腹紗帶牽拉中低位直腸對腹腔鏡下直腸離斷的影響
——基于傾向性評分匹配的分析

劉 洋，鄧 春，齊恒鐸，張珍瑜，郭 智，李小軍△

1.延安大學醫學院，陜西延安 716000；2.陜西省人民醫院普外一科，陜西西安 710068

我國結直腸癌的發病率及病死率分別位居惡性腫瘤的第2位和第5位[1]，目前其治療方式以手術治療為主。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡直腸癌根治術已經取得與開腹手術類似的腫瘤根治效果[2]。由于盆腔空間狹小、腫瘤位置深，在進行腹腔鏡中低位直腸癌手術時，難以提供充足的牽拉張力，導致切割閉合器不能垂直于直腸進行離斷，需要使用多枚釘倉進行直腸離斷，從而增加吻合口漏發生的風險[3-4]。牽拉直腸是一種常見的手術技巧，有使用扎帶在直腸腫瘤肛側進行牽拉減少釘倉數量的報道[5]，但扎帶質地堅硬，容易切割、破壞腸管及系膜。TANG等[6]嘗試經過神經層的外方置入切割閉合器，試圖通過增加盆腔的操作空間達到減少釘倉的目的，這種手術技術要求高，容易損傷盆腔神經叢和髂血管，不易推廣。腹紗帶作為一種簡便、廉價、柔軟、容易獲取的材料，被很多臨床醫師在術中用來牽拉腫瘤口側腸管以優化直腸離斷，但目前尚未有研究報道這一手術方式對于直腸離斷的具體優勢。本研究通過采用傾向性評分匹配(PSM)的方法，從釘倉使用數量、一次性離斷直腸病例數、直腸離斷切割線長度、術后吻合口漏發生率等方面探討在腹腔鏡直腸癌根治術中使用腹紗帶牽拉直腸進行直腸離斷的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用回顧性隊列研究的方法選擇2018年1月至2020年12月在陜西省人民醫院普外科實施腹腔鏡低位前切除術的中低位直腸癌患者387例。根據術中是否采用腹紗帶牽拉直腸，分為紗帶輔助暴露組(214例)和無紗帶輔助暴露組(173例)。納入標準：(1)電子結腸鏡及病理學檢查確診為直腸癌并行腹腔鏡根治性直腸癌低位前切除術；(2)中低位直腸癌，腫瘤距離肛緣<10 cm；(3)病例資料完整。排除標準：(1)合并其他腫瘤或已有遠處轉移；(2)術前存在排尿困難或射精障礙；(3)合并嚴重心腦系統疾病；(4)腹腔鏡下行Hartmann、Miles或姑息手術；(5)既往有腹部手術史或行急診手術；(6)美國麻醉醫師協會(ASA)評分>3分。本研究根據美國癌癥聯合委員會(AJCC)第八版癌癥分期系統[7]對腫瘤進行分期，術前通過腸鏡測量腫瘤肛側至肛門邊緣的距離，將腫瘤分為低位(0～5 cm)、中位(>5～10 cm)和高位(>10～15 cm)。所有患者或家屬術前均簽署知情同意書，本研究經陜西省人民醫院倫理委員會批準。

采用PSM對兩組患者按最近鄰匹配法進行1∶1匹配，卡鉗值為0.01，匹配變量包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、術前清蛋白、血紅蛋白及癌胚抗原(CEA)水平、腫瘤最大徑、腫瘤部位、ASA分級、腫瘤分期、新輔助化療情況及術中使用釘倉型號。通過PSM法，兩組各有136例患者被納入本次研究，且兩組基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 PSM后兩組基線資料比較[n(%)或

續表1 PSM后兩組基線資料比較[n(%)或

1.2手術方法 分別使用腹紗帶和傳統腹腔鏡器械對直腸進行牽拉，主刀醫師具有超過5年腹腔鏡直腸癌低位前切除術的手術經驗。術中使用的腹紗帶(河南飄安集團有限公司)為醫用紗布墊上的系帶，長度為33.0 cm，寬度為1.1 cm。將醫用紗布墊和系帶從無菌一次性包裝中取出，自與紗布墊的連接處將系帶剪下。

