不同劑量納布啡聯合瑞芬太尼在口腔種植牙手術的臨床效果評價

劉恒明 趙瑞雪 趙成龍 赫化平

隨著我國居民生活水平的提高,越來越多的缺牙患者認識到口腔修復的重要性,并普遍接受種植義齒來修復牙缺失。一般種植牙前需在種植部位進行局部麻醉,但患者會出現痛覺過敏現象,甚至有患者因恐懼麻醉而逃避或拒絕接受手術治療,故需輔以鎮痛藥物來消除麻醉疼痛并緩解患者焦慮感［1,2］。納布啡是一種阿片類鎮痛藥物,具有血流動力學穩定、呼吸抑制弱等優點,與其他阿片類藥物如瑞芬太尼聯合應用,可發揮協同作用以增強鎮痛、鎮靜效果［3-5］。但目前在口腔種植牙手術自控鎮痛中,納布啡聯合瑞芬太尼最佳用藥劑量及治療安全性尚無明確定論。因此,本研究擬以口腔門診在非氣管插管全身麻醉下行口腔種植牙手術的患者為研究對象,通過比較不同劑量納布啡聯合瑞芬太尼在口腔種植牙手術的鎮痛、鎮靜效果,從而為納布啡的臨床應用途徑和最佳劑量選擇提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年8 月～2021 年8 月在聊城市茌平區人民醫院接受口腔種植牙手術的124 例患者作為研究對象,采用隨機數字表法分為N1組、N2組、N3組、C組,各31 例。四組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標準：①均符合口腔種植牙標準；②均為美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡18～65 歲；④均行1～2 顆種植牙手術者；⑤患者知情同意。排除標準：①凝血功能障礙；②合并嚴重心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙或精神疾病者；③本研究治療藥物過敏史或禁忌證；④濫用酒精、藥物、麻醉藥物者；⑤病態肥胖［體質量指數(BMI)＞30 kg/m2］者；⑥咽喉反射過度者；⑦既往有不快或恐懼的口腔治療史。

表1 四組一般資料比較(n,)

注：四組比較,P＞0.05

1.2方法 所有患者禁飲食8 h,入室后建立外周靜脈通路,常規連接監護,給予鼻導管吸入100%氧氣4 L/min。術前10 min 均給予1 μg/(kg·h)泵入瑞芬太尼,之后N1組給予0.1 mg/kg 納布啡靜推+瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)泵 注；N2組給予0.15mg/kg納布啡靜推+瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)泵注；N3組給予0.2mg/kg納布啡靜推+瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)泵注；C組給予等量生理鹽水靜推+瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)泵注,并采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。術中患者若出現鎮痛不全則應補充麻醉,各組均在縫合開始后停用鎮靜藥物。手術過程中配備搶救設備和藥品,并有高年資水平麻醉醫生坐診,若患者在手術過程中出現呼吸頻率＜8 次/min 或血氧飽和度(blood oxygen saturation of pulse,SpO2)＜93%,應減慢納布啡輸注速度并立即采用面罩吸氧,密切觀察患者生命體征變化。

1.3觀察指標及判定標準 ①采用Mindray 多功能生命監護儀連續監測患者心率(heart rate,HR)、SpO2、MAP,記錄T0、T1、T2、T3、T4 各個時間點的監護數值；于T0～T4 共5 個時間點由麻醉醫生對患者進行Ramsay 鎮靜評分評估,分值1～6 分,評分越高,鎮靜效果越好。②于 T0 和 T4 時間點,采集患者空腹靜脈血4 ml,采用酶聯免疫吸附法檢測去甲腎上腺素(noradrenaline,NE)、皮質醇(cortisol,Cor)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotrophic hormone,ACTH) 水平。如為兩顆種植牙,所有T3 均采集第一次備洞時的數據。③通過視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)讓患者描述術中疼痛程度,無痛：0 分；輕度(＜3 分)：輕微疼痛,能配合手術；中度(4～6 分)：疼痛明顯,尚能忍受；重度(7～10 分)：劇痛、不能配合手術。④記錄四組術后惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制等不良反應的發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,正態計量資料采用t 檢驗,非正態計量資料采用F 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1四組不同時間點相關指標及Rasmay 評分比較T0、T1、T2、T3、T4 時,四組MAP、HR、SpO2均呈下降趨勢,Rasmay 評分呈上升趨勢,差異均有統計學意義(P＜0.05)。T0、T1 時,四組MAP、HR、SpO2、Rasmay 評分組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。T2、T3、T4 時,N3組MAP、HR、SpO2低于N1組、N2組、C組,Rasmay 評分高于N1組、N2組、C組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 四組不同時間點相關指標及Rasmay 評分比較()

表2 四組不同時間點相關指標及Rasmay 評分比較()

注：T0、T1、T2、T3、T4 時,四組MAP、HR、SpO2、Rasmay 評分組內比較,P＜0.05；與N3組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2四組T0、T4 時應激激素水平比較 T0 時,四組NE、Cor、ACTH 水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；T4 時,四組患者NE、Cor、ACTH 水平均較T0 時升高,且N3組NE、Cor、ACTH 均低于N2組、N1組、C組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 四組T0、T4 時應激激素水平比較()

