分級藥學服務在糖尿病患者中的實踐與臨床評價*

秦瓊，盛衛娟，唐婕，吳娣，林明輝，閆佳佳

(1.蘇州大學附屬第一醫院藥學部，蘇州 215006；2.蘇州大學附屬第一醫院心臟大血管外科，蘇州 215006；3.廣東省河源市人民醫院藥劑科，河源 517000；4.廣東省江門市新會區人民醫院藥劑科，江門 529100；5.中山大學附屬第一醫院藥學部，廣州 510080)

糖尿病是全球增長最快的慢性病之一，中國糖尿病人數位居世界第一。2013年中國糖尿病患病率為10.4%，糖尿病前期患病率為35.7%[1]。根據英國國民健康服務(National Health Service，NHS)的報告，現在幾乎每20個全科醫生的處方中就有一個用于糖尿病治療[2]。2017年，美國糖尿病協會(American Diabetes Association，ADA)治療糖尿病的成本在媒體上備受關注，其金額超過3 270億美元，其中2 370億美元來自直接醫療成本，900億美元來自生產力下降[3-4]。因此，需要持續的糖尿病管理戰略，以降低成本和提供優質的醫療服務。

作為一種糖代謝紊亂，糖尿病影響多個器官系統，并與多種血管和一些非血管并發癥有關，控制血糖可降低發生嚴重不良心血管事件和因心力衰竭住院的風險[1]。對于病程較長、年齡較大、患有心血管疾病的患者，采取綜合管理措施可減少心血管疾病和微血管并發癥的反復發生和死亡風險[5]。2020年《中國2型糖尿病防治指南》明確提出，應以糖尿病分級管理為原則[6]。

為規范藥師參與慢病管理工作內容，制定分級藥學服務標準。通過藥師干預可以改善一些慢性疾病的臨床效果，包括糖尿病、高脂血癥、艾滋病、心血管和呼吸系統疾病[7-9]。但是，需要更有力的研究來進一步評估具體干預措施的臨床效果和經濟效益。筆者前期研究發現，哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者在接受藥師有效的分級服務后，依從性和臨床療效均有明顯改善[10]。受分級護理制度的啟發，結合糖尿病指南中的分級管理原則，本研究對糖尿病患者提供分級藥學服務。

1 資料與方法

1.1案例采集和分組 選取在蘇州大學附屬第一醫院就診的糖尿病患者127例。診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol·L-1或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol·L-1或OGTT試驗中，2 hPG水平≥11.1 mmol·L-1。納入標準：①糖尿病診斷明確的患者；②需要長期服藥的患者；③具備基本的讀寫能力和溝通能力；④患者愿意接受藥學服務，并能按要求接受隨訪。

排除標準：①妊娠期糖尿病；②嚴重心力衰竭患者(NYHA Ⅳ級)；③嚴重感染及呼吸衰竭患者。最終入選108例，采用隨機數字表法分為干預組和對照組各54例，干預組由藥師提供分級藥學服務，對照組由醫生單獨予以治療。本研究患者及家屬知情同意，并經醫院倫理委員會批準。在隨訪期內有9例患者失訪，干預組3例，對照組6例。

1.2分級標準建立 患者入院后，藥師根據患者疾病及所用藥物，確定并實施不同級別的藥學服務，并根據患者治療情況的變化進行動態調整。分別于干預前、干預 3個月后、干預 6個月后進行分級評分，具體分級標準見表1。

表1 糖尿病患者藥學服務的分級標準

1.3分級藥學服務內容 在糖尿病患者診療過程中，藥師提供分級藥學服務的主要內容包括：建立患者健康檔案，如個人基本信息、用藥依從性評價、HbA1c檢查、不良反應監測、還有藥物指導和回訪。確定患者所需藥學服務分級后，即為患者提供藥學服務，總計 6個月，不同級別患者服務的重點和頻率不同，見表 2。

表2 糖尿病患者分級藥學服務內容

1.4臨床評價

1.4.1血糖指標 為了測定平均血糖(AG)水平，所有患者在隨訪期被要求進行4點血糖測定，再計算平均血糖。在干預前、干預后3個月、6個月進行空腹(早餐前)、餐后(早餐后2 h)、餐后(午餐后2 h)、睡前(晚餐后2 h)血糖檢測。平均血糖=(早餐前血糖+早餐后2 h血糖+午餐后2 h血糖+晚餐后2 h血糖)/4。

1.4.2HbA1c 使用常規高效液相色譜(Bio-Rad Laboratories Inc.，Hercules，CA，USA)分析血清HbA1c水平。進行糖化血紅蛋白(干預前、干預3個月后、6個月后)檢測，分析過去2～3個月平均血糖控制情況，并統計HbA1c達標率。

1.4.3不良反應發生率 記錄患者治療 6個月內所有藥物相關的不良反應，統計不良反應發生率。所用藥物的常見不良反應和注意事項均提前告知患者。

1.4.4平均住院時間 記錄所有患者治療6個月內的住院次數和時間，計算平均住院時間。

1.4.5MARS-8 評分 分別于干預前、干預3個月后、干預6個月后，進行Morisky 服藥依從性問卷中文版 8條目(MMAS-8)評分。滿分為8分，<6分依從性差，6～7分依從性中等，8分依從性好[11]。

