腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術治療胰腺囊實性腫瘤中青年患者的臨床效果（附30例報告）

楊斌，於敏，羅建生，毛根軍

（浙江省金華市中心醫院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

近年來，隨著我國經濟社會的不斷發展，人民群眾的健康意識逐漸增強，而影像學技術的發展進步，使得中青年胰腺囊實性腫瘤的相關報道逐漸增多[1-5]。胰腺囊實性腫瘤術前很難明確病變性質，有惡化可能，發現該疾病后往往給患者造成較大的心理壓力。因此，該類患者常需要外科手術處理。由于脾臟在解剖位置上緊貼胰腺，脾臟的動靜脈和胰腺之間關系非常緊密，胰腺體尾部和脾臟常作為一個解剖功能單位對待，大多數情況被一并切除處理[6-7]。隨著操作技術的不斷提高，同時得益于器械的進步，胰腺外科使用腹腔鏡技術的相關報道亦逐漸增多[8-10]。腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術能夠較好地保留脾臟的生理功能，是一種較理想的手術方式，但該手術具有操作步驟復雜、難度大和風險大等特點，目前能夠開展該術式的單位不多。本院2017年1月-2020年12月采用腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術治療胰腺囊實性腫瘤中青年患者30例。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者中，男11例，女19例，年齡20～55歲，平均38.5歲，6例為左上腹部出現脹痛不適癥狀，24 例為常規體檢影像學檢查發現病變。所有患者均經彩超、上腹部增強電子計算機斷層掃描、上腹部增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振胰膽管成像等檢查證實腫瘤位于胰腺體尾部，腫瘤直徑2.0～10.0 cm，平均4.5 cm，最大腫瘤10.0 cm×8.0 cm×6.0 cm。術前檢測顯示：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 輕度升高1例，糖類抗原19-9 （carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） 輕度升高 2 例，糖類抗原 12-5（carbohydrate antigen 12-5，CA12-5）輕度升高1 例，低血糖2例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備本組所有病例術前均禁食，留置胃管，完成腸道準備和手術備血等。

1.2.2 主要手術步驟患者取仰臥分腿、頭高腳低位，必要時術中將手術床稍微向右側傾斜，主刀醫師站在患者右側，一助站在患者左側，二助站在患者兩腿之間。窺視孔位于臍孔下方，用氣腹針穿刺建立氣腹后，在該處置入10 mm Trocar，二氧化碳氣腹壓力在12～15 mmHg 之間。探查全腹，了解腹腔內情況及有無穿刺副損傷，常規采用五孔法手術，余操作孔與臍孔大致呈“V”字形分布（臍上3.0 cm 右腹直肌外緣水平處為主操作孔，于該處置入12 mm Trocar），Trocar 位置可適當調整，以方便操作為宜。術中主刀醫師使用超聲刀在胃結腸韌帶的無血管區打開并顯露胰腺（附圖A），觀察腫瘤所在位置、大致形態、大小、與脾臟關系緊密程度、脾動靜脈有無扭曲壓迫改變，以及胃周血管有無曲張改變。在胰腺上緣游離脾動脈（附圖B），將脾動脈向左側游離到腫瘤右側后，進一步將胰腺下緣游離，分離胰腺和后腹膜組織，再將胰腺向頭側及前面翻轉，顯露脾靜脈，并將脾靜脈解剖游離出來（附圖C）。然后，打通胰腺后方隧道，將直線型切割閉合器置入胰腺后方隧道，并將直線型切割閉合器調整到距離腫瘤右側約1.0 cm，檢查無其他組織嵌入閉合器后，壓榨胰腺組織15 s，激發切割閉合器完成胰腺離斷操作（附圖D）。將遠端胰體尾從脾動靜脈上剝離切除，切除過程中所遇血管小分支使用銀夾或5 mm hemlock夾夾閉，必要時可縫扎處理。進一步完善胰腺創面止血，檢查脾動靜脈血管完整性及脾臟血供情況（附圖E），術中使用關節鏡套作為取物袋，將標本從臍部延長切口取出，再沖洗創面，放置胰腺殘端引流管，從原手術戳孔中引出，使用可吸收線行皮下縫合，處理切口。