常規建立氣腹，按照全直腸系膜切除術的手術原則[8]進行手術，當紗帶輔助暴露組游離至Waldeyer′s筋膜水平時，將腹紗帶自右下腹12 mm戳卡孔置入腹腔，在腫瘤上緣3 cm處環繞腸管打一個結以捆綁直腸及系膜，使用器械夾持在腹紗帶打結處。通過將腹紗帶向左右兩側及腹側牽拉(圖1)，以暴露相應的手術區域。對于低位直腸腫瘤，在牽拉腸管的過程中出現張力不足時，可以將腹紗帶的繩結松開，將其向下移動到適當的位置再次打結后繼續牽拉直腸以保持足夠的牽拉張力。

圖1 術中通過牽拉腹紗帶暴露手術區域的視野

當直腸游離結束準備離斷肛側直腸時，經右下腹12 mm戳卡孔置入直線切割閉合器(Endo GIATMUltra Universal stapler 60 mm or 45 mm,Covidien,USA，美國柯惠公司)，在無腹紗帶牽拉情況下切割直腸的位置處使用白色夾子標記(圖2A、2B)。之后通過牽拉腹紗帶向左側牽拉直腸，將直線切割閉合器置于腫瘤肛側直腸至少2 cm處，然后牽拉直腸使直線切割閉合器以近似垂直腸管的角度完成直腸的離斷(圖2C)，直腸離斷切割線長度為離斷肛側直腸時切割腸管的距離(圖2D)。同時通過牽拉直腸使腸管與直線切割閉合器充分接觸，實現使用1枚釘倉完成直腸的離斷(圖3A、3B)。對于男性及肥胖患者，可能需要使用第2枚釘倉進行直腸離斷，但通過牽拉腸管可達到近似直角的切割角度(圖3C)。完成直腸離斷后使用切口保護器將手術標本及腹紗帶一同從腹部切口中取出。在操作過程中注意避免在腫瘤處捆綁直腸，這可能會破壞腫瘤的完整性造成“癌泄露”或癌轉移。無紗帶輔助暴露組患者通過使用傳統腹腔鏡器械牽拉直腸進行手術視野的暴露。術中根據患者情況決定是否行預防性造口，所有患者均放置盆腔引流管及肛門引流管[9]。

注：A為不使用腹紗帶牽拉直腸時吻合器與腸管呈傾斜角度，其中△1為時進行直腸離斷的切割線與垂直離斷直腸之間的角度差(使用白色夾子標記此時離斷直腸的位置)；B為不使用腹紗帶牽拉直腸時釘倉切割的角度[白色夾子(箭頭所指)標記處]；C為使用腹紗帶牽拉直腸后，切割閉合器以近似垂直于腸管縱軸的角度進行直腸離斷；D為不使用腹紗帶牽拉直腸時，使用腹紗帶牽拉直腸后直腸離斷切割線的長度縮短(虛線1)，直腸離斷切割線為一條長而傾斜的斜線(虛線2)。圖2 通過使用腹紗帶對直腸進行牽拉，切割閉合器以近似垂直的角度進行腸管的離斷，縮短直腸離斷切割線的長度

注：A、B為通過使用腹紗帶牽拉直腸后使用1枚釘倉完成對低位直腸的夾閉離斷；C為需要使用2枚釘倉離斷低位直腸時，在進行第2次切割時通過牽拉腸管達到近似直角的切割角度。圖3 通過使用腹紗帶牽拉后進行低位直腸的離斷

1.3觀察指標 分析兩組患者術中及術后情況，包括使用60 mm或45 mm釘倉患者的分布情況(性別、腫瘤位置、BMI、腫瘤最大徑>5 cm)，離斷直腸時使用釘倉的數量，一次性完成直腸離斷的患者數量(特別對于男性、低位直腸癌、BMI較高或腫瘤體積較大的患者)，直腸離斷切割線長度、術后吻合口漏的發生情況。