2 結果

2.1患者基本資料 2組患者均建立健康檔案。對照組患者由醫師單獨治療。2組在年齡、性別、醫保情況、文化程度、病程及空腹血糖等方面均差異無統計學意義，見表3。

表3 2組患者一般資料比較

2.2分級評分 干預前，2組患者不同級別人數和覆蓋率差異無統計學意義；干預 6個月后，與對照組比較，干預組一級和二級比值顯著降低，三級比值顯著升高(P<0.05)，結果見表4。

表4 2組糖尿病患者分級評分情況

2.3平均血糖 與干預前比較，干預3個月和6個月后，2組患者平均血糖均顯著改善(P<0.01)。但2組間平均血糖差異無統計學意義，見圖1。

①與干預前比較，t=3.439～6.704，P<0.01；②與干預前比較，t=2.219，P<0.05。

2.4HbA1c和HbA1c達標率 與干預前比較，干預3和6個月后2組患者HbA1c均顯著改善 (P< 0.01)。但2組間HbA1c比較差異無統計學意義，見圖2。

①與干預前比較，t=3.567～4.166，P<0.01。

3個月后，2組間HbA1c達標率差異無統計學意。與對照組比較，藥師干預6個月后HbA1c達標率顯著升高(P<0.05)，見表5。

2.5安全性評價 對照組出現低血糖7例，手部顫抖2例，胃腸道反應2例，頭暈3例，水腫1例，不良反應發生率為31.25%。干預組低血糖3例，頭暈3例，胃腸道反應1例，不良反應發生率為13.73%。與對照組比較，干預組不良反應發生率降低17.52%，處理后不影響治療。

2.6用藥依從性評價 與干預前比較，2組患者用藥依從性在干預3個月和6個月后均有顯著改善(P<0.01)。與對照組比較，干預6個月后，用藥依從性明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)，見圖3。

①與干預前比較，t=2.813～7.086，P<0.01；②與對照組比較，t=5.396，P<0.01。

2.7平均住院時間 2組患者平均住院時間及入院次數比較差異無統計學意義，見表5。干預6個月后，干預組有15例患者再入院，再入院率為29.41%；對照組患者再入院22例，占45.83%；與對照組相比，干預組再入院率下降了16.42%。

表5 2組患者平均住院時間比較

表5 2組患者HbA1c達標率比較

3 討論

3.1建立分級藥學服務的依據和意義 以分級護理為啟發，天津市第一中心醫院于2014 年首次提出分級藥學監護制度，先后對呼吸內科、心血管內科、重癥監護室(intensive care unit，ICU)等科室患者實行分級藥學監護，規范臨床藥師藥學監護內容和標準[12]。我院于2016年將分級藥學服務先后在哮喘和COPD患者中實踐，效果顯著[10]。2型糖尿病的治療應基于分級管理原則，三級預防的有效性已被證明[13]。本研究為糖尿病患者提供分級藥學服務，具有一定的科學性和可行性。

調研國內外研究結合我院現有工作基礎，糖尿病藥學服務分級的依據主要有以下幾個方面。

①臟器功能：在我國，20%～40%慢性腎病由糖尿病腎病引起[14]，肝腎損害也會影響藥物的代謝和排泄，臟器功能作為標準制定的首要內容。

②并發癥：糖尿病常伴有許多并發癥，例如糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、卒中、心血管疾病、糖尿病神經病變等，應進行分級診斷和治療[15]。流行病學研究顯示，在不同的癌癥中，糖尿病和癌變之間有很強的聯系，約17%惡性腫瘤患者合并糖尿病，在接受降糖治療后腫瘤相關病死率較低[16-17]。

③服用藥物種數：患者的用藥依從性與藥物的種類和數量直接相關[18]。

④用藥依從性：正確給藥是為了保證足夠的藥物到達預定的位置，達到預防和治療的目的[19]。

⑤血糖控制情況：用于診斷糖尿病和評估糖尿病控制的指標(FPG、2hPG和HbA1c)是分級標準建立的重要因素。

⑥其他方面：抗腫瘤等藥物可以使患者的血糖升高[20-21]，嚴重的藥品不良反應會延長病程，故而納入標準。由此可見，藥師可以根據治療方案分級、器官功能、并發癥、用藥依從性和藥物種類等內容制定分級藥學服務標準。

3.2分級藥學服務的實踐 糖尿病治療方案的調整策略主要以癥狀和血糖控制水平為基礎。建議藥師可根據分級藥學服務標準，關注并識別高危因素糖尿病患者，制定相應的分級藥學監護方案，實施干預措施，降低再入院風險。經過半年的實踐，參與研究的藥師基本掌握分級藥學服務的標準和內容，提高藥學服務的質量和效率。逐步將病情輕、分級低、依從性好的患者轉至社區醫院。

3.3分級藥學服務的臨床評價 糖尿病患者再入院率在14%～20%，幾乎是非糖尿病患者的2倍，在住院的糖尿病患者中，30%患者住院≥2次，這些住院費用占糖尿病住院費用的50%以上[22-23]。正確評價臨床控制水平是制定治療方案和調整治療藥物以維持糖尿病控制水平的基礎。根據患者年齡、病程、預期壽命或合并癥病情嚴重程度等確定個體化的HbAlc分層目標值[24-25]。在接受分級藥學服務后，從分級水平、HbAlc控制率、用藥依從性、不良反應、再入院率等方面綜合評價，糖尿病患者的依從性和臨床療效有明顯改善。