操作，予全身麻醉并取截石位，取出留置的雙J管后將輸尿管硬鏡（桐廬萬禾醫療器械有限公司）置入輸尿管腔內進行觀察，置入斑馬導絲（德國萊凱公司，ST-32150）并沿導絲置入輸尿管鞘，經鞘置入輸尿管軟鏡（廣州多得醫療設備服務有限公司），發現結石后采用200 μm鈥激光（科醫人醫療激光公司，75 W）對結石進行碎石操作，功率為20～35 W，術后常規留置雙J管。對照組B采用PCNL治療，患者給予全身麻醉并取截石位，在患側輸尿管逆行插入F6輸尿管導管，留置輸尿管導管并固定。患者由截石位改為俯臥位，在超聲（加拿大Ultrasonix Medical Corporation 公司，Sonix GPS）引導下使用18G穿刺針進行穿刺，達到目標腎盞，穿刺成功后，將通道逐步擴張至18F再置入腎鏡，發現結石后用550 μm鈥激光光纖（功率20～35 W）將結石擊碎。治療組采用輸尿管軟鏡聯合可視穿刺F4.8超微通道經皮腎鏡治療，取斜仰臥截石位，采用RIRS治療后，對輸尿管軟鏡難以發現的結石或輸尿管軟鏡難以粉碎的結石，使用超聲檢查確定位置，采用F4.8起微通道經皮腎鏡連接圖像系統后進行可視穿刺，見到結石后置入200 μm鈥激光光纖（功率20～35 W）將結石擊碎。

1.3 觀察指標及評價標準

①記錄三組患者的手術時間、術后住院時間、術后疼痛情況。術后采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估三組患者的疼痛情況，評分范圍為0～10分，評分越高表示患者疼痛感越強[8]；②分別于術前和術后1 d采集三組患者空腹靜脈血3 ml，使用全自動生化分析儀（日本奧林巴斯公司，AU5400）評估患者的白細胞計數及血紅蛋白水平；③記錄三組患者術后鎮痛藥使用情況、碎石成功率、術后4周清石率。若患者CT或X線結果顯示無結石殘留或殘留結石碎片＜4 mm且不存在臨床癥狀則表示清石成功；④記錄三組患者術后發生感染、遲發性出血、發熱、周圍臟器損傷并發癥的例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的手術相關指標比較

治療組的手術時間大于對照組A，治療組的術后住院時間、術后VAS評分小于對照組B，對照組A的手術時間、術后住院時間、術后VAS評分小于對照組B，差異有統計學意義（P＜ 0.05），治療組與對照組B的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），治療組與對照組A的術后住院時間、術后VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 三組患者的手術相關指標比較（±s）

表1 三組患者的手術相關指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術后住院時間（d）術后VAS評分（分）治療組 3690.36±15.01 2.78±0.79 2.54±1.21對照組A 3572.85±13.27 3.04±0.73 2.58±1.24對照組B 3586.72±14.84 4.16±0.61 3.57±1.55 F值 14.527 37.134 6.661 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.002 t治療組與對照組A比較值 5.202 1.439 0.138 P治療組與對照組A比較值 ＜0.001 0.155 0.891 t治療組與對照組B比較值 1.027 8.222 3.126 P治療組與對照組B比較值 0.308 ＜0.001 ＜0.003 t對照組A與對照組B比較值 4.122 6.965 2.951 P對照組A與對照組B比較值 ＜0.001 ＜0.001 0.004

2.2 三組患者的白細胞計數、血紅蛋白水平變化比較

三組患者術前的白細胞計數、血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；三組患者術后1 d的白細胞計數高于術前，血紅蛋白水平低于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；且三組患者術后1 d的白細胞計數、血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞ ＞0.05）。見表2。

表2 三組患者的白細胞計數、血紅蛋白水平變化比較（±s）

表2 三組患者的白細胞計數、血紅蛋白水平變化比較（±s）

注 與術前比較，aP ＜ 0.05

組別 n 白細胞計數（×109/L） 血紅蛋白（g/L）術前 術后1 d 術前 術后1 d治療組 36 5.88±0.57 10.17±1.07a 125.43±12.14 120.01±10.57a對照組A 35 5.71±0.82 10.29±0.99a 119.96±11.35 114.43±10.88a對照組B 35 6.05±0.74 10.60±0.77a 122.37±11.81 117.11±10.12a F值 1.971 1.915 1.926 2.495 P值 0.144 0.152 0.151 0.087

