基于醫聯體的住院－家庭－社區延續護理模式在老年髖部骨折術后患者中的應用

王瓊 于玲玲 韓書環 李慧

隨著社會老齡化加劇，老年患者跌倒致髖部骨折的發生率呈逐年增長趨勢，據統計，65歲以上的老年人中，髖部骨折的發生率已達23.79%[1]。為使髖部骨折老年患者盡早下床活動以降低并發癥發生率和病死率，目前多主張手術治療，但有研究報道，術后4個月～1年，仍有5%～75%的患者日常活動能力恢復不到骨折前水平，術后1年仍有12%～37%的病死率[2]，可見老年髖部骨折術后生存質量仍然不高。延續護理是指從醫院至家庭的延伸護理，為患者提供住院－家庭－社區的新型服務模式，對提高患者遵醫行為，促進患者術后功能恢復具有重要意義[3]。但是，患者出院后難以獲得規范的、系統的康復指導，院外遵醫行為也難以保證，最終導致術后康復效果難以保證[4]。醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）是指以業務能力較強的三級醫院牽頭，聯合若干二級醫院、社區醫院、村醫院等不同級別、類別醫療機構，通過資源整合形成資源共享、分工協作的醫療聯合組織[5]。所以本研究依托醫聯體優勢，聯合社區衛生服務機構，通過“雙向轉診系統”信息平臺，實施了基于醫聯體住院－家庭－社區延續護理方案，將院內標準化的護理服務延伸至院外，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年5—10月在河南省某三級醫院創傷骨科收治的老年髖部骨折術后患者70例為研究對象。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各35例。納入條件：外傷后經診斷為單側股骨頸骨折或股骨轉子間骨折；年齡≥65歲；具有一定的理解和語言表達能力；手術前ASA分級Ⅰ、Ⅱ級。排除條件： 病理性骨折；伴有其他疾病，如感染、凝血功能障礙、深靜脈血栓形成、關節疾病、創傷及先天畸形等影響下肢運動功能；伴有嚴重的疾病，如心、肺、肝、腎功能衰竭、腫瘤等。剔除條件：依從性差或中途退出；失訪。其中觀察組失訪2例，對照組失訪3例，最終觀察組33例，對照組32例患者完成研究。觀察組中男6例，女27例；年齡65～89歲，平均70.67±5.69歲；股骨頸骨折17例，轉子間骨折16例；骨折內固定手術19例，關節置換手術14例；住院時間8～19 d，平均13.64±3.29 d。對照組中男7例，女25例；年齡65～84歲，平均71.47±5.93歲；股骨頸骨折14例，轉子間骨折18例；骨折內固定手術12例，關節置換手術20例；住院時間10～18 d，平均14.13±2.14d。兩組患者臨床資料的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 延續性護理干預方法

1.2.1 對照組 采用常規延續護理，患者出院前由責任護士給予健康指導，包括疾病知識、髖關節置換術后功能鍛煉、出院后注意事項等，并進行自我護理能力評分、髖關節功能評分、生活自理能力評分。患者出院后1周、1個月，責任護士電話隨訪患者康復情況,解答患者疑問,指導其正確做術后功能鍛煉。患者出院后3、6個月，責任護士通知患者門診復診，復診時進行自我護理能力、髖關節功能、生活自理能力評價，同時評估患者是否發生并發癥。

1.2.2 觀察組 經醫聯體雙向轉診系統轉入基層醫療機構，實施基于醫聯體住院－家庭－社區延續護理方案，具體方法如下。

（1）組建延續護理工作小組：小組成員由研究者、醫聯體聯絡人、康復治療師、我院創傷骨科及醫聯體成員單位的護士和醫生組成。研究者負責查閱、分析文獻，訪談患者，專家咨詢，匯總分析專家意見，制訂髖部骨折術后功能鍛煉實施計劃；醫聯體聯絡人負責與醫聯體成員單位聯系、溝通，確定培訓及延續護理方案實施的具體事宜；康復治療師負責培訓髖部骨折術后訓練方法并保障訓練的安全性；我院創傷骨科及醫聯體成員單位的護士和醫生相互對接，負責收集資料及方案的具體實施。參與醫聯體延續護理的基層醫生、護士均統一接受了“雙向轉診系統”信息平臺操作流程、延續護理干預內容及注意事項、髖部骨折術后功能鍛煉、護患溝通技巧等培訓，并通過考核。

