甲狀腺術后低鈣血癥影響因素及護理干預的研究進展

汲冬冬 劉亞平 張恒 孫文聰 羅園園 李秀秀 成巧梅

對于甲狀腺癌等相關疾病，應用甲狀腺全切術是最為合適的[1]。由于甲狀腺處于頸部甲狀軟骨下方，靠近器官兩旁與血管、神經，手術操作過程中易損傷血管、神經，術后甲狀旁腺素指數偏低，容易增加低鈣血癥的發生風險[2]。對甲狀腺術后引發低鈣血癥的影響因素進行分析，有助于對低鈣血癥起到重要的防治意義，因此臨床醫務工作者有必要充分掌握甲狀腺術后低鈣血癥的影響因素，并密切關注低鈣血癥的高危人群，并制定有效的護理干預措施，將低鈣血癥的發生風險降至最低[3]，可確保手術效果，改善甲狀腺患者的預后。

1 手術對甲狀腺術后低鈣血癥的影響因素

1.1 手術易降低甲狀旁腺功能

甲狀腺切除術不僅會損傷甲狀旁腺，也會引起血運障礙，最終導致甲狀腺旁腺功能下降。甲狀腺下動脈是甲狀旁腺的主要血液供應途徑，術中若操作不當，或者是甲狀腺旁位置無法清晰辨認、術者的保護技巧不成熟等因素，均會造成甲狀腺下動脈的誤扎或損傷，進而產生甲狀旁腺血運障礙，造成甲狀旁腺的缺血性壞死。Lale等[4]研究表明，誤切1枚或者誤切多枚甲狀腺患者出現暫時性低鈣血癥的發生率較高。除此之外，手術范圍不僅與低鈣血癥發生率有關，低鈣血癥的嚴重程度也需要根據手術范圍而開展判斷。在常見情況下，患者手術范圍越大，那么其甲狀腺功能所受到的影響也越大，術后低鈣血癥發生率也就越高。王晨一等[5]對甲狀腺術后低鈣血癥發生的影響因素進行分析，結果顯示，與無低鈣血癥甲狀腺術后患者相比，存在低鈣血癥甲狀腺術后患者的切除范圍更大。說明甲狀腺切除范圍越大，低鈣血癥的發生風險就越高。在術中辨認，且保留2枚以下的甲狀旁腺發生永久性低鈣血癥的風險最大。很多專家建議，在手術開展時，若沒有辦法將甲狀旁腺給予保留，那么就需要開展常規自體移植術。但目前未有研究證實術后甲狀腺功能的恢復與移植術后的甲狀旁腺存活有關，因此經移植術后的患者，其甲狀腺功能能否恢復正常功能，目前爭議較大。

1.2 圍術期準備所造成的影響

在開展手術前，患者需要禁食、禁飲，手術也會產生一系列應激反應，這些因素均會使得手術時間有所延長，手術開展中，患者需要大量補液，使得血液得到稀釋，上述因素不僅會使得機體鈣離子濃度產生稀釋，同時也會使得鈣離子排泄速度加快，從而在一定程度上使得暫時性低鈣血癥的發生風險增高。

1.3 增加鈣降素分泌

手術開展時，擠壓、牽拉等操作會刺激甲狀旁腺，使其在術中發生損傷，這是由于甲狀腺會進一步減弱對降鈣素的拮抗作用，使降鈣素加快分泌。降鈣素離子所具有的調節作用快速而短暫，其具有較快的啟動時間，1 h內便可達到高峰值，患者體內的鈣離子濃度會因此而受到影響。汪惠惠等[6]對628例甲狀腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，將入選患者根據預后情況分為預后良好組與預后不良組，結果顯示，預后良好組的降鈣素水平低于預后不良組，提示降鈣素是甲狀腺術后理想的預測指標，有助于為改善手術預后提供參考價值。

