自體輸血對體外肺膜氧合輔助下循環心臟手術患者血氧狀況及凝血功能的影響*

邱 芳，鄒 姣，丁琴麗，鄒麗萍，田燕霞

贛南醫學院第一附屬醫院輸血科，江西贛州 341000

體外循環心臟手術是治療先天性心臟病等嚴重心血管外科疾病的手術之一，隨著醫療技術的發展，肺膜氧合技術作為一種提供呼吸及心臟功能支持的輔助治療手段也逐漸在體外循環心臟手術中得到應用，體外肺膜氧合輔助下循環心臟手術逐漸成為臨床應用的主要術式[1-2]。但體外肺膜氧合輔助下循環心臟手術受術中應切力高、失血量大及組織再灌注損傷等影響，患者往往需進行血液輸注[3]。臨床輸血方式主要有自體輸血和異體輸血2種。異體輸血存在感染、輸血并發癥等風險。自體輸血則具有更高安全性及臨床效果。根據近年統計結果發現，在歐美國家，外科手術自體輸血應用率約80%，在日本則高于90%[4-5]。但目前國內關于自體輸血的臨床應用及研究均處于起步階段，相關研究也較少，筆者就此進行研究，旨在為臨床應用提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2020年1月至2022年1月收治的行體外肺膜氧合輔助下循環心臟手術患者82例。采用隨機數字表法將其分為異體組和自體組，每組41例。異體組中男22例、女19例，年齡19～58歲、平均(41.05±5.14)歲；自體組中男21例、女20例，年齡19～59歲、平均(41.12±5.18)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具可比性。納入標準：(1)在本院進行體外肺膜氧合輔助下循環心臟手術；(2)年齡≥18歲；(3)男性血紅蛋白(Hb)>120 g/L， 女性 Hb>110 g/L，均符合自體或異體輸血指征；(4)患者及其家屬均知情并自愿參與研究。排除標準：(1)合并肝腎功能障礙者；(2)合并凝血功能障礙、免疫功能障礙者；(3)合并嚴重外傷、感染等可引起凝血系統功能疾病者；(4)1個月內有抗凝治療史者；(5)合并出血性疾病、病毒感染者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。所有患者對本研究均知情同意。

1.2治療方法 所有患者入組后均擇期行體外肺膜氧合輔助下循環心臟手術。異體組使用異體輸血，血液來自庫存異體血。自體組采用自體輸血方案，使用血液回收機回收患者術中自體血液，吸血前使用抗凝劑處理儲存器及吸引管道，收集患者術中術野內出血，吸血過程中加入肝素抗凝，血液、肝素比例為5∶1，進行洗滌等操作，獲取濃縮血細胞，并于術中、術后進行及時回輸，患者破碎細胞、血漿、細胞因子、抗凝劑等作為廢液處理。

1.3觀察指標 (1)兩組血液流變學：手術前、后采集靜脈血，于3 000 r/min離心30 min，采用肝素進行抗凝，使用全自動血流變分析儀對所有血液標本的紅細胞計數(RBC)、血細胞比容(HCT)、全血黏度、紅細胞聚集指數進行檢測。(2)兩組血氧指標：使用全自動血氣分析儀檢測手術前后患者動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)水平。(3)兩組凝血功能：手術前后取患者外周靜脈血，使用酶聯免疫吸附試驗檢測其血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D) 水平，使用全自動凝血分析儀檢測患者凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。(4)兩組不良反應：發熱、感染、凝血功能障礙等。

2 結 果

2.1兩組血液流變學比較 術前兩組血液流變學指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后兩組RBC及HCT均顯著低于術前，紅細胞聚集指數高于術前，且術后自體組紅細胞聚集指數顯著低于異體組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血液流變學比較

2.2兩組血氧指標比較 術前兩組血氧指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后兩組PaO2水平低于術前，且術后自體組PaO2水平顯著高于異體組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血氧指標比較

2.3兩組凝血功能比較 術前兩組凝血功能相關指標水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后兩組APTT、D-D均升高，FIB降低，差異均有統計學意義；且術后自體組APTT、D-D顯著低于異體組，FIB顯著高于異體組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組凝血功能比較

組別nAPTT(s)術前術后TT(s)術前術后異體組4122.95±2.3134.17±3.28*11.72±0.9311.75±0.98自體組4123.04±2.3330.96±3.04*11.65±0.9111.73±0.92t0.176 4.596 0.345 0.095 P0.861 <0.001 0.731 0.924

