預警性護理干預對預防肝膽胰惡性腫瘤術后患者深靜脈血栓形成的Meta分析

字文麗 李團 秦子涵 李月 許坤 林惠仙

惡性腫瘤術后患者下肢深靜脈血栓（DVT）發生率超過15%[1]，現階段多選擇手術來治療肝膽胰惡性腫瘤，麻醉藥物和臥床所致活動量不足，易導致惡性腫瘤術后患者DVT的形成。實施科學有效的預警性護理干預，意義深遠。目前已有多篇文章探討預警性護理干預對肝膽胰惡性腫瘤術后患者DVT形成的臨床效果，論述研究風險評估、心理護理、健康教育和藥物、機械預防等方案防治DVT，但因樣本量小、結論不一致等，尚無明確結論，缺乏文獻匯總和循證依據。本研究經文獻研讀及整理篩選后，進行Meta分析，以期為臨床防治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

為保障文獻查全率，以“肝膽胰惡性腫瘤術后”“深靜脈血栓”和“護理”為主題詞及其同義詞拓展，檢索維普、萬方、中國知網和CBM等中文數據庫，檢索時間為建庫至今，用主題詞結合自由詞進行英文檢索，以“nursing”“Hepatobiliary pancreas”“Deep Vein Thrombosis”為主題詞檢索英文數據庫（PubMed，Web of science，Embase，Cochrane Library），以PubMed為例，檢索策略如下。

通過回顧、追溯參考文獻，進行補充精讀后，用“滾雪球”式地進行文章查閱，輔以檢索灰色文獻，經嚴格的納排標準篩選，納入研究文獻為11篇[2-12]。

1.2 納入排除標準

（1）納入標準：①文章內容。肝膽胰惡性腫瘤術后患者DVT形成情況；②研究類型。公開發表的中英文RCT研究；③研究對象。肝膽胰惡性腫瘤術后患者；④觀察指標。DVT形成情況和護理滿意度。

（2）排除標準：①實驗過程和數據收集明顯失真的文獻；②結論表述不詳的文獻；③中英文重復發表的文獻；④不能獲得完整資料的文獻。

1.3 數據提取和質量評價

提取數據和納入文獻質量評價由兩人獨立完成，若出現分歧則開展討論、請求第三方協助。納入的11篇均為兩人共同檢索的符合納排標準的文獻，無分歧文獻。經仔細研讀相關資料文獻后，兩人均采用Cochrane手冊5.1.0推薦的風險偏倚評估工具評價納入文獻的質量，從隨機序列的產生、隨機方案的分配隱藏、研究對象及干預者盲法、結果測評者盲法、結局指標的完整性、選擇性報告研究結果的可能性和其他偏倚來源為條目逐一判定文獻質量，11篇文獻均為B等級。

1.4 統計學處理

選用RevMan 5.3統計學軟件，選用比值比（OR值）以及95%可信區間（95%CI）為效應指標，繪制相應森林圖。用I2統計量進行異質性檢驗，當研究間不存在明顯的異質性時，采用固定效應模型分析，否則采用隨機效應模型。觀察漏斗圖的對稱性判定發表偏倚情況。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻結果

初步檢索共有文獻125篇，剔除中英文重復文獻23篇，余102篇。閱讀全文和仔細篩選后，符合納入標準所有條件的達11篇，均為中文期刊，文章的篩選情況見圖1。發表年限以2020年和2019年居多，納入11篇文獻均圍繞肝膽胰惡性腫瘤術后深靜脈血栓形成情況進行干預研究，且均為隨機對照實驗研究。實驗組行預警護理干預，對照組行常規護理，兩組總病例數均為474例。主要結局指標為深靜脈血栓形成情況，次要結局指標為護理滿意度。用Cochrane 5.1.0質量評估工具進行文獻質量評價，所納入的11篇文獻的基本特征見表1，文獻質量評價結果見表2。

表2 文獻質量評價結果

圖1 文獻的篩選情況

表1 納入文獻的基本特征

續表

2.2 Meta分析結果

2.2.1 深靜脈血栓形成率 提及DVT形成情況共有11篇文獻[2-12]。異質性檢驗顯示各研究間不存在異質性（I2=0，P=0.87）采用固定效應模型。Meta分析結果表明，預警性護理干預較常規護理干預，可降低肝膽胰惡性腫瘤術后患者治療后深靜脈血栓形成率（OR=0.19，95%CI：0.12～0.30），結果具有統計學意義（P<0.05），見圖2、圖3。