2 生化指標對甲狀腺術后低鈣血癥的影響

2.1 鈣離子

鈣離子是有效反映低血鈣是否發生的重要指標，人體在正常情況下，其鈣離子濃度2.2～2.6 mmol/L。當鈣離子濃度低于2.0 mmol/L以下，或者患者表現出面部抽搐、肌肉痛、四肢麻木等癥狀時，既可確診為低鈣血癥[7]。另外，手術完成后的24～48 h，患者易出現危及生命的低鈣血癥癥狀，對于大部分患有低鈣血癥的患者來說，其鈣離子水平呈現降低趨勢，且每個患者下降程度不一。在手術結束后的8～23 h內，對患者的鈣離子水平變化趨勢進行監測，能夠有效判斷患者的甲狀旁腺功能情況。當鈣離子不足2.0 mmol/L，提示患者存在甲狀腺功能減退，若鈣離子在1.50 mmol/L以下，提示患者為甲狀腺功能不全。國外研究表明[8]，甲狀腺術后12 h、20 h，對患者的鈣離子水平進行預測，不同時點間未見明顯區別，術后6 h、24 h的鈣離子水平明顯更高，且其不足1.90 mmol/L時，患者存在低鈣血癥，術后24 h，患者鈣離子水平在1.95 mmol/L以上，且與術前相比，其降低0.30 mmol/L以下，提示患者安全，達到出院標準。

2.2 甲狀旁腺素（PTH）

很多學者對PTH水平預測甲狀腺術后低鈣血癥的發生發展均做了以下論述和研究。金德斌等[9]以某院收治的行甲狀腺全切術的86例患者為觀察對象，根據術后是否并發低鈣血癥分為低鈣血癥組與無低鈣血癥組，研究顯示，手術開始時，PTH明顯低于入院時，此時應預防低鈣血癥的發生，而在手術結束時，PTH為84.3%，應該警惕癥狀性低鈣血癥的發生。表明手術結束時PTH下降百分比與手術開始時比較更為準確，手術結束時，PTH可作為低鈣血癥的預測指標，有助于指導術后補鈣。何盼等[10]選擇70例行甲狀腺手術患者為研究對象，將其分為低鈣血癥組與無低鈣血癥組，旨在探究PTH與甲狀腺術后低鈣血癥發生的相關性。結果顯示，低鈣血癥組的雙側腺葉切除術患者比例明顯高于無低鈣血癥組，術后1 h、1 d、3 d，低鈣血癥組的PTH均低于無低鈣血癥組，且PTH水平與低鈣血癥發生率呈現負相關性，說明甲狀腺手術后1 h、1 d、3 d的PTH水平與術后低鈣血癥的發生具有密切關系。張莉等[11]對甲狀腺術后低鈣血癥發生因素進行了分析，結果顯示，約34.46%的老年甲狀腺術后患者會并發低鈣血癥，根據Logistic回歸分析，術后1 d的PTH水平≥2.5 pmol/L是老年甲狀腺術后發生低鈣血癥的保護因素。Yaz?c?o?lu等[12]發現，與術前相比，手術結束后6 h內，患者的PTH值降低幅度超過40%，則預測術后誘發低鈣血癥敏感度為100%。它們兩者之間具有相關性，具有一定的參考意義。PTH的特異度遠遠不及鈣離子的敏感度，但在手術結束后較短時間內，其預測價值依然較高。

2.3 鈣離子聯合PTH的預測價值

鈣離子與PTH之間存在的關系為負反饋調節，當患者鈣離子濃度在1.88 mmol/L以下時，PTH濃度就會增加5～10倍。而一些患者發生低鈣血癥，其PTH水平處于正常范圍內，但患者仍然存在甲狀旁腺功能減退。其原因在于，低鈣血癥無法排除在外，其所產生的刺激使得甲狀旁腺對應增多，對于術后低鈣血癥發生的預測，PTH表現出較差的特異度，鈣離子預測低鈣血癥的敏感性較差，因此術后使PTH聯合鈣離子檢測可取得較為理想的敏感度和特異度。國外專家證實[13]，在甲狀腺全切除術后聯合檢測術后6 h的血清鈣離子和PTH有助于預測低鈣血癥，其敏感度和特異度均可達到100%，故兩種指標在術后早期聯合檢測具有較高的預測價值，對甲狀腺術后低鈣血癥的預測具有較高的價值。

