VLBW早產兒出生后的TBIL水平變化及快速上升的危險因素分析*

王 娟,粱 寬

陜西省寶雞市人民醫院醫院：1 感染控制科；2.兒科，陜西寶雞 721000

新生兒在出生后往往會表現出血清總膽紅素(TBIL)水平升高。低水平的膽紅素具有神經保護作用[1]，然而，高水平的膽紅素會導致中樞神經系統的不可逆損傷(膽紅素可誘發神經功能障礙)[2-3]。極低出生體質量(VLBW)早產兒是發生膽紅素介導腦損傷的高風險人群，并且通常他們接受光療的膽紅素閾值也比足月兒低得多[3-4]。為了識別有嚴重高膽紅素血癥風險的嬰兒，有研究建議將每小時膽紅素上升率作為后續需要光療的預測指標[5]。然而，目前較少有研究討論早產新生兒中膽紅素的上升率及膽紅素水平快速升高的相關危險因素，尤其是對于出生體質量<1 500 g的早產人群。因此，本研究探討了出生體質量<1 500 g的早產兒出生72 h內血清TBIL水平的變化過程。此外，本研究還評估了血清TBIL上升率與胎兒光療開始年齡和持續時間等指標的關系，確定了血清TBIL水平快速上升的相關危險因素，旨在更好地了解VLBW早產兒血清TBIL水平的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為一項回顧性研究，基于3年研究期間VLBW早產兒每次進行血氣分析采樣時獲得的常規毛細血管TBIL測量值。選取2019年1月至2021年12月出生并在本院新生兒重癥監護病房(NICU)接受治療的所有出生體質量<1 500 g早產兒(317例)作為研究對象。排除標準：(1)胎齡≥37周；(2)出生后>72 h后才入住NICU；(3)出生后24 h內死亡；(4)未使用自動血氣分析儀檢測血清TBIL測量值；(5)臨床病歷不完整。本研究獲得了醫院倫理委員會批準(批準號：20195239413)。患兒家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1基本信息 通過醫院信息系統獲得早產兒的電子信息，包括基本信息，如胎齡、性別、出生體質量、分娩方式(剖腹或順產)、出生5 min的Apgar評分等。

1.2.2血清TBIL水平的檢測 使用ABL800 FLEX自動血氣分析儀(Radiometer Medical，Br?nsh?j，丹麥)在0.1 mL血液樣本中測量早產兒的血氣指標、pH值、葡萄糖、Na+、K+、Ca2+、血紅蛋白和血清TBIL水平。本研究僅分析新生兒個體在光療之前的血液樣本。從臨床檢測結果圖表中檢索出光療的確切時間。一旦早產兒體內血清TBIL水平達到個體光療閾值，不再進一步分析。對于在開始光療前至少有2次血清TBIL水平測量記錄的每個研究對象，其血清TBIL水平上升率[mg/(dL·h)]=(第n次血清TBIL水平檢測值-第1次血清TBIL水平檢測值)/2次檢測的間隔時間。有多個血清TBIL水平檢測值的患者，TBIL水平上升率取平均值。根據“血清TBIL水平上升率”，研究對象被分為A組(TBIL水平上升率≤90%)275例和B組(TBIL水平上升率>90%)42例。“平均TBIL水平上升率”高于所有“個體TBIL水平上升率”的第90個百分位數的新生兒被視為“TBIL水平快速上升者”。

1.2.3光療標準 根據《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[6]，早產兒的光療閾值按胎齡(周)減去20 mg/dL計算，在3 d前每天進一步減少2 mg/dL。如果直接抗球蛋白試驗(DAT)呈陽性，指南還建議將閾值再降低2 mg/dL。開始光療的最低閾值為5 mg/dL。一旦嬰兒的TBIL水平下降并在常規測量中始終保持在個體光療閾值以下，光療就會停止。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析。連續變量和有序變量以中位數[M(P25～P75)]表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；分類變量以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。應用線性回歸分析來描述血清TBIL的水平隨時間的變化。使用Pearson相關分析光療相關參數與血清TBIL上升率的關系。使用Logistic回歸模型分析血清TBIL快速上升的相關因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1VLBW早產兒的臨床特征 2019年1月至2021年12月，本院共有458例VLBW早產兒被納入研究，其中141例被排除在外，最終研究人群由317例早產兒組成，中位胎齡為28.75(26.12～30.86)周，出生體質量為1 026.52(805.98～1 296.42)g。與A組相比，B組早產兒的胎齡明顯減少，出生體質量明顯降低，5 min Apgar評分明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 VLBW早產兒的臨床特征[M(P25～P75)或n(%)]

續表1 VLBW早產兒的臨床特征[M(P25,P75)或n(%)]

2.2VLBW早產兒出生后血清TBIL水平的變化 從出生到開始光療，總共獲得了1 875份血清TBIL檢測樣本。第1份樣本是在早產兒出生后2.54(1.35～5.31) h時獲得的，顯示血清TBIL水平為1.92(1.41～2.58) mg/dL。血清TBIL水平和早產兒出生時間之間的關系擬合了一個線性回歸模型，該模型描述了<1 500 g早產兒出生后血清TBIL水平的變化過程，出生后血清TBIL水平隨著出生時間的延長而增加，見圖1。通過線性回歸分析得到的線方程為Y=0.139 9X+2.312(β的95%CI為0.135 2～0.144 5，R2=0.714 2，P<0.001)。