2 結 果

2.1兩組使用不同型號釘倉患者的分布情況比較 紗帶輔助暴露組和無紗帶輔助暴露組使用60 mm釘倉的患者數量分別為12、9例，使用45 mm釘倉的患者數量分別為124、127例，兩組釘倉數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。使用60 mm或45 mm釘倉時，兩組患者在性別、腫瘤位置、BMI及腫瘤最大徑>5 cm方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組使用不同型號釘倉的患者分布情況比較[n(%)]

續表2 兩組使用不同型號釘倉的患者分布情況比較[n(%)]

2.2兩組術中直腸離斷及釘倉使用情況比較 與無紗帶輔助暴露組比較，紗帶輔助暴露組術中使用釘倉數量減少[2(1，2)vs.2(2，2)，P=0.019]。其中紗帶輔助暴露組術中使用45 mm切割閉合器的釘倉數量少于無紗帶輔助暴露組[2(1，2)vs. 2(2，2)，P=0.010]；兩組術中使用60 mm切割閉合器的釘倉數量比較，差異無統計學意義[2(1，2)vs. 2(1，2)，P=0.613]。紗帶輔助暴露組使用45 mm釘倉一次性完成直腸離斷的患者數量多于無紗帶輔助暴露組(40/124vs. 23/127,P=0.010)，特別對于男性(28/73vs.11/65,P=0.005),低位直腸腫瘤(23/78vs.10/73,P=0.019),高BMI(17/91vs.5/99,P=0.003)及腫瘤最大徑>5 cm(17/24vs.9/22,P=0.041)的患者。兩組患者使用60 mm直線切割閉合器一次性完成直腸離斷的患者數量差異無統計學意義(4/12vs.4/9,P=0.604)。兩組患者中使用超過2枚釘倉進行直腸離斷的患者數量均為0。紗帶輔助暴露組直腸離斷切割線長度較無紗帶輔助暴露組縮短[(6.54±1.23)cmvs.(7.36±1.41)cm,P<0.001]。見表3。

表3 兩組術中直腸離斷及釘倉使用情況比較[M(P25,P75),n/n(%)或

2.3術后吻合口漏發生情況 紗帶輔助暴露組中有9例(6.7%)患者術后發生吻合口漏，無紗帶輔助暴露組有15例(11.0%)，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

中低位直腸癌手術在進行骨盆內操作時的困難較大，尤其是對于肥胖、男性、骨盆狹窄的患者[10-11],腹腔鏡技術減輕了這些困難，但是在進行低位橫斷時，受到硬性骨盆的限制，在進行切割閉合時視野受限，加之目前臨床上使用的切割閉合器釘倉的旋轉角度都小于90°，必然會增加使用釘倉的數量，增加吻合口漏發生的風險[12]。腹紗是手術中經常使用的材料之一，取材方便，在腹腔鏡下打結和牽拉很容易取得預期的效果。