圖2 預警性護理對肝膽胰惡性腫瘤患者深靜脈血栓形成情況的作用效果森林圖

圖3 預警性護理對肝膽胰惡性腫瘤患者深靜脈血栓形成情況的作用效果漏斗圖

2.2.2 護理滿意度 共有5篇研究[2-3,7-8,10]涉及護理滿意度情況。異質性檢驗顯示各研究間不存在異質性（I2=0，P=0.96），采用固定效應模型。分析結果表明，預警性護理干預較常規護理干預，可提高肝膽胰惡性腫瘤術后患者的護理滿意度（OR=7.26，95%CI：3.76～14.03），組間差異有統計學意義（P<0.05)，見圖4、圖5。

圖4 預警性護理對肝膽胰惡性腫瘤患者護理滿意度的作用和影響森林圖

2.3 發表偏倚檢驗

圖3和圖5分別表示預警性護理對肝膽胰惡性腫瘤術后患者治療后DVT的形成情況和護理滿意度，護理滿意度漏斗圖示呈對稱顯示，但DVT的形成情況的漏斗圖不對稱，提示可能存在發表偏倚。

圖5 預警性護理對肝膽胰惡性腫瘤患者護理滿意度的作用和影響漏斗圖

3 討論

3.1 深靜脈血栓與護理預警的相關性

3.1.1 深靜脈血栓的定義 DVT是指肢體活動少、血流瘀滯高凝及血管損傷等造成管腔內的血液出現不正常的凝集情況而產生不良影響的綜合征，若能及時發現、積極預防，則可避免或者減輕患者的癥狀[13]。肝膽胰惡性腫瘤的手術操作難度較大，且對患者具有一定的創傷性，易在術后形成深靜脈血栓[14]。預警性護理干預即在風險研判后，確定高、中、低危的風險等級，采取針對性的預防性護理，繼而減少DVT的發生，提高護理滿意度，故護理人員應針對致病原因和轉歸，實施前瞻性、預防性、針對性的預警性護理措施，有效防治。

3.1.2 DVT形成機制 合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，以及長期臥床、術后感染均是肝膽胰外科手術患者術后發生DVT的危險因素[15]，若合并上述基礎疾病，應積極治療。手術可致血液高凝，且此類患者多經化療，化療藥物會損傷血管內皮，進而啟動凝血機制，肝膽胰外科手術治療需要給予患者鎮痛藥物，影響下肢活動，導致下肢血流滯緩[16]。此外，若采用經外周中心靜脈導管輸液，將加劇血管內皮損傷，易發生靜脈炎和血栓[17]。因此，肝膽胰外科手術患者深靜脈血栓形成與化療、手術和藥物使用密切相關。

3.1.3 風險評估與預警性護理措施的聯系 風險評估是防治DVT發生的首道防線，借助風險評估工具判定患者的風險等級，繼而實施不同類型的預警性護理干預，具有更強的針對性和適應性?；颊咦≡浩陂g發生血栓的風險會隨著治療方案改變和/或疾病進展而動態變化，故護理人員應對患者進行風險評估和研判，從而確定并實施相對應的預警措施[18]。此外，護理人員在風險評估和預警護理干預時，應積極給患者講解術后DVT形成的相關知識，發揮患者的主觀能動性和疾病管理的積極性，調動其參與感，提高患者的遵醫行為和配合度，融洽護患關系。

3.1.4 DVT形成與預警性護理措施實施的相關性分析 肝膽胰外科術后患者長期臥床會出現下肢靜脈血流減慢，誘發DVT[19]，此類型手術較其他外科手術DVT發生率高[20]，故應對此類患者采取預警性護理干預，縮短病程，改善預后。醫護人員應掌握誘發DVT形成的患者因素、治療和腫瘤等的相關危險因素[21]，尤其是此類患者因長時間制動、術中麻醉和鎮靜藥物使用，增大血栓發生的風險，術中輸血、低體溫、手術創傷等導致患病率攀升[22]。有效實施風險管理和針對性的預警干預措施并進行前瞻性防治DVT，改善不良結局，優化護理質量，極為必要。

