磁控膠囊內鏡在兒童再發性腹痛中的診斷價值*

程偉偉，顧竹珺，汪星，馮玉靈，張海軍，劉海峰

[上海交通大學醫學院附屬兒童醫院（上海市兒童醫院） 內鏡中心，上海 200062]

再發性腹痛（recurrent abdominal pain，RAP）是兒童消化系統疾病的一種常見臨床癥狀，多見于4～14 歲的兒童和青少年，表現為反復發作的腹痛，起病后3 個月內腹痛發作次數在3 次以上，以陣發性腹痛及反復發作為主要臨床表現。雖然大多數兒童RAP為功能性疾病，但仍有部分器質性疾病以反復腹痛為主要臨床表現，常引起家長的焦慮和緊張，導致部分孩子出現情緒低落，影響學習成績，甚至出現抑郁等表現[1]。臨床中針對RAP的檢查手段有限，常規的血液檢查、腹部超聲和腹部CT 等多不能清晰顯示消化道內黏膜病變，而兒童大部分不能耐受傳統的胃腸鏡檢查，無法及時診斷會對兒童心理造成一定的影響[2]。傳統的膠囊內鏡不能人工控制，一般不用于上消化道的觀察，而磁控膠囊內鏡的問世，使得臨床醫生可以操控膠囊內鏡對患兒食管、胃和十二指腸等部位進行細致觀察，且不會給患兒帶來痛苦，已成為RAP病因篩查的重要手段[3]。本院在業內較早引進了第二代磁控膠囊內鏡系統，用于兒童RAP 病因的診斷，并取得了一些有意義的臨床發現[4]。本研究分析了近期125例行磁控膠囊內鏡檢查的RAP患兒的臨床資料及內鏡下表現，以探討磁控膠囊內鏡在兒童消化系統疾病診斷中的臨床價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月-2021年6月上海交通大學醫學院附屬兒童醫院125例因RAP行磁控膠囊內鏡檢查的患兒的臨床資料。其中，男55 例，女70 例，年齡6.0～16.5 歲，平均（11.35±2.33）歲，單純性腹痛95 例，腹痛伴有嘔吐10 例，腹痛伴有腹瀉或消化道出血的分別為9和4例，2例伴有貧血癥狀，5例伴有體重降低。

RAP 診斷標準參照2016年修訂的羅馬Ⅳ標準，納入標準：①病程大于2 個月，每個月腹痛發作 ≥ 4 次；②偶發或連續性腹痛，與月經和進食等生理事件不相關；③未達到功能性消化不良、腸易激綜合征和兒童腹型偏頭痛等診斷標準；④腹痛發作不能用其他病因解釋；⑤行膠囊內鏡檢查前已完善腹部B超、上消化道鋇餐、腹部CT 和血液化驗等檢查，未能明確病因者。排除標準：①存在吞咽困難者；②伴有消化道狹窄或消化道梗阻等膠囊內鏡禁忌證者。提前告知納入研究的患兒監護人研究內容，征得其同意并簽字確認。

1.2 儀器

磁控膠囊內鏡系統（廠家：上海安翰醫療技術有限公司，型號：AKE-1）。膠囊機器人大小為11.8 mm×27.0 mm，重量為5 g，拍攝幀率為0.5～6.0 幀/s，視角為（140±14）°，景深為6 Lp/mm，相片的分辨率為480×480，持續工作時長≥10.0 h。

1.3 方法

1.3.1 準備工作檢查前1 d 晚餐可以吃少渣清淡易消化的食物（如面條和稀飯等），檢查前1 d晚上8點后禁食，檢查前及檢查過程中可根據需要適量飲水。需同時行小腸檢查的患兒，檢查前3 d 進食流質或半流質食物，檢查前1 d 晚上9 點（可以提前至晚上8 點），將兩整盒復方聚乙二醇電解質散Ⅳ（舒泰清）加到1 500 mL 溫水中混勻口服，90 min 內喝完；檢查當天早上5點（可以提前至4點），將一整盒復方聚乙二醇電解質散Ⅳ（舒泰清）加到750 mL 溫水中混勻口服，45 min 內喝完。吞服膠囊前，需服用二甲硅油散，將二甲硅油散加入30～50 mL 的飲用水（20～40℃） 中，振搖溶解后口服，30 min 后飲500 mL 清水，用于沖洗胃內黏液與氣泡，然后陸續飲水至患兒有飽脹感即可開始檢查（飲水總量一般為500～1 000 mL）。