2.3 三組患者的鎮痛藥使用率、碎石成功率、術后4周清石率比較

治療組和對照組A鎮痛藥使用率低于對照組B，治療組術后4周清石率高于對照組A和對照組B，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；治療組與對照組A鎮痛藥使用率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），對照組A與對照組B術后4周清石率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；三組患者的碎石成功率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 三組患者的鎮痛藥使用率、碎石成功率、術后4周清石率比較[n（%）]

2.4 三組患者的并發癥發生情況比較

三組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 三組患者的并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著人們飲食結構的變化，導致腎結石的發病率呈明顯上升趨勢[9]。腎結石在男性中的患病率略高于女性，并且多發群體為青壯年[10]。腎結石的治療原則是清除結石，解除尿路梗阻，改善腎功能。腎多發性結石屬于腎結石中較為復雜的一種，可致腎功能嚴重受損，降低患者的生活質量，所以臨床上對腎多發性結石的治療顯得至關重要。手術是治療腎多發性結石的主要手段，但單一手段治療仍存在一定局限性，難以將結石完全清除，殘余結石會不斷增大并再次進入腎盂、輸尿管，所以多種治療手段聯合更具有優勢[11-12]。RIRS和PCNL是治療腎多發性結石的常用微創術式，均具有創傷小、痛苦輕、術后恢復速度快等顯著特點[13]。RIRS是使用直徑3 mm左右的柔軟細鏡經人體天然的泌尿系統腔道從而將腎結石擊碎。可視穿刺F4.8超微通道PCNL具有世界上最小的經皮腎通道，在治療過程中無需進行通道擴張，并且可實現直視穿刺，一步完成碎石，同時術后不用留置腎造瘺管[14]。

本研究中，治療組的手術時間大于對照組A，治療組的術后住院時間、術后VAS評分小于對照組B，對照組A的手術時間、術后住院時間、術后VAS評分小于對照組B，差異均有統計學意義，治療組與對照組B的手術時間差異無統計學意義，治療組與對照組A的術后住院時間、術后VAS評分差異無統計學意義，提示輸尿管軟鏡聯合可視穿刺F4.8超微通道經皮腎鏡治療雖然不會縮短手術時間，但可以使患者術后住院時間更短，術后疼痛程度更低。本研究中，三組患者術后1 d的白細胞計數、血紅蛋白水平差異無統計學意義，提示輸尿管軟鏡聯合可視穿刺F4.8超微通道經皮腎鏡治療與常規術式相比較并不增加出血及感染的風險。本研究中，治療組和對照組A鎮痛藥使用率低于對照組B，治療組術后4周清石率高于對照組A和對照組B，差異均有統計學意義，治療組與對照組A鎮痛藥使用率差異無統計學意義，對照組A與對照組B術后4周清石率差異無統計學意義，三組患者的碎石成功率差異無統計學意義，提示輸尿管軟鏡聯合可視穿刺F4.8超微通道經皮腎鏡治療可有效提高清石效果，降低鎮痛藥物使用率，推測是由于可視穿刺F4.8超微通道經皮腎鏡治療能處理RIRS不能處理的殘余腎盂、腎盞內結石，從而提高清石效果，同時手術創傷更小，患者的疼痛程度更低，可有效降低鎮痛藥物使用率。本研究中，三組患者術后感染、遲發性出血等并發癥總發生率差異無統計學意義，提示輸尿管軟鏡聯合可視穿刺F4.8超微通道經皮腎鏡治療不會增加術后并發癥發生率，安全性較高。究其原因，可能是可視穿刺經皮腎鏡可幫助醫生直接觀察到穿刺針所經過的解剖界面，能盡可能避免對周圍臟器造成損傷，降低出血可能性，同時術中留置輸尿管鞘可讓腎盂內保持低壓狀態，防止菌尿逆行，從而降低發生感染、發熱的概率[15]。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯合可視穿刺F4.8超微通道經皮腎鏡治療腎多發性結石的臨床效果顯著，可有效提高結石清除成功率，降低手術并發癥，值得臨床推廣使用。