圖1 VLBW早產兒出生后血清TBIL水平的變化

2.3VLBW早產兒血清TBIL上升率與光療的關系 在所有研究對象中，88.64%(281/317)接受光療，共有306例嬰兒在開始光療前至少有2次TBIL檢測記錄，用以確定出生后血清TBIL水平的上升率。在出生30.57(21.75～40.98) h后開始光療之前，血清TBIL上升率為0.16(0.10～0.20) mg/(dL·h)。VLBW早產兒出生后血清TBIL上升率與光療開始時的年齡呈負相關(r=-0.766，P<0.05)，見圖2A；與光療持續時間呈正相關(r=0.478，P<0.05)，見圖2B。B組光療開始年齡[16.74(13.48～20.48)h] 顯著短于A組[33.64(24.56～41.88) h]，B組光療總體持續時間[133.60(104.12～161.40)h]顯著長于A組[88.78(44.71～123.85)] h，差異有統計學意義(P<0.05),見圖2C、2D。同樣，接受光療的早產兒通常比住院期間未接受光療的早產兒具有更高的膽紅素上升率[0.16(0.12～0.20)、0.09(0.06～0.12)mg/(dL·h)，P<0.05]。

注：A為血清TBIL水平上升率與光療開始年齡的相關性分析；B為血清TBIL水平上升率與光療持續時間的相關性分析；C為兩組早產兒光療開始時的年齡比較；B為兩組早產兒光療持續時間比較。圖2 VLBW早產兒膽紅素上升率與光療的關系

2.4VLBW早產兒血清TBIL快速上升的相關因素分析 通過多因素Logistic回歸分析發現，胎齡、出生體質量和5 min Apgar評分為VLBW早產兒血清TBIL快速上升的相關因素(P<0.05)。見表2。

表2 VLBW早產兒血清TBIL快速上升的相關因素分析

3 討 論

本研究對317例VLBW早產兒出生后及在開始光療前的血清TBIL水平變化進行了系統分析。本研究與文獻[7-8]報道的足月和近期出生的早產兒相比，VLBW早產兒在出生后12～48 h血清TBIL水平較低。通常認為高膽紅素血癥在早產兒中比足月兒“更普遍、更嚴重且病程更持久”[9]。本研究發現，在開始光療之前，VLBW早產兒的血清TBIL平均增加0.16(0.10～0.20) mg/(dL·h)，該結論與DENG等[10]、MAYER等[11]的結論接近，也就是胎齡≤35周，出生體質量≤2 000 g的早產兒出生后12～24 h膽紅素上升率約為0.15 mg/(dL·h)。

在本研究中，較高的血清TBIL上升率與光療開始時年齡較小和光療持續時間較長有關，因此早產兒的“個體產后血清TBIL上升率”可能作為一個光療開始時間和持續時間的指標。同樣，接受光療的早產兒在開始光療前的“個體血清TBIL升高率”通常高于未接受光療的早產兒，因此證明了需要光療的早產兒比不需要光療的早產兒血清TBIL升高率更高，反過來就可以通過血清TBIL升高率來判斷是否需要進行光療治療。在本研究中，快速升高的血清TBIL水平與較小的胎齡、較低的出生體質量和較低的5 min Apgar評分有關，這意味著低胎齡、低出生體質量和低5 min Apgar評分應引起臨床醫生對可能出現的TBIL快速升高的注意，這已被證明與VLBW早產兒開始光療時相對小的年齡及光療持續時間長有關。然而，胎齡、出生體質量和5 min Apgar評分通常是共線性變量，必須考慮該研究僅提供了統計學關聯，而不是變量之間的獨立因果關系。因此，可能只有胎齡而不是出生體質量或5 min Apgar評分實際上影響了TBIL升高率。此外，在本研究中可能影響出生后TBIL升高率的所有其他變量，如胎兒性別、分娩方式、pH值、血紅蛋白水平、最大出生后體質量減輕、DAT、血型系統、FFTS等在本研究中差異無統計學意義(P>0.05)，可能被其他文獻已證實的這些“危險因素”在產后血清TBIL升高的過程中可能只起次要作用[12-15]。特別是血型不相容和DAT陽性通常被認為會影響早產兒出生后的血清TBIL水平[16-17]。MANTAGOU等[17]的一項研究證明ABO血型及恒河猴血型不相容性對出生后前36～48 h血清TBIL水平有顯著影響。然而，MANTAGOU等[17]的研究基于足月和晚期早產新生兒(胎齡≥35周，出生體質量≥2 000 g)的血清TBIL測量值，并且由于主要檢測方法可能有差異，無法進行比較。在出生時，ABO血型特異性特征通常未完全呈現，尤其是本研究人群的中位胎齡為28.75周，這可能是ABO血型不相容對TBIL上升率無影響的另一種解釋[18]。

本研究通過分析VLBW早產兒特定小時血清TBIL水平及上升率和相關風險因素的數據，有助于更好地了解出生體質量<1 500 g的早產兒出生后血清TBIL增加情況。然而，這項研究有一定局限性。大多數研究對象在出生后的最初幾個小時內接受了光療，并在達到個人治療閾值后退出進一步的分析。因此，分析僅限于出生后的最初幾個小時，并沒有涵蓋出生后血清TBIL增加的整個自然過程。出于倫理原因，這是本研究分析血清TBIL水平自然變化過程的方法，而不會延遲可能有效的治療來傷害研究對象。由于所有研究對象的血清TBIL樣本都用于分析特定小時血清TBIL水平的變化過程，因此必須承認，具有多個測量值的早產兒(最多15次)比具有少量測量值的早產兒對相關性的影響更大。由于本研究基于回顧性數據，無法進行血清TBIL樣本的抽樣。潛在風險因素的分析僅限于大多數早產兒可用的變量，因此，需謹慎使用這些變量作為血清TBIL水平快速上升的指標。