2.4 維生素D

對于骨代謝通路來說，維生素D是其比較重要的成員之一，其和降鈣素、PTH一樣，能夠有效調節鈣磷代謝的平衡。維生素D能有效促進腸道吸收，對鈣磷的吸收具有促進作用，同時也能幫助腎臟實現對鈣磷的重吸收，從而維持鈣磷代謝的平衡。褚永權等[14]選擇220例行甲狀腺切除術患者作為研究對象，研究分析了患者的維生素D水平，并進一步對維生素D水平與術后低鈣血癥發生的關系進行分析，結果顯示，維生素D缺乏者的低鈣血癥發生率較高，明顯高于維生素D正常水平者，維生素D缺乏者術前的PHT明顯高于維生素D正常水平者，故甲狀腺術后維生素D與術后低鈣血癥發生存在較強的相關性，故術前維生素D可預測甲狀腺術后低鈣血癥的理想指標。臨床多數研究均表明，維生素D有助于維持甲狀腺術后血鈣水平的穩定性。袁建明等[15]對甲狀腺術前、術后患者分別給予維生素D3，結果顯示，術前、術后患者的低鈣血癥發生率分別為1.5%、8.53%，而未給予維生素D3的患者，其低鈣血癥的發生率為17.2%，研究還顯示，術前給予患者維生素D，患者的5年復發率為39.8%，5年生存率高達86.6%，略優于術后和未應用維生素D患者。提示不管是術前還是術后，給予患者維生素D3均能降低低鈣血癥的發生風險，而術前給予患者維生素D更有優勢，但對甲狀腺術后患者預后無明顯影響。國外專家[16]亦發現，在接受甲狀腺切除術的患者中，術后補充維生素D患者的靜脈補鈣發生率最低，可見給予患者維生素D和鈣劑能對甲狀腺術后低鈣血癥的發生風險起到預防作用，維生素D預測效果也非常理想。

2.5 鎂離子

鎂離子的化學特性與鈣離子極為相似，其能在穩態調節中，表現出相同的穩定調節系統，如小腸的吸收、排泄、腎小管的重吸收等。在多種調節系統中，鎂離子與鈣離子之間能夠互相影響及作用。臨床數據表明，在甲狀腺手術結束后，患者的鎂離子濃度呈現明顯降低趨勢，尤其是對于合并低鈣血癥的患者來說，12.41%的患者合并低鎂血癥，其發生風險在低鈣血癥患者中呈現明顯增加趨勢，可見在甲狀腺術后，患者鎂離子的變化情況與血鈣濃度之間存在緊密的關系。但低鎂血癥是否能有效預測甲狀腺術后低鈣血癥的發生風險目前學界未達成共識。張景華等[17]研究顯示，甲狀腺術后患者的血磷水平呈現增高趨勢，血鎂呈現降低趨勢，但其在低鈣血癥發生中未起到任何作用，而國外專家亦認為，術后低鈣血癥的獨立危險因素并非低鎂血癥。

3 其他影響因素

甲狀腺術后誘發的低鈣血癥受多種因素影響，除了上面所說因素外，還有以下幾點其他因素：①年齡。一般情況下，老年群體骨質疏松的發生風險較高，特別是絕經期女性，其骨質疏松發生率更是居高不下[18]。老年人發生腎功能降低的風險更高，或者表現出缺乏PTH的癥狀。患者對腎臟所形成的活性維生素D的調節能力一般處于降低趨勢，腸道鈣吸收進一步降低，骨質疏松發生風險就更高。老年患者引發骨質疏松，其鈣儲備不足，使得術后更易發生低鈣血癥。②性別。臨床發現，女性群體在甲狀腺術后更易誘發低鈣血癥。這是因為女性的甲狀旁腺處于甲狀腺包膜內，故低鈣血癥發生率較高。另外，性別不同所造成的差異，可能是性類固醇影響PTH的分泌，也可能是細胞信號通路之間的遺傳變異所致的。③疾病。對于存在腎功能不全等疾病的患者來說，手術結束后，患者可能存在不同程度的鈣離子水平降低，這主要是因為腸道減少了對鈣的吸收。另外，術前二次手術、術前服用糖皮質激素類藥物、甲狀腺功能異常也和甲狀腺術后引發低鈣血癥密切相關[19]。④腸道菌群。近年研究的熱點為腸道菌群與內分泌系統的研究。部分研究者認為甲狀腺疾病與腸道菌群存在一定的相關性[20]。國外學者發現，甲狀腺炎患者腸道菌群產生變化，并對機體代謝組學產生影響。目前已有研究證實外科手術會對腸道菌群穩定性產生影響。