1.3.2 磁控膠囊內鏡檢查檢查開始時，患兒取左側臥位，吞服膠囊，先后分別取左側臥位、平臥位和右側臥位。操作醫師控制磁球引導膠囊內鏡，逐一觀察患兒賁門、胃底、胃體、胃角和胃竇等部位，并拍攝清晰度較高的照片，確保未遺漏重要位置，然后引導膠囊內鏡至胃竇處，膠囊內鏡在胃蠕動波的推動下自然進入十二指腸，下行20 min左右，再次確認膠囊內鏡未返回胃內后，結束上消化道檢查。需同時行小腸檢查的患兒，將拍攝頻率調整為小腸模式，進入自動拍攝狀態，囑患兒穿檢查服離開，至電量耗盡后結束檢查，并導出全部檢查數據資料信息。

2 結果

2.1 磁控膠囊內鏡運行情況

2.1.1 總體運行時間124例患者順利完成吞服膠囊，另外1 例8 歲的患兒因“腹痛和咽部異物感”未能順利吞服膠囊，予以手法送服仍未能成功，改為傳統內鏡檢查。磁控膠囊內鏡食管內中位運行時間為8.5（5.3，12.5）s，胃內中位運行時間為49.0（17.7，94.0）min，小腸內中位運行時間為252.0（192.5，340.0）min。

2.1.2 運行過程中相關情況22 例患兒的膠囊內鏡在胃內通過遲緩，運行時間大于1.5 h，予以磁控狀態下將膠囊內鏡吸引至幽門口后進入十二指腸。13例患兒膠囊內鏡進入十二指腸后再次返回胃腔內；4例患兒由于胃蠕動加快，口服膠囊內鏡后，5 min 內膠囊內鏡即通過幽門，未能完成全部胃部檢查。擬行小腸檢查的患兒共有35 例，除1 例因吞服失敗未能完成檢查外，其余34 例均完成了全小腸檢查，小腸檢查總完成率為97.1%（34/35）。大部分膠囊內鏡在檢查結束后48.0～72.0 h 內順利排出體外，有4 例在1 周后排出，所有接受檢查的患兒均未出現膠囊內鏡滯留腸道的情況，也未發生腸梗阻等并發癥，且患兒對該檢查具有較好的耐受性，未出現明顯不良反應。

2.1.3 正常消化道表現磁控膠囊內鏡下正常消化道表現見圖1。

圖1 磁控膠囊內鏡下正常消化道表現Fig.1 Normal gastrointestinal manifestation under magnetically controlled capsule endoscopy

2.2 磁控膠囊內鏡陽性結果分析

2.2.1 上消化道124 例患兒使用膠囊內鏡完成上消化道檢查。其中，89 例（71.8%）118 處發現陽性病變。發現食管病變6 處，包括：賁門息肉2 處，食管炎2處，食道潰瘍2處；胃部病變76處，包括：淺表性胃炎30 處，膽汁反流性胃炎12 處，痘疹樣胃炎21 處，胃糜爛8 處，胃潰瘍3 處，胃息肉1 處，胃異位胰腺1 處；十二指腸黏膜病變36 處，包括：十二指腸潰瘍6 處，十二指腸炎23 處，十二指腸白點綜合征7處。

2.2.2 小腸35例患兒完成了小腸檢查。其中，24例（68.6%）患兒發現小腸病變，包括：潰瘍12 例，炎癥8 例，息肉1 例，淋巴管擴張1 例，小腸絨毛異常2例。

