外化敘事心理護理干預在ALA-PDT治療重度痤瘡患者中的應用效果

孫曉飛 茅煒 周忠霞 趙研 王蕾

痤瘡是一種皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病，其發生機制與免疫反應、炎癥有關，多發生在顏面部，也累及胸背部及頸部，主要表現為囊腫、結節、膿皰疹、丘疹、粉刺[1]。5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）是機械結合藥物治療的方法，能夠改善皮脂腺導管角化、調節免疫、降低皮脂，對重度痤瘡患者治療效果顯著[2]。然而治療仍然可遺留紅斑、增生性瘢痕、凹陷性瘢痕。重度痤瘡及后遺癥影響患者容貌，間接影響患者的學習、就業、人際交往和擇偶，容易引起抑郁、自卑等情緒。據報道，大約47.60%女性痤瘡患者存在焦慮情緒，46.30%患者存在抑郁情緒[3]。因此，治療過程中配合有效心理護理尤為重要。外化敘事心理干預從精神、社會、心理及身體4個維度改善患者心理體驗，有利于改善護照不良心理反應。本研究探討外化敘事心理護理干預對ALA-PDT治療的重度痤瘡患者的干預效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年6月—2021年11月醫院進行ALAPDT治療的重度痤瘡患者120例作為研究對象。納入條件：符合《中國痤瘡治療指南》[4]中重度痤瘡診斷標準；年齡≥18歲；病變分級為IV級。排除條件：面頸部感染、破潰；疤痕體質；合并其他皮膚疾病；哺乳及妊娠期女性。按組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各60例。對照組中男20例，女40例；年齡18～38歲，平均28.12±9.86歲；病程0.63～6.94年，平均3.78±2.54年。觀察組中男22例，女38例；年齡18～36歲，平均27.35±8.65歲；病程0.72～7.02年，平均3.76±2.32年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規護理干預：①詳細介紹重度痤瘡的病因、病程、疾病的預后及如何預防復發。②治療前介紹光動力流程、治療時及治療后的反應，注意事項、術中護理及術后康復護理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予外化敘事心理護理干預，具體方法如下。

（1）干預地點、形式及干預者：選擇示教室、會議室等環境安靜的地點，由本科室3名護理經驗豐富的護士面對面干預。

（2）干預時間：第1周隔天干預1次，第2周每3 d干預1次，每次30 mim。持續干預14 d評估干預效果。護理時間上盡量避免患者治療高峰期。

（3）護理措施及步驟：①構建信任醫護關系，收集患者故事。營造舒適、安全氛圍，使其積極放松，放下心里戒備。全面了解患者對痤瘡態度，鼓勵患者吐露心聲，介紹光動力療法優點，比如安全性高、損傷小、副反應少、高效等優點。采用通俗易懂介紹ALA-PDT治療時及治療后的反應、如何護理以及避光的方法和時間。以治愈的病例為例解釋患者疑問，緩解患者情緒。比如“您有什么不開心的一定要講出來喲，我們會幫助您的”“痤瘡是否影響您學習、就業、人際交往和擇偶？您放寬心，積極配合治療，痤瘡是可治愈的?！币酝樾膽B度鼓勵患者，使其冷靜，減少由于過度理想化而形成的期望偏差。②用心聆聽，產生共情。與患者交流時，護理人員需用心聆聽，將目光停留在患者兩眼的三角部位或唇心。評價敘事內容。整理患者個體化資料，挖掘積極信息，了解患者心理狀態，了解由于重度痤瘡對患者就業、擇偶的影響，而且結合患者實際情況安慰患者。③外化心理護理。將重度痤瘡比如為“壞蛋”“麻煩”等擬人化的稱謂，引導患者以旁觀者角度對待自己遭受痤瘡折磨的痛楚。比如“那個壞蛋脾氣怎么樣？”。幫助探究痤瘡給自身生活帶來的影響，通過什么措施減弱不利影響。比如“這個麻煩有沒有影響您就業、擇偶？”“您如何對待痤瘡帶來的這些影響？為什么？”引導患者審視這些影響。

（4）探尋閃光事件：以痤瘡治愈病例給患者樹立榜樣，循序漸進提高自信心，比如“您最自豪的事情是什么？”“當別人以異樣眼光看待您顏面上的痤瘡，您有何感想？”。激發患者正同感，使其調整生活態度。

（5）重構故事：“親朋好友在診治期間發揮什么作用？是否支持您進行光動力療法治療？”“您有什么經驗值得與病友分享？”，通過一系列問題，增大患者心理空間。

（6）增強信心：重度痤瘡治療后可能會遺留增生性瘢痕、凹陷性瘢痕，告知患者這些問題通過后續的治療可以有明顯的改善，減輕患者的焦慮，樹立患者戰勝疾病的信心。

（7）音樂干預：待患者休息10 min后，讓患者戴上立體聲音耳機，并播放舒緩、輕柔、節奏緩慢的音樂，音量控制在50 dB，播放時間為25min。音樂曲目可選擇《春江花月夜》 《二泉映月》 《命運交響曲》《小提琴協奏曲》等。在聽音樂過程中，指導患者跟隨音樂進行漸進性肌肉放松，放松過程中做深呼吸。