附圖 主要手術步驟Attached fig.Main surgical procedures

1.3 術后處理

術后常規腸外營養支持治療，常規使用奧曲肽皮下注射，術后第3天恢復流質飲食，定期監測引流液淀粉酶情況，如淀粉酶正常，術后5 d 拔出引流管，如淀粉酶升高明顯，則帶引流管出院，待引流液消失后來院拔除。

1.4 術后隨訪

術后平均隨訪1年，以了解腫瘤有無復發及有無大范圍脾臟梗死。

2 結果

本組中30 例患者均于腹腔鏡下順利完成手術，無中轉開腹。其中，29例成功保留脾臟，1例術中聯合脾臟切除。手術時間（200.5±20.5）min，出血量（220.4±30.5）mL，術后下床時間（1.5±0.5）d，術后肛門恢復排氣時間（2.1±1.1）d，術后住院時間（6.5±1.5）d。術后5例出現胰漏，4例經保守治療治愈，1例經穿刺引流治愈。術后病理報告顯示：胰腺實性假乳頭狀瘤12 例，黏液性囊腺瘤10 例，漿液性囊腺瘤3 例，神經內分泌腫瘤5 例。術后平均隨訪1年，未見腫瘤復發，未見大范圍脾臟梗死。

3 討論

3.1 腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術的必要性

胰腺囊實性腫瘤大多數為非惡性腫瘤，長遠預后較好，患者一般可長期生存。該類疾病在中青年中發病率相對較高，患者發現該疾病后往往思想壓力較大，擔心疾病惡變的同時可能延誤診治，若不手術，長期隨訪投入的精力及費用也是一個難題，而中青年患者大多數為在崗人員，日常工作較為忙碌，定期隨訪檢查也較為困難。既往的臨床實踐中，針對該類患者術中一并實施胰體尾部聯合脾臟切除處理，若脾臟本身無明顯病變，脾臟不必要及無辜性切除會造成不良影響。脾臟作為免疫器官之一，有豐富的生理及免疫功能，切除脾臟必然會導致人體免疫功能下降。近年來，隨著脾臟基礎理論及外科實踐的不斷發展[11-12]，保留脾臟的觀念越來越深入人心。脾臟切除術后免疫功能易受損，脾靜脈及門靜脈系統易形成血栓，且脾切除術后兇險性感染、腸粘連及腸梗阻等情況時有發生，嚴重影響患者的生活質量，同時也給患者帶來了一定的心理壓力。由于胰腺囊實性腫瘤的患者大多數為中青年，且女性患者居多，對微創及保留臟器功能的意愿更加強烈，這也對外科醫生提出了更高的要求。隨著生物-心理-社會這一醫學模式的普及，外科醫生既要解決患者的疾病，又要兼顧患者的心理要求。如何在切除病灶和保留臟器功能之間取得平衡，是外科醫生面臨的挑戰、責任及使命。真正意義上的微創外科不僅僅是切口小，而是應更加注重臟器功能的合理保留、手術的安全性及有效性，這也符合目前最先進的精準外科理念。腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術較好地解決了這一難題，且由于腹腔鏡具有創傷小和恢復快的特點，該術式也符合加速康復外科原則。

