基于列線圖建立女性不孕預測模型*

郭小妮，張 琦，楊靜薇，羅 茜，劉亞敏，劉曉潔，李 嵐，李玉艷，張孝東△

1.重慶市婦幼保健院/重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院生殖醫學中心，重慶 400013；2.重慶市婦幼保健院/重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院兒科，重慶 400013；3.重慶市婦幼保健院/重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院產科，重慶 400013；4.陸軍軍醫大學西南醫院生殖醫學中心,重慶 400038

全球不孕癥患病率約為9%，其中20～44歲女性約7 200萬[1]；我國不孕癥患者超過5 000萬，占育齡期女性的15%[2]。不孕癥的發生不僅影響患者生活質量，還會嚴重損害患者心理健康，因此明確不孕相關因素，建立直觀、可視化女性不孕的測量工具尤為重要。本研究通過開展病例對照研究，探討女性不孕癥的相關危險因素并建立不孕女性風險預測模型，為預防不孕癥提供指導依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2021年10月重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院及陸軍軍醫大學西南醫院收治的輔助生殖助孕人群為觀察組，選取同期在重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院產科建檔的已自然妊娠的孕婦為對照組。不孕癥診斷標準：女性未避孕性生活至少12個月而未孕。納入標準：(1)自愿參與本研究；(2)已婚女性，年齡18～50周歲；(3)觀察組為經臨床診斷不孕因素為女方因素或男女雙方因素，對照組為自然妊娠<12周。排除標準：(1)不孕因素僅為男方因素者；(2)有精神疾病及智力障礙者；(3)有肝衰竭、腎衰竭、惡性腫瘤或嚴重心腦血管疾病等危及生命的重大疾病者；(4)有解剖或功能上缺陷無法校正者。本研究共收集7 846例研究對象，經篩選后，最終納入7 516例，其中觀察組4 276例，對照組3 240例。

1.2方法 項目組通過查閱國內外相關文獻，在流行病學、統計學及婦產科學專家的指導下制訂研究方案并設計調查問卷。研究開展前進行預調查，根據預調查結果咨詢多學科專家，不斷修改并完善調查問卷。調查正式開始前，采用統一方案培訓調查員，隨后在重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院、陸軍軍醫大學西南醫院2家醫院設置工作人員進行問卷調查，研究借助于問卷網平臺開展。

2 結 果

2.1女性一般特征及單因素分析 對照組平均年齡(29.74±4.09)歲，觀察組平均年齡(31.71±4.23)歲。觀察組中原發不孕占46.88%、繼發不孕占53.12%；盆腔及輸卵管因素70.80%、子宮內膜異位癥29.60%、多囊卵巢綜合征8.70%、排卵障礙5.40%、配子運輸障礙7.60%、不明原因不孕4.7%、雙方因素5.10%、卵巢儲備功能減退8.0%等。觀察組與對照組在年齡、孕前體質量指數(BMI)、月經初潮年齡、初次性生活年齡、文化程度、家庭人均月收入、毒物接觸史、近2年月經量、近2年痛經情況、煙草攝入、酒精攝入、特殊膳食、毒品攝入等方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 女性一般特征及單因素分析[n(%)或

續表1 女性一般特征及單因素分析[n(%)或

續表1 女性一般特征及單因素分析[n(%)或

2.2多因素 Logistic 回歸分析結果 多因素分析結果顯示，年齡、孕前BMI、初潮年齡、毒物接觸史、煙草攝入、節食、代餐飲食、毒品攝入、近2年痛經、初次性生活年齡、文化程度、家庭人均月收入、近2年月經量均是女性不孕癥的影響因素(P<0.05)，見表2。

2.3女性不孕癥列線圖預測模型的建立與驗證 多因素Logistics回歸分析篩選出的獨立預測因子，構建女性不孕列線圖預測模型，見圖1。Bootstrap法驗證該列線圖模型具有良好的判別能力[C-index為0.812(95%CI:0.802～0.822)]，校正后C-index為0.810(95%CI:0.800～0.819)，模型區分度良好，列線圖模型的校準曲線顯示，模型曲線與理想曲線的趨勢較為一致，提示該模型的預測效能較好，見圖2。

圖1 預測女性不孕風險的列線圖模型

圖2 列線圖預測女性不孕風險內部驗證校準曲線

3 討 論

本研究結果顯示，女性不孕癥影響因素包括年齡、孕前BMI、初潮年齡、毒品攝入、煙草攝入、毒物接觸史、初次性生活年齡、近2年月經量、 近2年痛經、家庭人均月收入、文化程度、節食、代餐飲食。列線圖作為臨床研究中疾病風險預測工具，具有直觀、方便的特點，已廣泛用于多種疾病的預測，本研究也是首次將列線圖運用于生殖醫學領域，并構建女性不孕癥的可視化預測模型，以篩選并識別不孕癥高危人群。

本研究結果顯示，受教育程度低、家庭人均月收入低增加了女性不孕的患病風險，既往研究表明育齡婦女的社會經濟地位與卵巢儲備呈正相關[3]，可能與低社會經濟地位、存在營養不良、經濟困難和生活壓力等有關。ZHANG等[4]研究顯示，初潮延遲受孕率低，這與本研究的結論一致；初潮延遲的女性抗繆勒管激素水平較低[5]，可能與病理性下丘腦-垂體-性腺軸功能異常相關。有研究結果發現輕度和中度痛經是不孕癥的危險因素，痛經與子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥相關[6-7]；但本研究顯示重度痛經與女性不孕無關，可能是重度痛經主要誘因為原發性痛經引起，患者月經期前列腺素過量產生和釋放[8]，前列腺素刺激子宮收縮產生疼痛，導致缺血和疼痛[9]，但原發性痛經的女性排卵正常，可能并不會導致不孕[10]。本研究表明女性飲食以素食為主不影響受孕能力，與WESSELINK等[11]研究結論一致；此外，孕前節食及代餐飲食是不孕癥的危險因素，飲食因素在排卵調節中起重要作用，可能通過影響碳水化合物代謝影響女性生育能力[12]，因此育齡女性應均衡膳食，以減少女性不孕的患病風險。蔡霞等[13]研究發現，初次性交年齡在20歲及以下的人群不孕癥的患病風險高，這與本研究結論相似，初次性生活年齡早時女性生殖系統尚未發育成熟，性知識缺乏，會增加盆腔輸卵管女性不孕的患病風險。有研究結果表明，月經量少與不孕癥有關，月經量減少是宮內粘連的主要表現，宮內粘連的特征是子宮內膜修復不足和纖維化，可導致不孕[14-15]，因此月經量少的女性應警惕不孕癥的發生。

綜上所述，本研究建立了女性不孕癥的預測模型，可幫助醫務工作者早期篩選并識別不孕高危人群，同時加強健康宣傳教育，并制訂個性化干預策略，以降低女性不孕的患病風險。