咪達唑侖應用于兒童PICC置管術鎮(zhèn)靜的有效性及安全性評價

鐘婷 錢浩 余潤婷 許瑩 洪麗霞

經外周中心靜脈置管（PICC）屬于中心靜脈導管[1]，與外周靜脈通路相比，PICC可避免反復穿刺，減輕創(chuàng)傷及疼痛，同時降低靜脈炎、藥物外滲等并發(fā)癥發(fā)生風險[2]，為需長期進行靜脈治療的患者提供更舒適、安全的治療體驗。兒童受其發(fā)育水平和認知功能限制，無法配合治療。因此，兒童PICC置管通常需要鎮(zhèn)靜干預。兒童PICC置管鎮(zhèn)靜方案尚未統(tǒng)一，咪達唑侖（MDZ）因鎮(zhèn)靜起效時間短而常用于外科手術輔助麻醉及機械通氣患者鎮(zhèn)靜[3]，但其應用于兒童PICC置管術中的鎮(zhèn)靜效果觀察尚無相關報道。氯丙嗪（CLP）聯合異丙嗪（PMT）是臨床常用的鎮(zhèn)靜方案。本研究通過臨床對比觀察，分析MDZ和CLP+PMT應用于兒童PICC置管術中鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2020年7月在醫(yī)院兒科住院行PICC置管患兒100例為研究對象。納入條件：年齡2～7歲；Venham’s Clinical Rating of Anxiety and Cooperative Behavior評分<3分的患兒。排除條件：血小板計數＜20×109/L和（或）白細胞計數>30×109/L；嚴重肝腎功能不全、心功能衰竭、呼吸衰竭的重癥患兒；有嚴重上氣道梗阻、鎮(zhèn)靜可致梗阻加重、病情惡化者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組51例和對照組49例。觀察組中男35例，女16例；年齡2～6歲，平均3.34±1.13歲；體質量10～19.7 kg，平均14.46±2.14 kg；置管部位：左側4例，右側47例；置管靜脈選擇：貴要靜脈46例，頭靜脈5例。對照組中男26例，女23例；年齡2～7歲，平均3.44±1.48歲；體質量9.5～24.5 kg，平均14.40±2.99 kg；置管部位：左側10例，右側39例；置管靜脈選擇：貴要靜脈37例，頭靜脈6例，正中靜脈6例。兩組患兒的性別、年齡、體質量、置管部位的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患兒的置管靜脈分布對鎮(zhèn)靜效果無直接影響。本研究由醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，所有入選患兒的家屬均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

患兒在置管前1 h均使用復方利多卡因乳膏涂抹雙上肢皮膚，用于局部鎮(zhèn)痛及心理安慰[4]，均采用B超引導結合改良塞丁格技術進行PICC置管，并嚴格依照衛(wèi)生行業(yè)標準《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》（WS/T 433-2013）執(zhí)行操作[1]。置管過程中，首劑鎮(zhèn)靜給藥完成后立即對患兒進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分，兩組采取的鎮(zhèn)靜方案具體如下：

1.2.1 對照組 在置管前按照1:1劑量給予CLP和PMT各0.5～1 mg/kg靜脈滴注（總劑量≤25 mg），用藥結束后根據Ramsay鎮(zhèn)靜評分結果，對評分低于3分的患兒加用地西泮0.3～0.5 mg/kg靜脈推注（總劑量≤10 mg）。

1.2.2 觀察組 在置管前給予MDZ 0.3 mg/kg緩慢靜脈推注（總注射劑量≤10 mg），置管過程中給予1～2 μg/(kg·min)維持劑量直至操作結束。

1.3 觀察指標

（1）鎮(zhèn)靜效果：包括起效時間、是否一次鎮(zhèn)靜成功及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。鎮(zhèn)靜起效時間指從給藥開始至患兒達安靜、配合操作狀態(tài)的時間，且在該狀態(tài)下患兒生命體征穩(wěn)定。鎮(zhèn)靜一次成功指給藥1次后即順利完成置管。Ramsay鎮(zhèn)靜評分共6級，分別為患兒躁動不安（1分），配合、有定向力、安靜（2分），對指令有反應（3分），對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷（4分），對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍（5分），無任何反應（6分）[5]，分數越高表示鎮(zhèn)靜越深。