2.2.3 RAP 檢出情況磁控膠囊內鏡對兒童RAP的總體病變檢出率為73.4%（91/124），根據磁控膠囊內鏡的結果，明確了部分患兒的腹痛病因，并予以針對性治療。其中，小腸炎及合并十二指腸球部潰瘍或膽汁反流性胃炎的患兒，予以益生菌等藥物治療后癥狀好轉；小腸淋巴管擴張的患兒，經對癥治療后病情好轉；異位胰腺患兒經內鏡黏膜下剝離術治療后腹痛消失；最終通過臨床表現及實驗室檢查綜合診斷提示為單純性潰瘍的小腸潰瘍患兒，予以內科治療后癥狀好轉；小腸多發潰瘍并最終診斷為克羅恩病的患兒，按照克羅恩病方案規范治療后癥狀好轉；十二指腸球部潰瘍及胃潰瘍合并幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染的患兒，經抗Hp 和抑酸護胃等綜合治療后，黏膜潰瘍愈合；十二指腸球炎、糜爛性胃炎、膽汁反流性胃炎和嗜酸性胃腸炎的患兒，經內科治療后癥狀好轉；考慮小腸息肉與患兒腹痛癥狀無明顯相關性，未予以特殊處理息肉。

2.2.4 消化道病變磁控膠囊內鏡發現的消化道病變見圖2。

圖2 磁控膠囊內鏡發現的消化道病變Fig.2 Gastrointestinal lesions found by magnetically controlled capsule endoscopy

3 討論

3.1 RAP的現狀

RAP是兒童消化專科的常見疾病，但發病機制尚不明確，多種器質性和功能性原因均可導致RAP 的發生，該病具有長期持續和反復發作的特點，嚴重影響孩子的生活和學習，也會引起家長的焦慮[5]。目前，腹部B 超、CT 和上消化道鋇餐等常規檢查多難有陽性發現。臨床中，常用結腸鏡和電子胃鏡診斷兒童胃腸相關疾病，除此之外，小腸鏡也是較為直接的手段，但這些均為侵入性檢查，很多低年齡組的兒童不能耐受，部分孩子及家長對內鏡檢查有恐懼及抗拒心理，這都給RAP 的早期診斷帶來了一定的困難[6]。

3.2 膠囊內鏡的臨床應用

膠囊內鏡是本世紀消化內鏡領域的重要發明，不但操作簡單，而且具有無痛苦、無創傷和患者接受度高等優點，一經問世，就成為消化系統疾病，特別是小腸病變的重要檢查方式[7]。膠囊內鏡在兒童消化疾病領域中的應用多有報道，但傳統膠囊內鏡不易操控，只能利用本身的重力與胃腸蠕動進行推進，拍攝盲區的存在，使得傳統膠囊內鏡在觀察胃底及胃體區域病變時容易造成遺漏，臨床應用有一定局限性[8]。我國自主研制的磁控膠囊內鏡系統于2013年正式應用，該系統是利用外部磁場調控膠囊內鏡，操作者經電腦屏幕可以實時觀察膠囊內鏡的位置，并可通過操縱桿來不斷調整視野及拍攝角度，使膠囊內鏡對消化道黏膜的觀察更加方便，從而實現了膠囊內鏡在胃內觀察的可控性[9]。兒童腸腔空間較小，腸壁較為菲薄，小腸鏡的開展存在一定的難度，這使得小腸病變的觀察多依賴小腸MRI 或者小腸CT，但容易造成病變的遺漏。磁控膠囊內鏡除可檢查胃部外，還能進行小腸的相關檢查，安全性較高，且具有無創和無痛等優勢，在臨床中已逐漸成為明確兒童RAP 病因的新的有效手段[10]。

3.3 磁控膠囊內鏡應用于RAP患兒的優勢

3.3.1 總體情況本研究共納入125 例RAP 患兒，均接受了磁控膠囊內鏡檢查，為避免出現吞服膠囊內鏡困難的情況，根據本中心開展兒童膠囊內鏡檢查的經驗，預約檢查時，對年齡偏小或平時吞服藥物有困難的患兒，囑每天口服“模擬膠囊”來進行吞咽訓練，除1 例患兒因吞咽困難未能順利吞下膠囊內鏡外，其余124例均吞下膠囊內鏡，檢查中無特殊不適主訴，檢查后電話隨訪，膠囊內鏡均順利排出體外，未出現膠囊內鏡滯留或者腸梗阻等不良狀況，表明：該檢查手段安全性較高，且耐受性較好。

