術前胸椎旁神經阻滯聯合右美托咪定對胸腔鏡手術鎮痛效果的影響

李福仙，婁曉平，李金燕，吳 旭

大連大學附屬中山醫院麻醉一科，遼寧大連 116011

胸腔鏡手術因具有手術操作創傷小、患者術后康復快等優勢被臨床廣泛應用，但術中需大量鎮痛藥物來抑制手術應激反應[1]。對于胸腔鏡肺葉切除術患者，其術后疼痛程度不亞于開胸手術，若患者術后變換體位、深呼吸時疼痛加劇，增加了術后肺部感染風險，進而影響胸腔鏡手術效果[2-3]。隨著麻醉技術的日趨發展，胸椎旁神經阻滯鎮痛效果確切，安全性較高，該技術逐步被應用于臨床手術輔助鎮痛[4]。右美托咪定兼具鎮靜、鎮痛作用，可用于椎管內、外周神經的麻醉，其臨床安全性較高，在復合麻醉時可減少其他麻藥用量[5]。因此，本研究探討了右美托咪定與羅哌卡因在胸腔鏡手術麻醉誘導前的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2019年6月至2021年6月在本院行胸腔鏡肺葉切除術治療的80例患者的臨床資料進行回顧性分析，入組患者均無手術禁忌證且符合胸腔鏡手術指征，排除合并心肝腎等臟器疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病、神經系統疾病、脊柱畸形等可能影響本研究結果的病例。根據阻滯藥物的不同，將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男19例，女21例；年齡36～65歲，平均(51.29±4.36)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級13例。對照組男23例，女17例；年齡34～68歲，平均(52.34±5.19)歲；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級9例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 入室后，監測所有研究對象的心電圖、血氧飽和度、血壓等，常規吸氧，建立靜脈通路。于麻醉誘導前，在超聲引導下行胸椎旁神經阻滯，操作步驟：取側臥位，應用便攜式超聲儀，采用高頻線陣探頭定位棘突(T5)，標記穿刺點，常規消毒，取18G穿刺針，應用平面內穿刺法，穿入胸椎旁間隙，回抽無血、無氣則注射阻滯藥物。觀察組注射0.5 μg/kg右美托咪定+0.375%羅哌卡因混合液15 mL，對照組注射0.375%羅哌卡因混合液15 mL。兩組均于阻滯麻醉30 min后予以常規麻醉誘導，靜脈注射2 mg/kg丙泊酚+0.3 mg/kg順苯阿曲庫銨+0.4 μg/kg舒芬太尼。面罩加壓通氣，氣管插管，連接麻醉機，維持呼氣末二氧化碳在35～45 mm Hg。兩組麻醉維持均予以靶控輸注3 μg/mL瑞芬太尼+七氟烷吸入，七氟烷初始最高容許濃度為1.71%，應用腦電雙頻譜指數測量儀監測并維持腦電雙頻指數值在45～55，根據腦電雙頻指數值調整七氟烷吸入濃度，維持期間氧流量33 L/min。于手術結束前10 min停止注藥，待患者清醒且恢復自主呼吸后拔除氣管導管。術后鎮痛：于手術結束前20 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，連接靜脈鎮痛泵，泵內含有100 mL 鎮痛藥液(舒芬太尼2.5 μg/kg、右美托咪定2 μg/kg、托烷司瓊10 mg)，鎖定15 min，單次按壓0.5 mL。

1.3觀察指標 (1)比較兩組胸椎旁神經阻滯相關指標，包括阻滯平面固定時間、痛覺阻滯起效時間、阻滯節段數量。阻滯平面固定時間為給藥后采用針刺法對阻滯區域評估感覺正常；痛覺阻滯起效時間為給藥后采用針刺法對阻滯區域評估感覺消失；阻滯節段應用針刺法判斷。(2)比較兩組麻醉前、氣管插管時、手術結束時、術后1 h的血流動力學指標，包括心率、每搏量、心排血量、平均動脈壓，采用深圳邁瑞公司生產的T8監護儀有創血流動力監測系統進行測量。(3)比較兩組術后6、12、24 h的視覺模擬評分(VAS 評分)，分值范圍為0～10分，分值越高則患者疼痛越劇烈。(4)比較兩組不良反應發生情況。