3.2 不同類型及部位的胰腺囊實性腫瘤術式的選擇

胰腺囊實性腫瘤包含漿液性腫瘤、黏液性腫瘤、實性假乳頭狀瘤和神經內分泌腫瘤等類型，術前明確診斷存在一定困難，在隨訪過程中也缺乏有效的干預措施，部分患者缺乏典型的影像學特征，尤其是漿液性和黏液性腫瘤的鑒別診斷，臨床中經常會有術前診斷和術后病理診斷不相符的情況發生，給臨床醫生的醫療決策帶來了一定的困難。因此，對于該類患者需要慎重處理。位于胰頭部及胰腺鉤突部的囊實性腫瘤，由于手術切除需要行胰十二指腸切除術或行保留十二指腸的病灶切除，手術難度及手術風險較大，需要仔細評估手術風險及疾病惡變概率再做決定。本組病例中病灶均位于胰體尾部，術式方面均為胰腺體尾部切除，手術難度及風險相對可控。臨床決策要避免“一刀切”，需綜合考慮患者因素、疾病因素和醫療因素后慎重做出選擇。

3.3 不同類型胰腺囊實性腫瘤的影像學特征

本研究中，12 例患者術前診斷為胰腺實性假乳頭狀腫瘤，均具有比較典型的影像學特征，術后病理也證實了診斷，該類腫瘤一般惡性程度低，手術效果好，復發率低，一般認為，腫瘤大小和腫瘤的潛在惡性有關，本組中最大腫瘤為10.0 cm×8.0 cm×6.0 cm，病理未見癌變發生；3 例術后病理證實為漿液性囊腺瘤的患者，腫瘤大小超過3.0 cm，術前的影像學檢查缺乏典型改變，患者難以做到長期隨訪，溝通病情時有手術意愿，考慮到手術難度和風險相對可控后，決定進行手術治療，該類腫瘤發生惡變概率低；5 例神經內分泌腫瘤中，2 例為功能性胰島素瘤伴有低血糖發生，余3例為無功能性腫瘤，神經內分泌腫瘤在增強CT 及MRI 上表現出腫瘤明顯強化的典型改變，一般認為，功能性神經內分泌腫瘤發生癌變的概率較無功能性腫瘤高，本組中因病例數較少，未見癌變情況；10 例術后診斷為黏液性囊腺瘤的患者未見癌變，且與術前影像學診斷相符，一般認為，腫瘤越大癌變概率越高。

本組30 例患者術后病理均未見惡性腫瘤，術前CEA、CA19-9和CA12-5等相關指標輕度升高，無明顯特異性意義，可能與腫瘤組織壓迫胰腺導致炎癥反應有一定關系，術后隨訪1年未見腫瘤復發情況。如果術前腫瘤標記物明顯升高，腫瘤實性成分強化明顯，囊壁明顯增厚及強化，有囊腔內強化結節等影像學改變，需要考慮惡性的可能。

3.4 腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術的臨床應用

胰腺囊實性腫瘤患者一般病史較長，常存在局部的組織炎癥粘連反應，腫瘤往往和脾臟動靜脈關系緊密，部分患者甚至存在胰源性門靜脈高壓癥等情況。胰腺周圍血管曲張明顯，且腫瘤較大者往往靠近脾門部，暴露困難，操作空間小，血管易出血，手術難度明顯加大。由于解剖學的關系，胰腺尾部往往靠近脾門，甚至有部分患者的胰腺尾部延伸嵌入脾門。外科臨床實踐中，行脾臟切除術時有損傷胰腺的可能，同理，行胰腺體尾部切除術也有損傷脾臟的可能性，脾臟質地非常脆，損傷后止血修補極其困難，一旦發生醫源性脾損傷，術中需被迫行脾臟切除。脾動靜脈與胰腺腫瘤之間的解剖間隙致密不清，該類患者血管的解剖游離難度較大，術中稍有不慎可能導致血管破裂大出血，甚至有可能造成患者死亡。脾動脈有動脈鞘的保護，且位置相對固定，解剖脾動脈的難度不太大。困難的是脾靜脈的解剖處理，脾靜脈血管壁薄，常被腫瘤壓迫導致曲張改變，造成脾靜脈壓力升高，且脾靜脈分支多，解剖過程中稍有不慎，就會有靜脈血管破裂風險，且脾靜脈破裂出血量大，腹腔鏡下止血困難，如不能及時止血，在氣腹環境下有發生二氧化碳栓塞的可能，嚴重者后果不堪設想。因此，腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術仍然是一種操作步驟復雜、難度大和風險高的手術方式，能夠開展該手術的單位仍然有限。

