全身麻醉患兒術后蘇醒期躁動影響因素的Meta分析*

何若飛，黃惠橋，盧舒雨，王同婷，陶品月

廣西醫科大學第二附屬醫院護理部，廣西南寧 530007

蘇醒期躁動(EA)是一種在術后蘇醒早期發生的以感知障礙、過度活動為特點的病理狀態[1]，表現為哭喊、無意識活動、煩躁等。兒童躁動的整體發生率為10%～80%[2]。躁動具有自限性，一般持續15～30 min[3]。躁動與譫妄具有過激行為有相似的表現，但目前尚未有明確定義區分二者，需進行鑒別診斷[4]。躁動會導致全身麻醉患兒墜床、非計劃拔管，增加自殘的風險。雖然目前較多研究探索了全身麻醉患兒EA的影響因素，但各研究間結果尚不一致。本文通過Meta分析探索影響患兒全身麻醉術后EA的危險因素，為預防和積極干預提供依據。

1 資料和方法

1.1文獻納入和排除標準 納入標準如下：(1)研究類型為病例對照研究或隊列研究；(2)研究對象為接受全身麻醉手術的患兒(年齡<18歲)；(3)研究內容為發生EA的危險因素；(4)采用1種及以上躁動評估工具；(5)結局指標為EA發生率。排除標準：(1)重復收錄；(2)無法獲取全文；(3)研究數據不完整或無法提取數據。

1.2檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中關于全身麻醉患兒EA的文獻，檢索時限為建庫至2022年1月31日。檢索方式為關鍵詞檢索，同時追溯文獻中的參考文獻。中文檢索詞：“兒童/患兒/小兒”“麻醉/全身麻醉”“蘇醒期躁動/譫妄/煩躁/興奮”“危險因素/相關因素/影響因素”等，英文檢索詞為 “Pediatric/Children”“Anesthesia/General Anesthesia”“Emergence Agitation/Agitation/Restlessness”“Risk Factor/Relevant Factor”等。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名接受過循證培訓的研究者，根據納入和排除標準篩選文獻、提取資料并交叉核對。意見發生分歧時，通過討論或由第3名研究者參與判斷。文獻提取內容包括：(1)納入文獻的基本信息，如第1作者等；(2)研究對象的基本特征，如樣本量等；(3)暴露因素的基本內容；(4)結局指標。

1.4文獻質量評價 采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)[5]對研究進行質量評價，該量表包括3個維度，即人群的選擇(4個條目，滿分4分)、組間可比性(1個條目，滿分2分)和結果測量(3個條目，滿分3分)，共8個條目，滿分9分，總分>6分為A級,≤6分為B級,本研究排除B級文獻。由2名研究者獨立進行文獻質量評價,出現意見分歧時由第3名研究者參與判斷。

1.5統計學處理 采用RevMan 5.4進行Meta分析。通過χ2檢驗判斷各研究間的異質性,若I2<50%、P≥0.1，采用固定效應模型分析；若I2≥50%、P<0.1，則使用隨機效應模型分析。二分類變量采用比值比(OR)表示,并計算95%置信區間(95%CI)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 初步檢索獲得文獻735篇，剔除重復文獻后剩余512篇。經閱讀標題和摘要，進一步閱讀全文后，最終納入12篇文獻，其中2篇隊列研究，10篇病例對照研究。

2.2納入文獻的基本特征與方法學質量評價結果 納入的12篇文獻中，5篇為英文，7篇為中文；發表年限為2003-2021年。納入文獻的NOS評分均≥7分，文獻質量符合要求。納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質量評價

2.3EA影響因素Meta分析結果 (1)年齡：4項研究[6,8,11,17]報道了年齡對EA的影響。各研究間有異質性(I2=74%，P<0.001)，選用隨機效應模型分析。結果顯示，差異有統計學意義(OR=3.54，95%CI：1.65～7.58，P<0.05)。見表2。(2)七氟醚麻醉：3項研究[7,13-14]報道了七氟醚對EA的影響，各研究間無異質性(I2=0%，P=0.42)，選用固定效應模型分析，結果顯示，差異有統計學意義(OR=1.68，95%CI：1.22～2.32，P<0.05)。見表2。(3)耳鼻喉手術：3項研究[12-13,15]報道了耳鼻喉手術對EA的影響，各研究間無異質性(I2=12%，P=0.32)，選用固定效應模型分析，結果顯示，差異有統計學意義(OR=2.29，95%CI：1.82～2.88，P<0.05)。見表2。(4)術后疼痛：6項研究[7,10-12,14,16]報道了術后疼痛對EA的影響，各研究間有異質性(I2=88%，P<0.001)，選用隨機效應模型分析，結果顯示，差異有統計學意義(OR=11.30，95%CI：4.48～28.54，P<0.05)。見表2。

