基于4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式的構(gòu)建與實(shí)踐

黃碧云 翟惠敏

出院準(zhǔn)備服務(wù)又稱出院計(jì)劃、出院規(guī)劃，由美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在1973年提出，是指在患者入院后根據(jù)其家庭、臨床情況進(jìn)行評(píng)估并制定符合其需求的院內(nèi)、外護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，使其能夠安心、順利地出院，并在出院后繼續(xù)為其提供延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，以達(dá)到提高患者生存質(zhì)量、減少疾病復(fù)發(fā)的一種護(hù)理干預(yù)模式[1-2]。目前出院準(zhǔn)備服務(wù)在發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院已得到廣泛應(yīng)用，并取得了理想的護(hù)理成效[3-5]。但國(guó)內(nèi)該模式仍處于研究探索階段，尚缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)計(jì)劃指南。4C延續(xù)護(hù)理理念是由美國(guó)奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)提出的一種包含全面性、協(xié)調(diào)性、合作性以及延續(xù)性（comprehensive、coordination、cooperativeness、continuous）4個(gè)方面在內(nèi)的新型護(hù)理管理模式，該模式以醫(yī)院醫(yī)生為核心延續(xù)護(hù)理人，包括醫(yī)院、社區(qū)工作者以及其他衛(wèi)生服務(wù)人員在內(nèi)的多學(xué)科人員的綜合性護(hù)理模式，實(shí)踐證實(shí)該模式在慢性病患者的護(hù)理中發(fā)揮了巨大作用[6-7]。本研究將4C延續(xù)護(hù)理理念應(yīng)用在我院出院準(zhǔn)備服務(wù)中，探討臨床護(hù)理效果，為醫(yī)院制度改革、分級(jí)診療模式應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1—5月在醫(yī)院神經(jīng)外科、心內(nèi)科、產(chǎn)科以及骨科進(jìn)行住院治療的患者100例為對(duì)照組，選取6—12月選擇以上4個(gè)科室100例患者為觀察組。納入條件：年齡≥18歲；臨床資料完整；精神狀態(tài)良好，神志清楚，自愿配合參加研究，具有良好的閱讀書寫能力能獨(dú)立完全各調(diào)查評(píng)估問(wèn)卷；為本地常住居民，治療配合度高。排除條件：出院時(shí)病情危重或死亡患者；研究期間因病情治療需要轉(zhuǎn)院患者；中途自行退出研究者。對(duì)照組中男65例，女35例；年齡64.57±10.58歲；文化程度：高中及以下32例，大專48例，本科及以上20例；婚姻狀況：已婚82例，未婚18例；RHDS評(píng)分：75.85±3.98分。觀察組中男59例，女41例；年齡63.77±13.75歲；文化程度：高中及以下29例，大專54例，本科及以上17例；婚姻狀況：已婚77例，未婚23例；RHDS評(píng)分：74.99±4.25分。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對(duì)研究?jī)?nèi)容理解。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采取常規(guī)出院準(zhǔn)備服務(wù)模式，觀察組實(shí)施4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式。

1.2.1 成立4C延續(xù)性護(hù)理小組 成立由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)為總統(tǒng)籌組長(zhǎng)，醫(yī)院延續(xù)服務(wù)部及各專科護(hù)理門診護(hù)士長(zhǎng)為小組長(zhǎng)，各專科門診均成立包含1名主治醫(yī)師、主管護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師及心理咨詢師在內(nèi)的出院準(zhǔn)備小組。

1.2.2 4C延續(xù)護(hù)理出院準(zhǔn)備服務(wù)模式 根據(jù)4C延續(xù)護(hù)理理念，對(duì)我院研究階段住院的內(nèi)、外科患者從全面性、協(xié)調(diào)性、合作性以及延續(xù)性4個(gè)方面進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)。

（1）全面性：由所屬科室主管護(hù)士在患者出院前3 d收集患者的基本資料、臨床治療以及服務(wù)需求等信息，并采用Weiss根據(jù)過(guò)度理論編制的成人《出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）》[8]對(duì)患者的出院準(zhǔn)備度進(jìn)行全面?zhèn)€性化評(píng)估（出院準(zhǔn)備度是醫(yī)護(hù)人員用于評(píng)價(jià)患者在出院時(shí)具備的生理、心理和社會(huì)的綜合健康狀況指標(biāo)），該量表包含疾病知識(shí)、自身情況、出院后應(yīng)對(duì)能力以及出院后期待得到的社會(huì)支持4個(gè)評(píng)價(jià)維度在內(nèi)的共23個(gè)條目，每個(gè)條目最低得分0分，最高得分10分，量表滿分為120分，評(píng)分越高表示患者具有越高的出院準(zhǔn)備度，能夠在出院后更容易實(shí)現(xiàn)自我管理、良好恢復(fù)并回歸社會(huì)。由主治醫(yī)師根據(jù)各患者的RHDS量表評(píng)分確定患者存在主要問(wèn)題，建立出院檔案，根據(jù)各患者的主要存在問(wèn)題制定個(gè)性化的出院后延續(xù)護(hù)理策略、出院后的護(hù)理策略涵蓋營(yíng)養(yǎng)與飲食、心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、用藥指導(dǎo)、管道維護(hù)以及社會(huì)環(huán)境干預(yù)等內(nèi)容。