（2）PICC置管效果：包括穿刺次數及置管總耗時。PICC一次穿刺成功指第1次穿刺即進入目標靜脈，無皮下探測血管的動作且導絲可順利通過穿刺針套管進入血管。PICC置管總耗時指從消毒皮膚開始到透明敷貼固定完畢所需的時間[6]。

（3）鎮(zhèn)靜安全性：包括患兒生命體征、鎮(zhèn)靜相關不良反應及PICC相關并發(fā)癥。

1.4 資料收集

由兩名PICC置管專科護士完成資料收集。護士1在置管前填寫一般資料調查表并執(zhí)行置管操作，護士2對患兒進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分，置管過程中協(xié)助計時，并填寫患兒置管過程觀察表。置管完成后由兩名護士保存置管相關資料，并錄入數據。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料比較采用非參數秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果指標的比較

干預后，觀察組患兒的平均鎮(zhèn)靜起效時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患兒鎮(zhèn)靜一次成功率高于對照組，并且觀察組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高分值比例高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組中89.79%的患兒須聯合地西泮才能達到理想鎮(zhèn)靜效果，而觀察組不需要聯合地西泮（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果指標的比較

2.2 兩組患兒置管效果指標的比較

干預后，兩組患兒一次穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但觀察組PICC置管總耗時短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒PICC置管效果的比較

2.3 兩組患兒鎮(zhèn)靜安全指標的比較

在置管前，觀察組的呼吸次數高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組心率及血壓的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在給予鎮(zhèn)靜后，觀察組患兒呼吸頻率仍然高于對照組（P<0.05），兩組患兒心率、血壓的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。本研究中，兩組患兒均未發(fā)生鎮(zhèn)靜不良反應及PICC相關并發(fā)癥。

表3 兩組患兒鎮(zhèn)靜安全指標的比較

3 討論

PICC在兒童人群的應用日趨廣泛。兒童的靜脈細小而隱匿，PICC置管過程存在諸多難點，如靜脈穿刺、導管插入等[7]。同時，患兒因認知功能發(fā)育不完善而無法完全配合置管操作，操作過程中可能因疼痛而哭鬧躁動，進一步影響置管進程，甚至直接導致穿刺失敗或多次穿刺。因此，兒童在PICC置管前適當使用鎮(zhèn)靜劑是順利置管的必要措施。

3.1 咪達唑侖用于兒童PICC置管鎮(zhèn)靜具有快速、便捷的優(yōu)勢

MDZ屬于苯二氮?類藥物，可在兒童人群體內迅速起效[8-9]。本研究結果顯示，觀察組的鎮(zhèn)靜起效時間及置管總耗時均短于對照組。CLP和PMT分別為中樞多巴胺受體拮抗藥和抗組胺藥物，二者聯合使用可抑制中樞神經系統(tǒng)活動，進而降低身體對損傷刺激的動作反應及生理反應[10]，是臨床常用的鎮(zhèn)靜方法。但CLP+PMT對兒童鎮(zhèn)靜的個體差異明顯，大多需追加其他鎮(zhèn)靜藥物以達理想效果。在本研究中，87.79%的對照組患兒聯合應用了地西泮，而單獨使用MDZ即可通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、焦慮緩解和肌肉松弛等多種藥理功能提升患兒的舒適度，降低其肌肉緊張度，促進患兒配合操作。由此表明，MDZ鎮(zhèn)靜起效快，給藥方式簡單，可有效縮短PICC置管耗時，提高臨床護理工作效率，尤其適用于兒童人群。