表2 EA影響因素Meta分析結果

2.4描述性分析結果 本研究結果顯示，患兒術前焦慮(OR=2.22，95%CI:0.93～5.30，P=0.07)、與父母分離困難(OR=11.30，95%CI:4.48～28.54，P=0.64)、ASA分級(OR=11.30，95%CI:4.48～28.54，P=0.20)對全身麻醉患兒術后EA的預測價值研究證據尚不充分。在納入的文獻中，有研究對患兒留置導尿管[8,10]、麻醉時間[6,8]、蘇醒時間[6,8,13-14]等因素與全身麻醉患兒術后發生EA的關系進行了研究。但因數據類型難以合并或納入文獻數不足，故未進行Meta分析。

3 討 論

3.1學齡前期、術后疼痛的全身麻醉術后患兒EA風險增加 本研究結果顯示，年齡是患兒全身麻醉術后EA的危險因素。與學齡期相比，學齡前期的患兒全身麻醉術后蘇醒期更易發生躁動。可能與小兒大腦神經中樞、膽堿能系統及海馬體發育不成熟，對內外環境刺激敏感，易在陌生環境產生焦慮和恐懼等負性心理,對外界的認知水平低，自制力差等因素有關[18]。有研究發現,年齡與患兒EA之間呈負相關,患兒年齡越小，蘇醒期EA的發生率反而更高,且以學齡前期為主,其對EA具有更高的易感性[17]。在本研究中，術后疼痛為患兒全身麻醉術后EA的獨立危險因素，與劉柯顯等[11]的研究結果一致。術后患兒因麻醉藥物濃度降低可出現不同程度的疼痛，其對疼痛較為敏感，從而導致患兒術后出現躁動[16]。目前，術后疼痛引起小兒躁動的原因還尚未明確，MOORE等[19]認為可能由于疼痛刺激影響腦組織對麻醉藥物的敏感性,促使患兒發生EA。有研究發現，手術結束前預防性應用阿片類藥物、術前區域神經阻滯等方式可有效減少術后躁動[20]，也從側面反映術后鎮痛不全可引起小兒躁動。但有研究顯示，一些全身麻醉患兒在僅接受影像學等無痛檢查后仍有EA的發生[21]。因此，疼痛與全身麻醉患兒發生EA的相關性還需進一步深入研究。

3.2接受七氟醚麻醉、行耳鼻喉手術的患兒全身麻醉術后EA的風險較大 七氟醚吸入麻醉、耳鼻喉手術是全身麻醉術后EA的危險因素，使EA發生的風險分別增加了1.68和2.29倍。七氟醚因麻醉誘導迅速、刺激性小、蘇醒快等優勢在臨床廣泛用于小兒麻醉[7,13-14]。但有研究發現，七氟醚麻醉劑在血液中溶解度較低，可引起術后快速蘇醒，首先是皮質下中樞恢復功能，而大腦皮質還處于抑制狀態時，導致患兒意識和行為分離，引起小兒躁動[22]。也有觀點認為，七氟醚吸入麻醉引發EA可能與它引起腦代謝紊亂，導致大腦功能連接性改變，其磷酸肌酸含量減少[23]，或七氟醚能參與腎上腺素興奮有關[24]。有研究表明，耳鼻喉科手術與其他手術部位相比，EA的發生率增加[25]。可能是行耳鼻喉等頭頸部手術的患兒由于術后有窒息感、手術部位引起呼吸和吞咽不適而引發躁動[26-29]。另一項研究也發現，耳鼻喉外科手術是患兒麻醉后發生EA的危險因素[30]。

3.3研究的局限性 本研究Meta分析結果較為可信，但仍存在一定局限性。(1)各研究的樣本量及評估或測量不同，導致各研究間存在較大異質性；(2)部分影響因素文獻研究較少或數據無法提取，只能采用描述性分析；(3)納入的文獻數量相對較少，影響結果的準確性。

本研究通過Meta分析發現，年齡、七氟醚麻醉、耳鼻喉手術、術后疼痛是全身麻醉患兒術后發生EA的危險因素。醫護人員應加強對此類患兒的評估和管理，及早識別引起患兒躁動的危險因素并及時進行干預，以減少全身麻醉患兒EA的發生。