（2）合作性：一方面與社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老院、康復(fù)醫(yī)院以及其他院外機(jī)構(gòu)部門進(jìn)行密切合作。充分利用微信、QQ、公眾號(hào)等新媒體，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+等模式與各機(jī)構(gòu)部門間進(jìn)行上下聯(lián)動(dòng)合作，資源對(duì)接。另一方面與患者家庭合作，加強(qiáng)與患者家屬及主要照顧者的溝通交流工作，提高其院后延續(xù)性照顧配合度，保證患者出院回歸家庭后均能被持續(xù)追蹤。

（3）協(xié)調(diào)性：由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)籌安排醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)隊(duì)以及醫(yī)務(wù)社工部與院外機(jī)構(gòu)及患者家庭進(jìn)行協(xié)調(diào)連接，及時(shí)跟進(jìn)患者出院后的需求及接受服務(wù)情況。例如合并高血壓、糖尿病以及心血管疾病等慢性病出院即將回歸家庭的患者，由互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)隊(duì)在出院前及時(shí)將患者的相關(guān)住院治療、檢查結(jié)果以及基本資料下發(fā)給社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)為患者提供慢性病隨訪管理服務(wù)。而對(duì)于有管道護(hù)理、專科需求以及一般需求的出院返家患者，由互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)隊(duì)通過(guò)微信進(jìn)行需求信息追蹤收集，然后根據(jù)不同需求轉(zhuǎn)達(dá)至醫(yī)院延續(xù)服務(wù)部及各專科護(hù)理門診。由延續(xù)服務(wù)部負(fù)責(zé)根據(jù)患者的院后管道護(hù)理需求及一般需求，各專科護(hù)理門診則負(fù)責(zé)跟進(jìn)會(huì)患者出院后的傷口、康復(fù)呼吸 、PICC以及各慢性病康復(fù)等專科需求。而對(duì)于不具備返家條件，出院后轉(zhuǎn)介至養(yǎng)老院、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院以及安寧療護(hù)等其他機(jī)構(gòu)安置的患者，由醫(yī)務(wù)社工部進(jìn)行協(xié)調(diào)連接，定期將以上機(jī)構(gòu)患者的需求轉(zhuǎn)介，并根據(jù)需求定期安排專科護(hù)理門診成員進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。

（4）延續(xù)性：所有患者在出院后均可獲得為其6個(gè)月的院外延續(xù)性護(hù)理追蹤服務(wù)，分別在出院當(dāng)日、出院第1周、第2周、出院第1個(gè)月由互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)隊(duì)通過(guò)微信、電話等方式進(jìn)行隨訪，了解患者對(duì)院外延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃的依從性及認(rèn)知程度，同時(shí)獲取患者的護(hù)理需求。出院后3個(gè)月由責(zé)任護(hù)士采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表對(duì)患者的自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，掌握患者目前存在的護(hù)理問(wèn)題，并提供解決方案。根據(jù)患者存在的問(wèn)題及需求，及時(shí)調(diào)整延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，并制定下一次隨訪計(jì)劃。對(duì)于具有上門服務(wù)需求的患者，及時(shí)將信息轉(zhuǎn)介給醫(yī)院延續(xù)服務(wù)部及各專科護(hù)理門診，由其及時(shí)為患者提供上門護(hù)理服務(wù)。在患者出院后的第3～6個(gè)月，根據(jù)患者的情況調(diào)整隨訪次數(shù)，每2～4周對(duì)患者進(jìn)行隨訪，繼續(xù)掌握患者的服務(wù)需求，同時(shí)對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)服務(wù)效果繼續(xù)調(diào)整服務(wù)計(jì)劃措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）內(nèi)外科患者平均被服務(wù)次數(shù)：分別計(jì)算兩組患者更換尿管、更換胃管及傷口換藥的每日每例平均次數(shù)。