在本研究中，紗帶輔助暴露組直腸離斷切割線的長度較無紗帶輔助暴露組縮短[(6.54±1.23) cmvs.(7.36±1.41)cm,P<0.001]。TANG等[6]通過優化手術入路，改變直線切割閉合器與直腸縱軸之間的成角后取得了與本研究一致的結果。在狹窄的盆腔內使用直線切割閉合器時會出現骨盆入路困難及切割角度不足的問題，直腸殘端呈一條傾斜的線性縫合線[13]。使用腹紗帶將直腸向口側牽拉后，克服了盆腔骨性結構對手術入路的限制，切割閉合器可以近似垂直離斷腫瘤肛側的直腸，縮短直腸離斷切割線長度，從而達到減少釘倉的效果。本研究中紗帶輔助暴露組術中使用釘倉數量較無紗帶輔助暴露組減少[2(1，2)vs.2(2，2)，P=0.019]，特別是使用45 mm切割閉合器的患者術中使用釘倉的數量減少[2(1，2)vs. 2(2，2)，P=0.010]；使用45 mm直線切割閉合器一次性完成直腸離斷的患者數量增加 (40/124vs. 23/127,P=0.010)，尤其對男性、肥胖患者、低位直腸腫瘤或腫瘤最大徑>5 cm的患者，這與有關報道一致[5,14]。蔣志慶等[15]認為，受到盆腔空間狹窄、腹腔鏡下剛性器械牽引力不足等因素的限制，進行直腸離斷時需要使用多枚釘倉，此外，對于男性狹小骨盆、低位直腸癌或體積較大的直腸腫瘤，盆腔深處手術視野不佳，手術操作者難以對腫瘤肛側的腸系膜進行充分游離，在進行夾閉直腸時容易夾持到腸周的系膜組織，使用1枚釘倉完成直腸離斷的難度較大。本研究使用腹紗帶牽拉直腸，暴露盆腔深處的手術視野后充分游離腫瘤肛側的系膜，減少腸管口徑，同時通過將盆腔內堆積的腸管向口側牽拉，克服盆腔骨性結構對手術操作的限制，可以提高一次性離斷直腸的成功率，減少使用釘倉的數量。兩組使用60 mm切割閉合器的釘倉數量差異無統計學意義[2(1，2)vs. 2(1，2)，P=0.613]，回顧本研究中使用60 mm釘倉的患者發現兩組患者大多為中位直腸腫瘤(8/12vs. 6/9)，腫瘤位置相對較高，通過對腸管進行牽拉可以減小盆腔空間對手術操作者的限制，有利于切割閉合器垂直離斷直腸，且使用60 mm釘倉可以增加一次性切割直腸的距離，因此兩組患者使用單枚60 mm釘倉離斷直腸的比例均較高(33.3%vs. 44.4%)。另外，兩組患者中使用60 mm釘倉進行直腸離斷的患者數量較少(12vs.9)，這可能也是本研究中兩組患者沒有統計學差異的原因之一，需要進一步研究證實使用60 mm切割閉合器進行直腸離斷對釘倉數量有無影響。

吻合口漏是直腸癌患者術后常見的并發癥之一，對患者預后影響較大[9,16]?！吨袊蹦c癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識(2019版)》[9]中指出，當腹腔鏡手術中用于離斷直腸的釘倉數量≥3個時，吻合口漏發生的風險提高了1.42倍。分析原因在于，使用多枚釘倉進行夾閉直腸可能會導致同一閉合端受到反復釘壓[17]，當吻合口處血液灌注減少后會出現吻合口漏[18]。另外，使用多枚釘倉會使得閉合線之間產生交角，交角之間小的缺陷會導致吻合口漏的發生[3]。本研究中兩組患者吻合口漏發生率的差異無統計學意義(9/136vs.15/136,P=0.200)，與既往研究結果類似[5,14]。 可能是吻合口漏的發生還受到性別，ASA評分，營養不良，糖尿病和術前(化療)放射治療，術前并發癥，飲酒史及腫瘤情況等非手術因素影響[9,19]。通過回顧紗帶輔助暴露組發生吻合口漏的9例患者情況，發現有2例患者患有糖尿病，3例患者術前接受了長時間的化療。另外，直腸癌吻合口漏分為A、B、C 3個等級，A級漏多無明顯臨床癥狀，不易被發現，這可能是統計結果沒有差異的原因之一。使用腹紗帶牽拉直腸的方式進行手術是否可以減少術后吻合口漏發生的概率仍需要進一步研究。

綜上所述，在腹腔鏡中低位直腸癌手術中使用腹紗帶牽拉直腸可以減少離斷直腸時45 mm釘倉使用的數量(特別是對于男性、高BMI、低位直腸或腫瘤最大徑>5 cm的患者)，提高一次性完成直腸離斷的成功率，縮短直腸離斷切割線長度，降低吻合口漏發生率。因此，本研究認為在腹腔鏡直腸癌手術中使用腹紗帶牽拉直腸進行腸管離斷是安全可行的。