2.4兩組不良反應發生率比較 兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

圍術期輸血是各種外科手術的必要手段，通過及時補充患者凝血因子，改善患者機體微循環及低血容量癥狀[6]。但異體輸血存在感染、輸血并發癥、稀有血型配型難等不足，加之臨床血液資源緊缺，因此成分輸血、自體輸血等被提出并在臨床逐漸得到應用[7]。自體輸血能減少異體血液需求量，且使用自體輸血能降低乙型肝炎、梅毒的傳染性，減少疾病感染風險。隨著原國家衛生和計劃生育委員會《關于進一步加強血液管理工作的通知》的頒布，自體輸血技術也逐漸在國內得到推廣[8]。有研究指出，在體外肺膜氧合輔助下循環心臟手術患者中應用自體輸血還能降低溶血、發熱等輸血并發癥，提高搶救效率[9]。

本研究結果可見，在體外肺膜氧合輔助下循環心臟手術患者中應用自體輸血后，術后兩組RBC及HCT均顯著低于術前，紅細胞聚集指數高于術前，且術后自體組紅細胞聚集指數顯著低于異體組，提示相較異體輸血，自體輸血能進一步維持患者血液流變學穩定。分析其原因可能與自體輸血應用中血液儲存時間更短，紅細胞等活性物質變化更輕微有關。自體輸血通過對患者自體血液過濾、離心、洗滌，可清除大部分破碎的紅細胞及炎癥物質等，減少變形、破碎紅細胞對患者機體正常血液的影響，從而降低患者紅細胞聚集、變形功能等改變。而關于本研究兩組患者RBC及HCT等均發生變化，分析其可能與患者機體免疫排斥的清除作用有關。自體輸血引起的免疫排斥癥狀更小，因此自體輸血RBC及HCT、紅細胞聚集指數水平波動更為輕微，對患者血液流變學穩定效果更為理想。白偉等[10]則在腹部手術患者中應用自體輸血，本研究結果與其基本相符，均證實自體輸血有助于患者血液流變學穩定。

其次，血液在人體中主要承擔氧氣運輸作用，因此，輸血后患者血氧指標變化是評估輸血效果的最直接指標。本研究顯示，術前兩組血氧指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后兩組PaO2、RBC、HCT水平低于術前，且術后自體組PaO2、RBC、HCT水平顯著高于異體組，提示自體輸血還能提高患者機體血氧代謝，改善患者血氧狀態。分析其原因可能與自體血保存時間更短有關。在異體血使用過程中，新鮮血液經處理后需進行保存，但隨著保存時間延長，血液pH值及Na+、K+及血紅蛋白可能出現游離，表現為血漿中游離血紅蛋白等水平升高，導致其氧離曲線偏移，導致運氧、攜氧能力減弱，引起患者機體血氧指標變化[11-12]。自體血輸血則來自患者術中出血，雖在離心、清洗等過程中可能對患者紅細胞等存在損傷，但與庫存的異體血相比，其保存時間更短，因此表現出更優的攜氧能力，進而提高患者血氧狀態。

凝血功能障礙是輸血患者常見并發癥，因此盡可能減弱輸血對患者凝血功能變化的影響一直是臨床醫護人員關注的重點話題之一[13-14]。本研究可見，術前兩組凝血功能相關指標水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后兩組APTT、D-D均升高，FIB降低，提示2種輸血方式均會對患者機體凝血功能產生影響，但筆者也發現，兩組患者指標變化均在正常范圍內。分析其原因可能與人體自身凝血機制平衡有關。人體凝血是一個有內源性或外源性凝血系統激活配合血小板聚集共同完成的過程，無論自體輸血還是異體輸血，均可能引起患者血小板等水平變化[15]，但在此期間，人體凝血系統功能并未發生紊亂，因此2種方式對患者凝血系統影響均在可接受范圍內。而關于患者D-D變化，筆者猜測其可能與手術操作引起的凝血纖溶系統的激活有關。但本研究結果可見，術后自體組APTT、D-D顯著低于異體組，FIB顯著高于異體組，證實自體輸血對患者凝血功能的影響更小。最后，本研究還對患者不良反應發生率進行了觀察，發現兩組不良反應發生率無顯著差異，證實相較異體輸血，自體輸血并不會增加患者不良反應，具有較高安全性。

綜上所述，自體輸血能降低異體輸血對體外肺膜氧合輔助下循環心臟手術患者血液流變學的影響，改善患者機體血氧狀況及凝血功能，且不增加不良反應發生率，具有臨床推廣價值。但本次研究樣本較少，且全為本院患者，可能對本研究可信度造成一定影響，此結論還需多中心、大樣本研究證實。