（2）患者的出院后自我護(hù)理能力：患者出院3個(gè)月后由責(zé)任護(hù)士采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表對(duì)患者的自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由Kearney[9]研發(fā)。包含4個(gè)維度，43個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（0～4）分，總分172分得分越高表示患者的出院后自我護(hù)理能力越強(qiáng)。該量表具有良好的信度與一致性，效度為1.0，重測(cè)信度系數(shù)為0.91。

（3）患者滿意程度：采用自制簡(jiǎn)易滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿意程度等級(jí)按照非常滿意、滿意、一般、不滿意分為4個(gè)級(jí)別。

（4）患者自我效能評(píng)價(jià)：采用自我效能感量表[10]（GSES）對(duì)患者自我效能感進(jìn)行評(píng)價(jià)，此表包括10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目得分1～4分，總得分范圍10～40分，得分越高表示患者自我效能感水平越高。GSES量表具有良好的信度與一致性，效度為0.87，重測(cè)信度系數(shù)為0.83。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間分布的比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均被服務(wù)次數(shù)比較

4C延續(xù)護(hù)理理念出院準(zhǔn)備服務(wù)模式干預(yù)后，觀察組神經(jīng)外科、心內(nèi)科、產(chǎn)科及骨科患者更換尿管、更換胃管以及傷口換藥平均次數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者被平均每日服務(wù)次數(shù)比較（次）

2.2 兩組患者的自我護(hù)理能力比較

觀察組內(nèi)外科患者的各項(xiàng)自我護(hù)理能力測(cè)定量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的自我護(hù)理能力測(cè)定量表評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者的滿意程度及自我效能水平比較

觀察組內(nèi)、外科住院患者的住院滿意程度以及自我效能水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后患者的滿意程度及自我效能水平比較

3 討論

3.1 構(gòu)建基于4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式的意義

出院計(jì)劃是世界范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病人院外延續(xù)性護(hù)理的最常用實(shí)踐手段，也是當(dāng)前響應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)大型公立醫(yī)院改革、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要舉措之一，但在國(guó)內(nèi)該模式仍處于研究探索階段，尚缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)計(jì)劃指南[10-13]。4C模式是一種以?shī)W馬哈系統(tǒng)化作為理論基礎(chǔ)，包含全面性、協(xié)調(diào)性、合作性以及延續(xù)性在內(nèi)的新型護(hù)理程序運(yùn)作系統(tǒng)。由多學(xué)科協(xié)作，具有系統(tǒng)化、科學(xué)化以及動(dòng)態(tài)化特點(diǎn)，應(yīng)用于出院病人院外服務(wù)中，能夠使干預(yù)措施更具有專業(yè)性、針對(duì)性、全面性和有效性[14]。自1975年由美國(guó)學(xué)者提出就逐漸被多個(gè)國(guó)家應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，并取得了明顯的護(hù)理效果[15]。在我國(guó)，2002 年香港理工大學(xué)黃金月等將延續(xù)性護(hù)理引入香港，提出了“4C”的延續(xù)護(hù)理模型，近年來(lái)逐漸被國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用于臨床護(hù)理工作。我國(guó)學(xué)者將“4C”的延續(xù)護(hù)理模型應(yīng)用于泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科的住院患者的出院計(jì)劃中，取得較好的臨床護(hù)理效果，“4C”的延續(xù)護(hù)理理念的應(yīng)用能夠顯著的提高患者的出院后自我護(hù)理能力以及生活質(zhì)量，并降低疾病再發(fā)生率，減少患者再入院率，可作為一種良好的延續(xù)性干預(yù)模式應(yīng)用于臨床中[16]。

3.2 基于4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式提高患者的出院準(zhǔn)備度，提高患者的出院后自我護(hù)理能力