3.2 咪達唑侖對兒童PICC置管的鎮(zhèn)靜效果理想且安全

鎮(zhèn)靜效果常采用鎮(zhèn)靜一次成功率和Ramsay鎮(zhèn)靜評分進行評價。本研究觀察組患兒的鎮(zhèn)靜一次成功率高于對照組。若患兒Ramsay評分處于3～5分且無嚴重的鎮(zhèn)靜不良反應，則表明該患兒處于最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)[5]。本研究中兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分的數值分布具有明顯差異，觀察組多分布于3～5分，患兒處于安靜或入睡狀態(tài)，而對照組多分布于1～2分，即躁動狀態(tài)。由此表明，MDZ的鎮(zhèn)靜效果更理想。然而，觀察組仍有23.53%的患兒的Ramsay評分處于1～2分的低分水平，這與該研究僅在置管前進行1次Ramsay鎮(zhèn)靜評分有關，無法動態(tài)反映患兒在整個置管操作中的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。在PICC置管過程中，若患兒處于躁動狀態(tài)，則可能因過度活動而造成PICC并發(fā)癥，如皮膚出血點、靜脈血栓、置管側上臂腫脹、管道易位等。因此，Ramsay評分處于3～5分有利于降低PICC并發(fā)癥風險。本研究的兩組患兒均未出現PICC并發(fā)癥，給藥后生命體征均在正常范圍，未出現呼吸頻率降低、呼吸驟停等鎮(zhèn)靜不良反應，表明MDZ應用于兒童PICC置管鎮(zhèn)靜的效果安全。

3.3 咪達唑侖給藥是兒童PICC置管鎮(zhèn)靜護理路徑的重要環(huán)節(jié)

護士作為PICC置管的主導操作者，規(guī)范建立兒童PICC置管的鎮(zhèn)靜護理路徑，可提高患兒的置管舒適度、降低鎮(zhèn)靜不良反應及PICC并發(fā)癥發(fā)生率。該鎮(zhèn)靜護理路徑貫穿PICC置管全程，包括置管前準備、置管術中的鎮(zhèn)靜給藥及監(jiān)測、置管后并發(fā)癥防治。置管前，詳細告知患兒家屬PICC置管鎮(zhèn)靜的重要性，可請家屬陪同患兒完成血管評估、穿刺部位消毒等準備步驟，結合音樂、卡通視頻等方式，使患兒保持情緒穩(wěn)定[11-12]。置管術中應結合客觀評估工具對患兒進行多次全面評估，以指導鎮(zhèn)靜藥物用量調整，避免鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度，實現以目標為導向的精準化鎮(zhèn)靜[5]。我國對護士的鎮(zhèn)靜職責尚缺乏明確界定[13]，應建立醫(yī)護聯合的程序性鎮(zhèn)靜模式。由醫(yī)生啟動鎮(zhèn)靜并設定鎮(zhèn)靜目標，護士對患兒實施個體化鎮(zhèn)靜評估及滴速管理[14]。關于PICC置管鎮(zhèn)靜目標的設定，可根據置管術中操作的刺激程度及患兒的耐受度，設立置管不同階段的Ramsay鎮(zhèn)靜評分目標值，如將PICC置管全程分為置管局部消毒與超聲血管定位、血管穿刺與擴皮、固定患兒體位送入導管至預定位置3個階段，各階段的Ramsay鎮(zhèn)靜評分目標值分別設為4分、5分、4分。由此在鎮(zhèn)靜目標導向下對患兒在PICC置管各階段的鎮(zhèn)靜效果進行動態(tài)評估，必要時及時調整鎮(zhèn)靜給藥滴速，使患兒保持理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)[15]。置管后，護士對患兒蘇醒時間及鎮(zhèn)靜相關癥狀進行追蹤，完善鎮(zhèn)靜效果的安全性評價。

4 小結

咪達唑侖對于兒童PICC置管的鎮(zhèn)靜安全、有效，可患兒迅速進入有效鎮(zhèn)靜狀態(tài)，縮短PICC置管耗時，同時降低PICC并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究尚存在一定局限性，如僅納入在本科室住院的患兒，在鎮(zhèn)靜藥物選擇方面參考了家屬意見，未進行隨機分組，研究結果缺乏多中心大樣本隨機對照試驗的驗證。對于鎮(zhèn)靜效果的評價，本研究僅對患兒在PICC置管前進行1次Ramsay評分，未對鎮(zhèn)靜效果進行追蹤評估，且缺少患兒蘇醒時間的記錄，鎮(zhèn)靜效果評估的有效性仍待探討。