Rosner指數在血漿APTT糾正試驗中的應用*

羅 磊，陳 樸，朱建鋒，楊文靜，王蓓麗,2△，潘柏申,2，郭 瑋,2

1.復旦大學附屬中山醫院檢驗科，上海 200032；2.復旦大學附屬中山醫院廈門醫院檢驗科，福建廈門 361015

活化部分凝血活酶時間(APTT)延長在篩查止血相關因素異常方面有重要作用，并可用于監測肝素及篩查狼瘡抗凝物[1-3]。然而，當APTT檢測時間輕度延長或顯著延長時，如何有效區分不同類型異常凝血物質仍面臨極大挑戰[4]。血漿糾正試驗是通過將患者血漿與健康人血漿按照比例混合后，重新檢測APTT的項目。常規APTT檢測結果只反映了體內50%的內源性凝血因子活性，當體內凝血因子降低超過50%時，APTT檢測時間才延長。患者血漿在等比例混合健康人血漿100%凝血因子時，混合后血漿中含有的凝血因子>50%，可使檢測結果糾正為正常或明顯縮短。當凝血檢查發現異常時，可采用混合糾正試驗對凝血因子低下/缺乏，或抑制劑存在(如肝素或抗磷脂抗體、凝血因子抑制物)等進行判斷[5-6]。對于血漿糾正試驗的結果判斷，國際血栓與止血學會推薦檢測患者血漿、正常血漿、二者1∶1混合血漿3種類型血漿，使用結果比值(Rosner指數)進行評價。部分實驗室將1∶1混合血漿的APTT結果恢復到正常參考區間范圍內判斷為糾正，APTT值降低但未到正常參考區間范圍內屬于未糾正。為了能更好地判斷血漿糾正試驗結果，本文將103例已完成血漿糾正試驗的患者分別按Rosner指數及回歸正常參考區間方法進行判斷，得出實驗室初篩結論，并結合臨床診斷，評估不同血漿糾正試驗判斷標準在臨床中的應用價值。Rosner指數=(1∶1混合血漿APTT-正常血漿APTT)/患者血漿APTT×100%。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月至2020年12月于復旦大學附屬中山醫院進行APTT血漿糾正試驗的103例患者臨床結果，其中男61例、女42例，年齡14～95歲、中位年齡57歲。所有標本均經臨床確診，其中凝血因子缺乏標本74例(52例標本Ⅻ因子缺乏，29例標本Ⅺ因子缺乏，23例標本Ⅳ因子缺乏，12例標本Ⅷ因子缺乏)，男42例、女32例，>50歲50例、≤50歲24例；存在肝素或抗磷脂抗體標本26例，男16例、女10例，>50歲18例，≤50歲8例；存在凝血因子抑制物標本3例，均為男性，且年齡≤50歲。3種標本的患者在性別、年齡方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。收集血漿糾正試驗當天20例新鮮凝血試驗標本混合后配制正常的混合血漿[7]，所有標本常規凝血結果均在正常參考范圍內，且無溶血、脂血、黃疸。

1.2儀器與試劑 采用日本希森美康(Sysmex)CS-5100全自動血凝分析儀進行APTT檢測。配套試劑與耗材：Sysmex CS-5100全自動血凝分析儀配套試劑(Actin FSL，西門子)，BD公司枸櫞酸鈉抗凝劑真空采血管。質控：Sysmex CS-5100配套質控(Control P、Control N兩個水平)。采用上海市離心機械研究所有限公司DL-8M大容量離心機分離血漿。

1.3方法

1.3.1APTT檢測 使用離心機以1 500×g離心15 min分離出缺乏血小板血漿，2 h內于Sysmex CS-5100全自動血凝分析儀上完成檢測。

1.3.2血漿糾正試驗 使用離心機以1 500×g離心15 min分離出乏血小板血漿，取200 μL血漿加入200 μL正常混合血漿中，37 ℃孵育2 h后，進行APTT檢測。另取200 μL血漿加入200 μL正常混合血漿中，立刻進行APTT檢測。

1.3.3結果判斷 回歸正常參考區間或Rosner指數結果<11%作為判斷血漿糾正試驗結果的標準，分別判斷為凝血因子缺乏、肝素或抗磷脂抗體存在、凝血因子抑制物存在。見表1。