3.5 腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術的經驗體會

3.5.1 做好術前的準備工作良好的術前準備是手術及醫療安全的基礎，手術團隊要做到心中有數，充分了解胰腺的質地、腫瘤的位置、大小、影像學特征、血供情況、腫瘤與脾門、主胰管和脾動靜脈關系的密切程度、脾臟大小、形態和質地等。筆者所在科室對該類手術患者常規進行討論，并請影像科高年資醫師共同讀片，以了解腫瘤的性質、脾動靜脈與腫瘤之間是否存在間隙、有無血管的解剖變異曲張等情況，從而討論決定術中保留脾臟的方式、可能性及難點所在。

3.5.2 高效的手術團隊是確保手術成功實施的基礎本組的手術團隊均為主任醫師-副主任醫師-主治醫師的搭配組合，團隊成員具有豐富的腹腔鏡操作經驗，長期默契配合，術中有耐心，操作細致，心理素質好，術中采用雙主刀模式，第一助手根據術中情況完成部分主刀醫師的解剖游離工作。雙主刀模式的優點在于：術中不需要頻繁地更換站位，同時第一助手的手術參與感更強，動手機會更多，提高了手術團隊對整個手術過程的閱讀及掌控能力，在節省手術時間的同時，對各級外科醫師的能力提升有一定的益處。本研究中，第一助手經過一段時間的雙主刀模式訓練后，手術能力及臨床決策能力得到了明顯提高，手術平均時間為（200.5±20.5）min，后期隨著經驗的積累，手術時間可縮短至2 h 左右。患者術中出血量不多，未行外源性輸血，僅有1例患者術中聯合行脾臟切除處理，本單位當時為早期開展該手術，經驗不足，術中解剖游離脾血管困難，出血較多，為確保手術安全，被迫行脾臟切除處理。

3.5.3 在胰腺上緣脾動脈起始部解剖游離脾動脈筆者發現，在胰腺上緣脾動脈起始部解剖游離脾動脈相對容易，因為該位置相對固定，胰腺和脾動脈之間間隙較大，無明顯血管分支，操作不易出血。而脾靜脈的解剖，筆者習慣將脾臟下緣及脾臟和后腹膜組織間隙適當游離，此時，胰腺的游離度較大，將胰腺向頭側及前面進行翻轉，脾靜脈的顯露往往會更加容易和清楚，顯露良好可以確保手術操作安全，切忌在沒有良好視野的情況下盲目分離血管，尤其是脆弱的靜脈，否則后果不堪設想。術中根據情況決定是否使用橡皮筋懸吊牽拉脾動靜脈，術中脾臟血管游離極其困難時，不可強行解剖，以免造成血管破裂大出血，保留脾臟的胰體尾切除術一般分為kimura法（保留脾血管）和warshaw 法（不保留脾血管）。本研究中，27例采用kimura法，2例采用warshaw法，1例術中因出血聯合脾臟切除。術中筆者盡量保留胃短血管，減少對脾結腸韌帶等脾周組織的游離，確保脾臟有一定的血供，為無法保留脾動靜脈時行保留脾臟留有余地。脾臟動靜脈到胰腺的分支血管比較豐富，腫瘤患者分支血管往往更多，且血管管徑較正常更大，在胰腺離斷后，將遠端胰腺從脾動靜脈血管上剝離的過程中，切忌不可大意，以防意外情況發生。筆者習慣將血管分支逐一游離后，使用銀夾夾閉或用5 mm hemlock夾夾閉處理，盡量減少使用超聲刀等能量器械直接離斷血管，避免術后焦痂脫落導致并發癥發生。

