標準化護理流程對老年缺血性腦卒中患者下肢深靜脈血栓預防的效果評價

鄭蕾 王賀 宋科 何思思 朱可可 楊柳 時韻 司曉娜 李瑞婧

深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢。腦卒中患者是DVT發生的高危人群，有資料顯示，腦卒中患者DVT發生率為 30%～40%，嚴重偏癱患者可達60%～75%[1]。DVT的主要不良后果是肺栓塞（PE）和血栓后綜合征（PT），嚴重影響患者的生活質量，甚至危及患者生命[2]。因此，采取必要的干預措施，降低下肢深靜脈血栓發生率對患者的康復尤為重要[3]。本研究借助標準化護理流程[4]，即規范護理目標、操作及評價指標，強化護理質量過程管理，提高患者及家屬的依從性，提升神經內科護士專業能力，從而降低老年缺血性卒中患者下肢深靜脈血栓的發生率，結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年4月某三甲醫院收治的老年缺血性卒中患者160例為研究對象。將2020年9月—2021年4月收治的80例老年缺血性卒中患者作為觀察組，并按照組間匹配的原則，在2020年1—8月收治的老年缺血性卒中患者中選擇80例作為對照組。納入條件：符合世界衛生組織的《國際疾病分類》第10版診斷標準、《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定的腦卒中相關診斷標準[5]，并經頭顱CT或MRI檢查確診。排除條件：有精神疾病史或意識障礙者；伴有重要器官功能衰竭導致病情危重者；核磁共振掃描有禁忌證或無法掃描者。對照組中男44例，女36例；年齡61.95±7.15歲；基礎疾病：糖尿病6例，高血壓8例，高脂血癥4例，無基礎病62例。觀察組中男42例，女38例；年齡61.70±7.34歲；基礎疾病：糖尿病5例，高血壓9例，高脂血癥6例，無基礎病60例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。患者和（或）家屬已簽署本研究知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，包括入院篩查評估、住院期間健康宣教、預防措施、出院指導等方面的內容，具體如下：①入院篩查評估。患者入院24 h內由責任護士建立卒中患者Autar量表[6]，從評分結果中篩出≥5分的中高危患者，床尾懸掛預防深靜脈血栓警示標識牌。②住院期間健康宣教。包括飲食、血糖、血脂控制、功能鍛煉、藥物預防等方面的內容。③預防措施。根據患者病情，中、高危患者采用基礎預防+物理預防+藥物預防。基礎預防以知識宣教、落實早期功能鍛煉為主要措施，物理預防包括間歇充氣加壓裝置、使用梯度壓力襪等。藥物預防包括應用普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、Xa因子抑制劑等。④出院指導。由責任護士、管床醫師共同采用Autar量表，再次評估出院患者發生下肢靜脈血栓的風險，根據評估結果出具個性化的指導方案，交待患者出院后的注意事項。

1.2.2 觀察組 實施標準化護理流程（見圖1），具體內容如下。

圖1 預防下肢深靜脈血栓標準化護理流程

（1）成立標準化護理流程研究小組：由科護士長、病區護士長、高年資護士等15人組成。副主任護師2人，主管護師10人，護師3人。其中碩士學歷2人，本科學歷13人。小組成員遴選標準：在神經內科工作5年及以上，護師及以上職稱，臨床經驗豐富，業務水平高。負責標準化護理流程的制定、實施、評價及質量控制。病區護士長負責對護士進行標準化護理流程的培訓與實施。

（2）查閱文獻：參照《護理敏感質量指標實用手冊（2016 版）》《三級綜合醫院評審標準 (2011年版)》、靜脈血栓栓塞癥防治護理指南。針對神經內科老年缺血性腦卒中患者的疾病特點，查閱檢索知網、萬方、維普等相關文獻，結合臨床，制定預防老年缺血性卒中患者標準化護理流程要點。

（3）制定查檢表：研究小組成員采用頭腦風暴法進行多次討論，主要針對老年缺血性腦卒中患者的疾病特點、護理要點、并發癥的預防措施等方面展開討論，初步擬定預防下肢深靜脈血栓標準化護理流程。結合老年缺血性卒中的發病特點，滿足患者基礎護理需求，方便護士落實執行，制定切實可行的、具體的、可量化的集束化管理措施，最后形成具有專科特色的查檢表[7]，表格設計制成問卷星二維碼，方便查檢者進行查檢和統計。采用PDCA的質量控制模式[8]持續改進、優化查檢表。