2 結 果

2.1兩組胸椎旁神經阻滯相關指標比較 兩組阻滯平面固定時間、痛覺阻滯起效時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組阻滯節段數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組胸椎旁神經阻滯相關指標比較

2.2兩組血流動力學指標比較 兩組不同時間點的心率及每搏量組內及組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組氣管插管時、手術結束時、術后1 h的平均動脈壓均低于同組麻醉前，但心排血量均高于同組麻醉前，差異均有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組氣管插管時、手術結束時、術后1 h的心排血量及平均動脈壓均較高，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組麻醉前的心排血量及平均動脈壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較

續表2 兩組血流動力學指標比較

2.3兩組VAS評分比較 與對照組比較，觀察組術后6、12、24 h的VAS評分均較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

2.4兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應主要表現為肺部感染(1例)、尿潴留(1例)，對照組不良反應主要表現為肺部感染(4例)、尿潴留(3例)、呼吸抑制(1例)，兩組不良反應總發生率(5%vs.20%)比較，差異有統計學意義(χ2=4.114，P=0.043)。

3 討 論

有研究顯示，與開胸手術相比，經胸腔鏡手術的患者預后效果更為理想，但術中對患者的呼吸管理要求較高，且圍術期伴隨疼痛刺激，術中劇烈的疼痛刺激可增加交感神經興奮度，使患者血糖、血壓、耗氧量增加，從而影響神經、循環、消化等系統,同時，若術后未對疼痛進行及時、有效的控制，可能會引起多種并發癥，不利于患者預后[6]。因此，探究圍術期疼痛的有效控制方法對患者術后康復意義重大。有研究報道，胸腔鏡術前予以胸椎旁神經阻滯，可減輕患者應激反應，且鎮痛效果明顯[7]。右美托咪定的鎮靜、鎮痛作用較好，既可保留患者的自主呼吸，還可抑制交感神經活性[8-9]。故本研究探討了胸椎旁神經阻滯聯合右美托咪定對胸腔鏡手術的鎮痛效果。

本研究發現，與對照組比較，觀察組氣管插管時、手術結束時、術后1 h的心排血量及平均動脈壓均較高，且不良反應較低。這說明在胸腔鏡手術麻醉誘導前應用右美托咪定聯合羅哌卡因進行神經阻滯，利于患者術中血流動力學穩定，且右美托咪定的應用利于降低術后不良反應的發生。林文新等[10]研究發現，胸腔鏡手術前應用右美托咪定聯合羅哌卡因阻滯，利于疼痛控制及血流動力學穩定。此外，本研究對兩組阻滯平面固定時間及痛覺阻滯起效時間進行了分析，發現右美托咪定在進行胸椎旁神經阻滯時，可延長阻滯維持時間、縮短阻滯起效時間。有研究報道，在鎖骨上臂叢阻滯中，右美托咪定聯合羅哌卡因可延長術后鎮痛時間、運動及感覺阻滯持續時間[11]。國外有研究發現，在臂叢神經麻醉中，右美托咪定可延長神經阻滯作用時間，縮短臂叢神經阻滯的起效時間[12]。

本研究發現，與對照組比較，觀察組術后6、12、24 h的VAS評分均較低，提示右美托咪定聯合羅哌卡因的鎮痛、鎮靜效果較為明顯，可抑制疼痛傳導，緩解患者不安情緒。王中玉等[13]研究發現，右美托咪定聯合羅哌卡因用于胸椎旁阻滯的術后鎮痛效果較好，利于穩定血流動力學。王倩[14]通過對92例行胸腔鏡下肺葉切除術患者研究發現，右美托咪定聯合羅哌卡因用于胸椎旁神經阻滯可以有效改善胸腔鏡術后的鎮痛效果。本研究發現，術后鎮痛利于患者呼吸功能的改善及術后排痰，可降低術后不良反應的發生率；此外，術后鎮痛可減輕因手術而誘發的炎癥反應，減少機體炎癥因子的釋放，利于患者術后恢復。

綜上所述，于胸腔鏡手術麻醉誘導前，應用右美托咪定聯合羅哌卡因進行神經阻滯，可有效改善術后鎮痛效果，利于術中血流動力學穩定，且安全性較高。