3.2 預警性護理干預的內容

血栓預防措施單一使用都有其局限性[23]，故應實施綜合系統的預警性護理干預。經過文獻研讀和整合，預警性護理措施有：①風險評估。Caprini風險評估量表確證性強，經評估后劃分高中低風險等級，實施針對性預警措施[18]。②健康教育。護士是健康知識宣教的主力軍，應進行DVT預防的健康教育[24-25]，講述DVT形成原因和防治方法，提升患者認知程度。向患者普及疾病治療相關知識，幫助患者消除內心恐慌，減輕心理負擔，樹立戰勝疾病的信心，促進康復[26]。③心理護理。及時觀察和發現患者的負性情緒，根據患者病情特征，進行心理疏導和心理干預，避免產生負性情緒，消除刺激，針對性做好心理干預[27]。④藥物指導。遵醫囑進行給藥護理，根據專家指南[28]和醫囑規范給藥，進行藥物抗凝。⑤機械預防。使用抗血栓襪、間歇加壓充氣、足底靜脈泵等，緩解靜脈淤血，促進血液循環，減少DVT發生[29]。機械預防是術后藥物預防受到限制時的必要補充和替代手段[30]，使用便攜式可移動間歇充氣加壓裝置，在患者臥床時，能加強下肢循環?？剖覒黾哟祟愒O備的配置率，提高物理預防的落實率[31]。護士在DVT的風險篩查、疾病觀察與用藥、管理和宣教中起著重要作用[32]，應加強綜合性預警干預。機械預防聯合抗凝藥物，協同作用顯著[33]。上述預警性干預方法綜合地提升護理質量，需采取聯合、多樣的方式，協同發揮作用。住院時長和醫療費用給患者造成極大的心理壓力，預警性護理干預可有效縮短患者住院時間，減輕心理負擔，有著重要的健康效益、經濟效益和社會效益。

3.3 預警性護理干預的預防優勢

根據危險因素制定相應的預防量表可發現凝血功能出現相應的變化，應重視指標監測，減少DVT發生[34]。DVT三大成因是血流滯緩、高凝、靜脈壁損傷，觸發任何一個條件均可能導致DVT的形成和發展[35]，故應有效防治，依據風險等級實施預警性護理干預，改善健康行為，提升護理質量。常規護理對肝膽胰惡性腫瘤術后患者深靜脈血栓的效果不佳，開展針對性的預警研究很有必要[36]。

4 小結

預警性護理干預可預防肝膽胰惡性腫瘤術后患者DVT形成，改善不良結局，提高患者滿意度。護理人員應進一步深入挖掘、規范和完善肝膽胰惡性腫瘤術后患者的深靜脈血栓預警和專科專病特色化護理方案，進而實現優質、專業、系統的預警護理流程和護理思路。應進一步明確肝膽胰惡性腫瘤術后的相關危險因素，以便于開展針對性的預警性護理干預，進而達到高效防治DVT的良好預期，應根據專科特點和病情轉歸，構建具有?？铺厣腄VT標準化健康教育方案和護理路徑，有效提高治愈率和患者的依從性，促進健康。本文盡管進行英文數據庫檢索，但并沒有符合條件的英文文獻，很難避免語言偏倚。且僅對中英文文獻進行檢索，可能對其他語種及未發表文獻收錄不全。本研究納入的文獻質量不高，存在一定的偏倚風險。此外，國內目前缺少該領域系統的綜合評價，本研究納入的文獻在方法學和樣本上存在異質性，對所選樣本的年齡層次不統一，可能產生某些結果的異質性。納入的原始文獻除鄒婉妮[2]、宋園園[10]的文獻聚焦肝癌患者外，大多將目標人群描述為肝膽胰惡性腫瘤術后患者，未明確將肝臟、膽囊、胰腺分開單獨闡述，手術情況闡述較為籠統，且原始文獻中預警性護理措施的表述和具體措施不相統一，將綜合護理、優質護理、預見性護理等相關預防性措施均予以納入，存在一定的局限性。