（4）查檢表的應用：在臨床應用前，先集中進行培訓，對責任護士培訓下肢深靜脈血栓專科指標建立的目的及意義、集束化管理措施的落實執行等方面的內容，對質控護士培訓查檢表填寫的注意事項、目的、持續改進工具及方法等方面的內容[9]。臨床應用時，由護士長、科室高年資的質控護士組成質控組，每天查看責任護士對下肢深靜脈血栓采取的預防措施是否進行有效落實，每周督導患者對預防知識是否知曉，責任護士對下肢深靜脈血栓評估是否正確。每月對檢查問題進行集中反饋，由科護士長主持，護士長進行問題梳理、反饋總結、原因分析。

1.3 觀察指標

（1）下肢深靜脈血栓形成：診斷標準采用2017年第三版中國深靜脈血栓診療指南，所有患者均經血管彩超或者下肢靜脈造影檢查確診。兩組患者分別在入院當天及出院當天行雙下肢靜脈血管彩超，住院期間下肢深靜脈血栓發生率（%）＝患者下肢深靜脈血栓發生例數/組內患者總例數×100%。

（2）住院時長：記錄患者住院時間（天數）。

（3）護理滿意度：本院自制問卷，滿分60分，滿意（51～60分）、較滿意（31～50分）、不滿意（低于30分）。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗；等級資料的比較用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者下肢深靜脈血栓發生率比較

實施標準化護理流程后，觀察組患者下肢深靜脈血栓發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組下肢深靜脈血栓發生率比較

2.2 兩組患者住院時間比較

實施標準化護理流程后，觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院時間比較（d）

2.3 兩組患者護理滿意度

實施標準化護理流程后，觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較

3 討論

3.1 標準化護理流程的實施，能有效降低患者下肢深靜脈血栓發生率

下肢深靜脈血栓發生率高的原因之一是腦卒中患者住院期間活動量大幅度減少,血流速度下降所致。已有研究指出[10]，老年卒中患者若不給予有效干預，易造成下肢深靜脈血栓發生，會對患者的健康和安全產生非常嚴重的影響。本研究將標準化護理流程運用于老年缺血性腦卒中患者，結果顯示，基于標準化護理流程的老年缺血性腦卒中患者可有效降低下肢深靜脈血栓的發生率。通過標準化護理流程，使患者各項預防措施得到有效實施，對于腦卒中后患者預防下肢深靜脈血栓的發生有著至關重要的作用。

3.2 標準化護理流程的實施，能促進護患建立融洽關系，從而提升患者滿意度

標準化護理流程中應用查檢表，既方便管理者動態把握護士對患者下肢深靜脈血栓預防措施的落實情況，又能促進護患融洽關系的建立。結果顯示標準化護理流程能提升預防措施落實的效果，護士在監督患者落實預防措施中起到指導、監督、教育作用，使患者獲益最大，提升護理工作的整體滿意度，這與張浩等[11]的研究結果相同。

3.3 標準化護理流程的實施，能有效縮短患者住院時間

標準化護理流程在臨床應用中，護士對下肢深靜脈血栓的預防措施落實到位，質控員通過對觀察組應用查檢表，從中把控質量管理過程中的關鍵措施落實情況，提高住院期間患者的護理質量，從而減少患者的住院時間。觀察組患者的住院時間短于對照組，顯示標準化護理流程能促進老年患者快速康復，有效縮短患者住院時間，該結果與蔡佩麗等[12]的研究相仿。

3.4 標準化護理流程的實施，便于護理管理者對護理質量進行控制和提升

本研究顯示，通過標準化護理流程在預防老年缺血性腦卒中患者下肢深靜脈血栓中的應用，可以幫助護理管理者注重細節化管理，能把控集束化護理措施中的關鍵環節和薄弱環節，做好護理質量控制中過程質量的監督和管理，從而促進護理質量的提高，標準化護理流程能做到管理者、護士、患者之間的統一，管理者采用統一的標準培訓護士，護士運用統一的健康宣教方法、統一的集束化護理措施落實預防措施，患者用統一的back方式向護士反饋健康宣教的效果，使宣教效果得到有效的落實，提高患者的依從性，保障患者的健康。

4 小結

下肢深靜脈血栓的預防大于治療，護士在落實預防措施中起到關鍵的教育、指導、監督作用，采用科學的管理方法讓護士統一培訓標準去落實各項預防措施至關重要，從入院篩查、評估到宣教、措施落實、督導檢查，每一個環節都需要護士做細、做實。本研究存在觀察指標較少之不足，今后需擴大觀察指標深入研究。