（2）制訂髖部骨折術后功能鍛煉實施計劃：研究者通過文獻回顧分析老年髖部骨折術后功能恢復進度，并結合髖部骨折臨床病例特點、老年患者的認知水平及康復需求，整理出老年髖部骨折術后出院功能鍛煉計劃[6-9]：①術后第1周（主要是肌力和關節活動度訓練）。從髖膝關節屈伸(屈膝0°～30°，屈髖<90°）過渡到直腿抬高練習，每次10個動作，每天3～4次，先被動后主動訓練；再過渡到下肢外展、內收(不超過軀體中線)、后伸活動，每次10個動作，每天3～4次，先被動后主動運動。②術后第2周。內固定術者與第1周鍛煉內容相同，全髖關節置換者除了延續第1周訓練內容外，另增加助行器不負重行走訓練。③術后第3～4周。繼續關節活動度和肌力訓練。內固定術者行站立、扶助行器不負重行走訓練，全髖置換術者行單拐步行訓練；如廁、穿脫褲、鞋等日常活動訓練。④術后第5～6周。繼續上周訓練內容同時增加上下樓梯訓練。⑤術后第7～8周。繼續上周訓練內容，逐步過渡到全負重步行訓練。⑥8周以后。全負重步行訓練。

（3）實施干預：①出院時。主管醫生通過“醫聯體雙向轉診系統”信息平臺將患者下轉至所在醫聯體基層衛生機構，并進行電話交接；責任護士常規進行出院宣教、發放宣教資料、出院聯系卡;并進行自我護理能力評分、髖關節功能評分、生活自理能力評分等。②出院當天。醫聯體成員單位家庭簽約醫生、護士進行家庭隨訪，評估患者切口、心理、居住環境、康復鍛煉方法等，重點關注居住環境隱患、患者家庭照顧者能力及支持程度，指出不足和隱患，及時整改，同時與患者和家屬建立聯系，取得信任。③出院后1周。責任護士進行電話回訪，詢問患肢疼痛、切口愈合等情況，評估患者用藥、康復鍛煉依從性；問題匯總后反饋給患者家庭簽約醫生、護士再進行家庭隨訪，指導并評價患者功能鍛煉情況。④出院后2、3、5、7周。家庭簽約醫生、護士進行家庭隨訪，觀察切口，評估患者自理生活能力和髖關節功能，評價患者康復及服藥的依從性，指導進一步功能鍛煉。⑤出院后1、3、6個月。責任護士通知患者門診復診，復診時進行自我護理能力評分、髖關節功能評分、生活自理能力評分，同時評估患者是否有并發癥的發生，并將評分結果及時反饋家庭簽約醫生、護士，適時調整康復鍛煉計劃。

在實施干預過程中發現，患者在出院初次進行康復鍛煉時，易出現康復鍛煉動作不規范等問題。在康復治療師的建議下，小組成員拍攝并制作了相關股四頭肌收縮運動、髖關節外展后伸、踝關節屈伸環轉等宣教視頻，規范操作要領,強調注意事項。患者首次居家康復鍛煉時，家庭簽約醫生、護士全程監督指導動作要領。

1.3 觀察指標

（1）自我護理能力：采用自我護理能力量表（ESCA），該量表由美國學者Fleischer研制[10]，包括自我概念、自我責任感、自我護理技能、健康知識水平4個維度共43個條目，每個條目采用Likert 5級評分，賦分0～4分,總分0～172分,評分越高表示患者的自我護理能力越強。該量表的Cronbach’sα系數為0.970。

（2）髖關節功能：采用Harris髖關節功能量表進行評價，該量表由美國醫生Harris提出[11]，包含疼痛、功能、畸形、活動度等4個維度，滿分100分，分為優（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（70分以下），分數越高代表髖關節功能越好。國內漢化版Harris髖關節功能評分量表也被廣泛使用，信效度良好，劉力瑞等[12]研究證實，該量表中4個維度的Cronbach’sα系數為 0.83～0.91。

（3）生活自理能力：采用 Barthel 指數(BI)[13]評估患者日常生活能力，包含修飾、如廁、進食、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10個條目,總分0～100分,總分0～40分、41～59分、60～95分分別表示重度依賴、中度依賴、輕度依賴以及100分為獨立自理，該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數為0.83～0.91。

（4）并發癥發生率：老年髖部骨折術后并發癥主要包括假體脫位、假體松動、肺部感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據的處理和分析。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間構成比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院時、出院3個月后自我護理能力評分、髖關節功能評分比較