表1 糾正試驗結果判斷方式

1.4統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計數資料以例數或百分率表示，比較采用校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1不同評估方法判斷糾正試驗結果的陽性檢出率比較 采用回歸正常參考區間作為判斷標準，檢測出凝血因子缺乏71例(陽性率為95.9%)、肝素或抗磷脂抗體存在23例(陽性率為88.5%)、凝血因子抑制物存在1例(陽性率為33.3%)。而使用Rosner指數結果<11%作為判斷標準時，檢測出凝血因子缺乏72例(陽性率為97.3%)、肝素或抗磷脂抗體存在24例(陽性率為92.3%)、凝血因子抑制物存在2例(陽性率為66.7%)。2種評估方法在不同類型異常凝血物質陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同評估方法判斷糾正試驗結果的陽性檢出率比較

2.2不同評估方法判斷結果與臨床診斷的一致性比較 使用回歸正常參考區間及Rosner指數結果<11%作為判斷標準，檢測出與臨床診斷一致患者有91例，占總數的88.3%，2種方法判斷結果與臨床診斷非一致患者有12例，占總數的11.7%，見表3。與臨床診斷對比后發現，回歸正常參考區間與臨床診斷一致的有4例(33.3%)，而Rosner指數<11%與臨床診斷一致的有8例(66.7%)，Rosner指數<11%作為判斷標準雖然檢測準確率高，但2種方法在疾病診斷中可互相補充。非一致患者的APTT結果及判斷結果見表4。

表3 不同評估方法血漿糾正試驗結果判斷

表4 非一致患者的APTT結果及判斷結果

3 討 論

血漿糾正試驗是一項關于APTT延長可能性的快速篩查試驗，但存在未標準化、操作步驟煩瑣、結果判斷對人員要求較高等問題，以致于無公認的檢測方法和判斷標準，給臨床判斷帶來一定的困難。本研究通過應用回歸正常參考區間及Rosner指數結果<11%的評估方法，判斷血漿APTT糾正試驗的結果，結果發現2種方法在不同病因及APTT延長程度不同時，各自具有較好的應用價值。

采用回歸正常參考區間作為判斷標準是較為常用的方法之一[8]，該方法操作簡便、直觀，并且不需要制訂其他替代的驗證方法和截斷值。但可能由于抑制物的稀釋造成“假性糾正”，從而影響結果的判斷。

在本次研究的74例凝血因子缺乏患者中，采用回歸正常參考區間作為判斷標準的陽性檢出率為95.9%，而使用Rosner指數結果<11%作為判斷標準時，陽性檢出率為97.3%，當患者凝血因子顯著缺乏時(APTT≥38.3 s)，使用Rosner指數<11%作為判斷標準，可以提高準確性，優于使用回歸正常參考區間作為判斷標準。

在本次研究的26例肝素或抗磷脂抗體存在患者中，采用回歸正常參考區間作為判斷標準的陽性檢出率為88.5%，而使用Rosner指數結果<11%作為判斷標準時，陽性檢出率為92.3%，針對APTT≤41.2 s的低劑量肝素或存在低水平抗磷脂抗體的標本，使用Rosner指數<11%作為判斷標準，可以提高靈敏度，提示Rosner指數在APTT延長原因鑒別診斷中的臨床應用價值，這與近期研究結果一致[9-10]。本研究通過將Rosner指數與回歸正常參考區間方法比較，發現Rosner指數<11%時，在出血異常物質篩查方面具有更高的陽性檢出率及準確率。另一方面，本研究發現回歸正常參考區間方法可彌補Rosner指數方法的不足。當患者使用低劑量肝素或低水平抗磷脂抗體時，因APTT結果易被糾正為正常參考范圍內，而得到錯誤的初篩結果，干擾臨床醫生對檢測結果的判斷以及應用。對于APTT>41.2 s的高劑量肝素或高水平抗磷脂抗體存在的患者，由于Rosner指數的靈敏度過高，采用回歸正常參考區間作為判斷標準可以得到更準確的結果。

在自身免疫疾病、腫瘤、藥物的影響下，人體會產生針對部分凝血因子的自身抗體對人體的凝血功能造成影響，其中以FⅧ因子抗體最為常見[11-12]。在本次研究中針對凝血因子抑制物存在的患者，使用Rosner指數<11%作為判斷標準更優于回歸正常參考區間。但由于本次研究的患者數量有限，此結論還有待積累更多的臨床資料進一步探討。

當患者發生凝血因子缺乏與抑制物同時存在時，結果解釋將變得復雜，需結合患者病史、臨床表現和其他凝血檢查進行綜合分析。血栓與止血涵蓋醫療各專業領域，必要的備注說明和相關建議更能體現檢驗結果價值的增值，從而更好地服務醫患。