表3 四組T0、T4 時應激激素水平比較()

注：與T0 時比較,aP＜0.05；與N3組比較,bP＜0.05

2.3四組鎮痛效果比較 N3組鎮痛效果優于N2組、N1組、C組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 四組鎮痛效果比較［n(%)］

2.4四組不良反應發生情況比較 N3組不良反應發生率為35.48%,高于N2組、N1組、C組的12.90%、9.68%、9.68%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 四組不良反應發生情況比較［n,n(%)］

3 討論

近年來,隨著口腔修復技術的不斷發展,人工種植牙被廣泛應用于牙齒畸形、牙齒缺失等口腔疾病的臨床治療中,種植牙與天然牙功能、結構及美觀效果均十分相似,且不具有破壞性,已成為口腔醫學界公認的缺牙首選修復方式［6,7］,但在手術過程中,部分患者因麻醉疼痛而無法配合治療,導致種植牙手術不能順利實施,影響手術效率。因此,如何減輕或消除麻醉疼痛以及減輕患者緊張感、焦慮感一直是麻醉科醫師和口腔科醫師關注的重點。

瑞芬太尼是一種超短效阿片藥物,具有μ 樣受體激動作用,在組織和血液中會迅速衰減,故起效快,分布容積小,短期鎮痛效果良好,由于該藥可直接興奮催吐化學感受器,會誘導胸壁、腹壁和上呼吸道肌肉僵直,故需聯合其他阿片類藥物聯合應用。納布啡是一種新型阿片受體拮抗劑,可通過與κ 和δ 受體結合產生脊髓水平的鎮痛、鎮靜作用［8,9］。另外,與其他鎮痛藥物比較,納布啡具有起效迅速、作用時間長、呼吸抑制作用弱等優點［10-12］。臨床研究［13］表明,納布啡應用于產科患者術后鎮痛中,具有良好的鎮痛效果,且血流動力學平穩,對機體循環和呼吸抑制效應性減弱。劉怡菲等［14］也在研究中指出,婦科全麻手術中給予0.3 mg/kg 納布啡的患者術后蘇醒時間、拔管時間均短于術中給予0.2 mg/kg、0.1 mg/kg 納布啡的患者,進一步證實納布啡應用于手術患者全麻蘇醒期鎮痛效果良好。但有研究指出,納布啡＞0.4 mg/kg 并不增加鎮痛、鎮靜效應,且會對呼吸抑制產生封頂效應,增加嗜睡等不良反應的發生率［15］。

本研究結果顯示,T0、T1、T2、T3、T4 時,四組MAP、HR、SpO2均呈下降趨勢,Rasmay 評分呈上升趨勢,差異均有統計學意義(P＜0.05)。T0、T1 時,四組MAP、HR、SpO2、Rasmay 評分組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。提示應用納布啡聯合瑞芬太尼后,口腔種植牙患者血壓、心率均明顯降低,且具有良好的鎮靜效果,分析其原因可能是納布啡對k 受體完全激動,與瑞芬太尼聯合應用具有協同作用,可對交感神經活性產生抑制,從而增強鎮靜效果。T2、T3、T4 時,N3組MAP、HR、SpO2低于N1組、N2組、C組,Rasmay 評分高于N1組、N2組、C組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。提示隨著納布啡用藥劑量的增加,鎮靜、鎮痛效果更顯著。麻醉及手術等刺激會使機體產生應激反應,導致血中NE、Cor、ACTH水平急劇升高。本研究中,T4 時,四組患者NE、Cor、ACTH 水平均較T0 時升高,且N3組NE(66.08±7.12)μg/L、Cor(224.33±10.08)nmol/L、ACTH(29.16±3.07)pg/ml 均低于N2組的(70.12±7.06)μg/L、(239.46±10.54)nmol/L、(32.61±3.25)pg/ml,N1組 的(73.18±6.99)μg/L、(253.07±11.70)nmol/L、(35.17±3.28)pg/ml,C組的(78.17±7.25)μg/L、(266.85±12.33)nmol/L、(38.29±3.34)pg/ml,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示,隨著納布啡用藥劑量的增加,鎮靜效果更好,有助于減輕種植牙手術患者的應激反應。另外,本研究結果顯示,N3組不良反應發生率為35.48%,高于N2組、N1組、C組的12.90%、9.68%、9.68%,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示高濃度納布啡在提高鎮痛、鎮靜效果的同時,會促進體內傷害激素的產生,從而增加不良反應的發生率。

綜上所述,納布啡復合瑞芬太尼應用于口腔種植牙手術,達到了舒適、安全、無痛等目的,并且可減少血流動力學波動范圍以及應激反應,但惡心嘔吐及眩暈等不良反應的發生率隨用藥劑量的增大而隨之升高。相比之下0.15 mg/kg 的納布啡術中術后不良反應少,安全性較高,鎮靜效果及程度最滿意,值得臨床推廣。