3.3.2 上消化道疾病上消化道疾病也是導致RAP的可能性原因之一。在本研究中，上消化道病變檢出率為71.8%（89/124，118 處），發現食管病變6處，包括：賁門息肉2 處，食管炎2 處，食道潰瘍2處；胃部病變76 處，包括：淺表性胃炎30 處，膽汁反流性胃炎12 處，痘疹樣胃炎21 處，胃糜爛8 處，胃潰瘍3 處，胃息肉1 處，胃異位胰腺1 處；十二指腸黏膜病變36處，包括：十二指腸潰瘍6處，十二指腸炎23處，十二指腸白點綜合征7處。王吉等[11]應用膠囊內鏡對不明原因慢性腹痛的患者進行檢查時發現，上消化道病變的檢出率達到50.0%（23/46）。在本研究中，上消化道病變檢出率略高于文獻[11]報道的結果，可能與觀察對象不同有關，磁控膠囊內鏡在兒童消化領域的應用尚未普及，接受該檢查的患兒腹痛癥狀反復發作且病程較長，發現陽性病變的概率也會相應升高。

3.3.3 小腸病變在病因不明的RAP中，小腸病變也是需要重點關注的，主要包括：小腸潰瘍、炎癥和淋巴管擴張等小腸疾病。本研究發現擬行全小腸檢查的患兒最終完成率為97.1%（34/35），小腸病變檢出率為68.6%（24/35），主要為：小腸炎、小腸單發或多發性小潰瘍和克羅恩病等。傳統的小腸鏡檢查耗時費力，操作過程中因反復拉伸鏡身，容易對兒童小腸黏膜造成不必要的損傷，對醫生內鏡操作水平要求較高，這也限制了小腸鏡在兒童中的開展。膠囊內鏡操作簡單，易學易用，對腸道黏膜無損傷，可觀察小腸病變，而傳統胃腸鏡檢查的盲區就是小腸。對于RAP患兒而言，磁控膠囊內鏡將成為明確病因的新的篩查手段[12]。

3.3.4 運行狀況兒童不明原因RAP也可能跟胃腸的異常蠕動和痙攣有關，而膠囊內鏡在消化道各個部位的運行時間可從一定程度上反映胃腸動力情況[13]。磁控膠囊內鏡食管內中位運行時間為8.5（5.3，12.5） s，胃內中位運行時間為49.0 （17.7，94.0）min，小腸內中位運行時間為252.0（192.5，340.0）min。部分患兒在檢查過程中出現了膠囊內鏡通過幽門后再次返回胃內的現象，其發生率為10.5%（13/124），可能與胃蠕動功能紊亂相關。膠囊內鏡運用于胃腸道相關檢查中，其運行狀況能夠在一定程度上反映兒童胃腸動力情況，但仍需進一步的臨床研究明確其相關性[14]。

3.3.5 檢查完成情況膠囊內鏡檢查完成情況與胃腸道準備和兒童的配合度密切相關。本研究中，為了擴大膠囊內鏡下的視野和提高清晰度，檢查前就調整了舒泰清和二甲硅油散的服用時間和用量，部分患兒吞咽膠囊內鏡困難，采取“模擬膠囊”的方法，提前進行吞咽練習，可以減少吞咽失敗等情況的發生[15]。

綜上所述，磁控膠囊內鏡是一種安全性高、無創、高效的檢查方法，在兒童RAP 病因篩查中具有一定的應用價值，其具備磁控功能，使得上消化道的檢查實現了可操控性，且檢查舒適度較高，提高了兒童對于內鏡檢查的認可度與接受度；相較于傳統膠囊內鏡，該設備可簡單、高效地完成小腸部位探查，還能對胃部檢查實現人工操控，從而可以將膠囊內鏡用于上消化道病變的檢查中，為病因不明的RAP 患兒提供了新的診斷方法[16]。但本研究也存在一定的局限性，本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，缺乏磁控膠囊內鏡與傳統胃鏡診斷效能比較的前瞻性臨床試驗數據，后續擬行前瞻性隨機對照試驗，以驗證磁控膠囊內鏡的診斷效能。