本研究將基于4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式應(yīng)用于我院內(nèi)、外科住院患者的院外延續(xù)性護(hù)理工作中。發(fā)現(xiàn)該模式在我院構(gòu)建運(yùn)營(yíng)半年后，內(nèi)、外科住院患者的自我護(hù)理能力評(píng)分明顯高于運(yùn)營(yíng)前，而患者的護(hù)理滿意度及效能水平則明顯高于運(yùn)營(yíng)前，該結(jié)果與前面楊文華[17]、張麗等[18]研究結(jié)論相符合。進(jìn)一步證實(shí)了4C延續(xù)護(hù)理理念在醫(yī)院出院計(jì)劃的應(yīng)用中具有重要價(jià)值。筆者認(rèn)為，基于4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式采用RHDS量表在出院前對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)、自身情況、出院后應(yīng)對(duì)能力以及出院后期待得到的社會(huì)支持方面進(jìn)行全面的評(píng)估，在患者出院前即完成了出院服務(wù)需求的收集，預(yù)見(jiàn)性的發(fā)現(xiàn)影響患者健康的潛在因素。并據(jù)此制定個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，能夠一定程度的減少過(guò)度、盲目治療的問(wèn)題，更好地體現(xiàn)護(hù)理工作的針對(duì)性、全面性，使護(hù)理干預(yù)措施更具備有效性。此外，該模式重點(diǎn)在于加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老院、康復(fù)醫(yī)院及其他院外機(jī)構(gòu)部門進(jìn)行密切合作，通過(guò)溝通協(xié)調(diào)、聯(lián)系轉(zhuǎn)介、追蹤評(píng)價(jià)等方式與各個(gè)學(xué)科、各個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行上下聯(lián)動(dòng)，共同對(duì)患者進(jìn)行全面管理，良好地體現(xiàn)了護(hù)理工作的規(guī)范性和多學(xué)科性，使得患者的出院計(jì)劃更具備規(guī)范性和連續(xù)性[19]。從而減少了患者出院由于缺乏專業(yè)知識(shí)、自我監(jiān)督而導(dǎo)致生活自理能力、自我健康管理能力下降，獲得較好的護(hù)理效果，提高自我護(hù)理能力[20]。

3.3 基于4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高出院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

本研究顯示，4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式干預(yù)后患者被服務(wù)次數(shù)即護(hù)士每日平均工作量較干預(yù)前減少。筆者認(rèn)為，原因?yàn)?C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)合作性及協(xié)調(diào)性，通過(guò)成立包含多個(gè)學(xué)科、多個(gè)團(tuán)隊(duì)在內(nèi)的服務(wù)工作小組，以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)，邀請(qǐng)各專科護(hù)士、聯(lián)絡(luò)護(hù)士等共同參與患者的出院轉(zhuǎn)歸決策，不僅能夠體現(xiàn)護(hù)士的核心價(jià)值及專業(yè)能力，而且提高了護(hù)士對(duì)患者存在問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)的準(zhǔn)確性和有效性[21]。不僅能夠提高護(hù)士工作的判斷決策能力。且優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)流程，有利于減少了因不同科室溝通協(xié)調(diào)不足導(dǎo)致重復(fù)工作情況，因此較大程度的減少了護(hù)士的日常工作量。與傳統(tǒng)的出院計(jì)劃模式比較，本研究中的4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)中的各個(gè)方面均將互聯(lián)網(wǎng)工具作為最主要的溝通聯(lián)系方式，通過(guò)信息化互聯(lián)互通使患者出院后的健康需求第一時(shí)間得到滿足，體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的時(shí)效性，進(jìn)一步提高出院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.4 基于4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式是響應(yīng)公立醫(yī)院改革，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有效途徑

隨著經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，為患者提供連續(xù)的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及居家之間的無(wú)縫銜接，即連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，成為一種必然趨勢(shì)。中國(guó)大健康大數(shù)據(jù)報(bào)告顯示中國(guó)人口老齡化、慢病比例高。2018 年底，我國(guó) 60 歲及以上老年人口約 2.49 億，占總?cè)丝诘?18%。超過(guò) 1.8 億老年人患有慢性病，患有一種及其以上慢性病的比例高達(dá) 75%。老齡化、慢性病給醫(yī)療系統(tǒng)、社會(huì)帶來(lái)沉重壓力。基于4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式是一種集中性、協(xié)調(diào)性和多專業(yè)整合性的過(guò)程，需由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員、患者及主要照顧者的合作，使所有的患者在出院后均獲得持續(xù)性照顧。本研究通過(guò)以互聯(lián)網(wǎng)為基托，搭建醫(yī)院與基礎(chǔ)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，使綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，既響應(yīng)國(guó)家的方針政策，又促進(jìn)了本地的醫(yī)療政策的發(fā)展，是響應(yīng)我國(guó)公立醫(yī)院改革，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有效途徑。

綜上所述，將基于4C延續(xù)護(hù)理理念的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式應(yīng)用在醫(yī)院內(nèi)、外科病房中，能顯著降低護(hù)士工作量，減少患者再入院比率，改善患者預(yù)后，提高服務(wù)滿意度，取得較好的臨床護(hù)理效果，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有效途徑。本研究不足之處是沒(méi)有涵蓋整個(gè)醫(yī)院所有科室，后續(xù)需進(jìn)行更廣泛研究。