1.3 觀察指標

（1）負性情緒：分別于干預前后采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對患者的焦慮、抑郁狀態進行評估，其中SAS分值＞50分則可判斷為存在焦慮，SDS分值＞53分則可判斷存在抑郁，SAS、SDS分值越高則表示患者的焦慮、抑郁情緒越嚴重。

（2）生活質量：本研究采用皮膚病生活質量指數問卷（DLQI）[5]進行評估患者生活質量，該量表包括家庭生活、個人社交、自我感知3個維度，每1個維度評分為0～30分，評分越高，生活質量越低。

（3）護理滿意率：本研究采用自制滿意度問卷進行調查，從護理質量、護理技術、宣教、告知程度、服務態度5個維度評估，共計20個條目，各個條目評分0～100分?！?0分為滿意，<60分為不滿意。該問卷的 Cronbach’sα為 0.942，結構效度為 0.834，內部一致性為0.835。

1.4 數據分析方法

應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者負性情緒比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者SAS、SDS評分均明顯降低，并且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者負性情緒比較（分）

2.2 兩組患者生活質量評分比較

干預前，兩組患者的DLQI量表的家庭生活、個人社交、自我感知3個維度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者DLQI量表3個維度評分均明顯降低，生活質量明顯改善；組間比較，觀察組的評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質量比較（分）

2.3 兩組患者護理滿意率比較

給予外化敘事心理護理干預后，觀察組患者護理滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理滿意率比較

3 討論

痤瘡患者在病程中會伴隨較嚴重的自卑心理，尤其是18～25歲年輕人群體。但有研究發現痤瘡患者在進行光動力學治療后，自尊心和自信心都會提升[6]。隨著生物-心理-社會醫學模式發展，臨床需要給予治療同時，給予有效心理護理。

研究表明，30%～50%的青少年存在不同程度的由痤瘡引起的心理障礙[7]。輕者表現為焦慮、易怒、自我封閉，重者表現為嚴重抑郁，甚至出現自殺傾向。而大部分患者在痤瘡緩解后其心理障礙癥狀也有明顯的改善[8]。敘事心理干預在臨床護理中得到較多的應用，本次研究將外化敘事心理護理干預應用于重度痤瘡患者護理中，結果顯示觀察組干預后的SAS、SDS評分均低于對照組，說明外化敘事心理干預能夠緩解重度痤瘡患者不良情緒，與既往研究[9]相似。外化敘事心理干預更為頻繁與患者互動，傾聽患者訴說，而且護理中將患者作為獨立個體，構建平等和諧護患關系，并非主客體關系。重度痤瘡影響患者外觀，不利于學習、就業、人際交往和擇偶，患者往往由于生病而產生自卑感，不愿主動表達自己觀點。外化敘事心理干預為患者提供面對面、一對一溝通交流機會，營造安全環境，鼓勵患者打開心扉[10]。尋找患者痛苦來源，分析痤瘡給患者帶來的不利影響，引導問題外化，擴大患者心理空間。在生活質量方面，本研究中，干預后，觀察組干預后的家庭生活、個人社交、自我感知評分均低于對照組，說明外化敘事心理干預能提高患者生活質量。產生這一結果的作用機制在于，外化敘事心理干預全程貫穿人文護理，評估患者實際需求，給予患者信息支持及情感支持，訴說痤瘡帶來的困惱，提高生活質量[11]。讓患者聆聽舒適、輕緩的音樂，能讓音樂的刺激直接作用于下丘腦和邊緣等情緒中樞，抑制EPH、NE分泌，進而調節患者的負性情緒。同時，音樂的聲波震動還能引起細胞共振，進而增加內咖肽分泌，起到緩解患者焦慮、緊張等情緒的作用。

護理滿意度是臨床護理的重要指標，是評估護理質量的參考依據，是優質護理及人性化護理的體現。本研究中，觀察組患者護理滿意度高于對照組，說明外化敘事心理干預能提高護理滿意度。原因在于，外化敘事心理干預能夠傾聽患者內心感受，了解患者因為痤瘡在就業、社會交往中遇到的困難，再給予針對性干預，緩解患者心理痛楚。與患者交流時，用心聆聽，將目光停留在患者兩眼的三角部位或唇心，通過患者的眼神變化了解其心態變化，并讓患者感受到被傾聽、被尊重的溫暖、舒服。

綜上所述，外化敘事心理護理干預能夠緩解重度痤瘡患者不良情緒，提高生活質量及患者護理滿意度。本研究的不足之處是觀察指標不太全面，今后需進一步觀察研究。