4 甲狀腺術后低鈣血癥的護理干預

4.1 藥物干預

甲狀腺手術后，患者低鈣血癥的發生風險較高，對于這部分患者需給予補鈣治療，患者加用口服鈣劑治療后1周內，患者的癥狀就可消失。由于甲狀旁腺血液循環障礙致抽搐患者來說，在不應用鈣劑的情況下，3～15 d后既可維持血鈣的正常水平。不能緩解癥狀者，可再次靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣，并根據病情調整劑量。患者需監控血鈣及PTH水平。補鈣治療后，患者的低鈣癥狀仍然持續可應用靜脈滴注10%的葡萄糖酸鈣20 ml，稀釋于250～500 ml的5%葡萄糖注射液中實施靜脈滴注。有學者建議鈣劑結合維生素D同時服用，有助于表明單獨應用鈣劑所致的血鈣升高情況，能有效對PTH分泌進行負反饋調節，有助于恢復血鈣水平。補鈣需注意以下事項：①靜脈補鈣時，葡萄糖酸鈣對靜脈和軟組織有著較強的刺激性，應用鈣劑時，護士要觀察注射部位皮膚是否外滲，關心患者注射部分是否疼痛，對于靜脈維持應用鈣劑的患者，應密切關注注射部位皮膚是否存在紅腫等靜脈炎癥狀，一旦產生此種癥狀則需停止注射。②實施靜脈補鈣時需注意緩慢注射，因為推注速度過快引起心臟驟停，建議應用輸液泵控制推注速度，如果沒有嚴密觀察措施使用靜脈輸液泵推注鈣劑，能避免推注意外。③對于因甲狀旁腺損傷所致的低鈣血癥患者，對其進行靜脈補鈣后，仍需口服補鈣藥物治療，術后需加強血鈣及PTH水平的復測。④口服補鈣時，需同時服用維生素D3，以促進鈣的吸收。⑤飲食補鈣時，應限制肉類、乳品和蛋類，避免血磷過高，引起血鈣水平降低，很多患者術后1周血鈣水平逐漸恢復，繼續給予高鈣低磷飲食，口服鈣劑3～4周。 預防性補鈣也是一種護理方法，其有助于阻斷甲狀旁腺損傷致使PTH分泌減少，也能避免血鈣進一步下降對甲狀旁腺造成刺激性損傷進而加重惡性循環。目前臨床常用的補鈣措施是當患者出現低鈣血癥時給予補鈣治療，但很多低鈣血癥并無臨床癥狀，唯有當血中游離鈣濃度不足時，感覺、運動神經的興奮性會相應增加，臨床癥狀才會出現。

4.2 心理護理

手術作為一種應激源，作用于心理和軀體，使患者產生心理、生理的應激反應。甲狀腺切除術后低鈣血癥的發生風險較高，雖然不致死，但容易引起患者恐懼，增加住院成本與延長住院時間。特別是當患者因低鈣抽搐所致的肢體痙攣時，患者的負面情緒波動較大，因此護士需疏導患者心理，緩解患者的恐慌情緒。同時護士應給予患者健康教育，進行補鈣治療時需告知補鈣的作用和注意事項。

5 小結

甲狀腺術后患者罹患低鈣血癥的風險較高，而引起低鈣血癥的影響因素有很多，對甲狀腺術后的生化指標進行檢測有助于早期預測低鈣血癥。另外，將鈣離子與PTH聯合檢測有助于提高預測的敏感度與特異度，及時補充維生素D也對低鈣血癥起到明顯的預防作用，明確甲狀腺術后低鈣血癥的影響因素有助于為預防低鈣血癥提供基礎。另外通過一系列護理干預措施如補鈣干預、心理護理干預等，對防治術后低鈣血癥的發生具有重要意義。本研究存在不足：如甲狀腺手術對腸道菌群具有何種影響、腸道菌群被改變后其是否會影響鈣離子的吸收，諸如此類問題還需要進一步研究。