出院時，兩組患者自我護理能力評分、髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院后3個月，兩組患者自我護理能力評分、髖關節功能評分均明顯升高，但實施基于醫聯體住院－家庭－社區延續護理的觀察組自我護理能力評分、髖關節功能評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后自我護理能力評分、髖關節功能評分比較（分）

2.2 兩組患者的生活自理能力評分、并發癥的發生率比較

出院時，兩組患者生活自理能力評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院后6個月，兩組患者生活自理能力評分均升高，但實施基于醫聯體住院－家庭－社區延續護理的觀察組生活自理能力評分高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者生活自理能力評分、并發癥的發生率比較

3 討論

3.1 基于醫聯體的延續護理模式能夠調動基層醫院資源，實現醫院-家庭-社區護理服務全程化

三級醫院普遍存在護理人力資源嚴重缺乏、上門服務地點與時間的不確定等問題，導致延續護理家庭訪視模式很難實現，大多數只能依靠電話隨訪及遠程管理，但是效果欠佳，有報道[14]指出，常規隨訪下，患者術后12個月時髖關節功能評分中、差占比高達25%。社區醫院、村醫院等基層醫療機構具有占有社會資源少、康復醫學投入少、產出比重高等優點，而且具備為髖部骨折術后老年患者功能康復提供長期且有效指導的潛力，能夠為老年髖部骨折患者提供幫助。我院自2019年成立醫聯體組織，作為牽頭單位目前已簽署28家基層醫院成員單位，2021年5月開設醫聯體雙向轉診系統，每年下轉患者600余例。本研究依托醫聯體“雙向轉診系統”，將髖部骨折術后出院患者轉入基層醫療機構，利用家庭簽約醫生、護士進行家庭訪視，據統計，研究過程中患者家庭訪視率達100%，患者依從性明顯提升，能夠實現醫院-社區-家庭護理服務的全程化。

3.2 基于醫聯體的住院－家庭－社區延續護理方案能夠提高老年髖部骨折患者的自我護理能力，促進髖關節功能恢復，降低患者并發癥發生率

隨著醫療科技的發展，手術方法、經驗不斷進步，加速康復外科理念逐步成熟，髖部骨折患者住院時間有縮短趨勢，但是老年髖部骨折患者出院時各項功能并不能充分恢復，需居家進行3～6個月的康復鍛煉[15]。本研究根據老年髖部骨折術后功能恢復進度、個體差異及康復需求，有計劃、有步驟地制訂并實施功能鍛煉及康復訓練計劃，幫助患者循序漸進地由被動運動過渡到自覺主動運動。患者年齡越大，依從性越差，功能恢復難度越大，醫聯體成員單位家庭醫生、護士通過定期家庭隨訪，一方面與患者建立信任關系，了解患者環境隱患、家庭支持及心理狀況，及時發現不足并整改，避免跌倒、墜床等意外發生，提高患者生活自理能力；另一方面督促并指導家屬協助患者落實康復鍛煉計劃，并根據各項指標評分，適時調整鍛煉的強度并給予個性化的指導，同時錄制視頻進行細節指導，最終使患者達到康復鍛煉的最佳效果，本研究結果顯示，兩組患者出院3個月時，觀察組自我護理能力評分、髖關節功能評分高于對照組；出院6個月時，觀察組生活自理能力評分優于對照組，并發癥的發生率低于對照組，這與李等慧[16]、鄭曉缺等[17]研究結果一致。

4 小結

基于醫聯體的住院－家庭－社區延續護理模式運用在老年髖部骨折術后患者中，能夠提高老年髖部骨折患者的自我護理能力和髖關節功能，提高生活質量，降低患者并發癥發生率。 由于時間、經費等原因，本研究所抽取的樣本僅局限于一家醫院，樣本量相對較少，樣本的代表性欠佳，研究結果有一定的局限性。另外，由于人力資源緊張，與醫聯體社區醫院溝通協調欠佳，在方案實施過程中存在的問題沒有及時更新和改進，家庭醫生隨訪效果如何，也沒有進行持續的追蹤；收集延續護理的資料有欠缺，不能全面體現患者術后的生存質量，其延續護理的效果有待進一步探討。在今后的研究中，希望能夠涉及更多的樣本甚至擴展到整個省，以獲取更多值得研究的問題；加強社區醫療服務，對醫聯體內社區醫護人員進行培訓，對老年髖部骨折術后出院患者進行更專業的康復指導。