3.5.4 相關手術并發癥及其處理胰腺手術的常見并發癥為胰漏，中青年胰腺囊實性腫瘤患者的胰腺質地多正常，且大多數患者無明顯慢性胰腺炎及飲酒史，胰腺質地一般非常軟，這是術后胰漏發生的高危因素之一[13]。本組5 例胰漏中，4 例是青年患者，胰腺質地軟，無胰腺炎病史，無長期飲酒史，從側面反應了胰漏的高危因素為胰腺質地軟，是否發生胰漏與病理類型無明顯相關性。筆者常規使用直線型切割閉合器離斷胰腺，術中根據胰腺的厚度不同，選擇不同高度的釘倉，用直線型切割閉合器鉗夾胰腺后進行預壓榨，約15 s后激發，激發完畢后停留15 s左右，再進行回刀處理。這樣操作可以達到有效擠壓胰腺組織內的水分及切割閉合過程中組織受力均勻的目的。如胰腺創面無明顯活動性出血等異常情況，不建議術后常規對胰腺斷端進行縫合處理，因為縫合本身也會造成胰腺組織的損傷，有增加胰漏的風險。本研究中，術后雖然有5 例胰漏，但其中4 例為A 級胰漏，保守治療后治愈，另外1例經穿刺引流治愈，無再次手術處理的病例。由此可見，通過及時引流，胰漏可治愈。胰腺斷面的胰漏不直接通向消化道，胰酶不易激活，危害相對較小。本組中胰漏患者一般帶引流管出院，有助于縮短住院時間，避免了患者長時間住院帶來的心理負擔，也有利于醫保控制費用。術后常規使用奧曲肽抑制胰腺分泌，對減少胰漏發生有一定的幫助，術后未出現腹腔內出血的情況。脾梗死一般分為4級。其中，0級：無明顯梗死；1級：梗死比例小于50%；2 級：梗死比例大于50%；3 級：全部梗死[14-15]。脾臟梗死是保留脾臟胰體尾切除術的近遠期并發癥之一。本組中絕大多數患者采用kimura 法保脾，脾臟主要血管保留良好，術后無脾梗死，術中及關腹前常規多次觀察脾臟血供情況，以了解有無大范圍脾臟缺血情況。另外2例采用warshaw法保留脾臟，術中雖有極少許脾下梗死發生，但術后隨訪未見大范圍脾臟梗死的情況發生。臨床上，在胃癌根治中也偶有極少脾下梗死的情況發生，術后也未見大面積脾臟梗死。有部分學者[16-17]認為，脾臟血供能被側支循環代償，梗死比例小于30%，不會導致嚴重并發癥，梗死組織可在術后6個月內恢復正常，這也側面說明了人體的復雜性及超強的自我代償能力。

3.5.5 該手術的難點筆者認為該手術的難點為：脾動靜脈的游離過程以及遠端胰腺從脾臟血管上剝離的過程。腫瘤大小和手術難度相關，腫瘤越大，手術難度越大；腫瘤是否貼近血管和手術難度相關，腫瘤越貼近血管，手術難度越大；病史越長，手術難度越大；術中腫瘤和周圍組織粘連者手術難度更大；病理類型方面，胰腺神經內分泌腫瘤血供較為豐富，腫瘤強化明顯，手術難度相對更大。隨著手術經驗的積累，手術難度會適當下降，團隊更需要注重精細化操作的訓練，提高各級醫師能力。

3.5.6 腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術的臨床價值腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術除了具有創傷小、恢復快和并發癥少等優點外，在切除胰腺囊實性腫瘤的基礎上保留了患者的脾臟，較好地保留了生理功能，這也是患者的關注點及要求，是一種比較理想的治療手段。本組患者的術后下床時間、術后肛門恢復排氣時間及術后住院時間都較短，節省時間的同時，也節省了醫療費用支出。手術相關并發癥少且處理相對容易，術后隨訪效果好，也證明了該手術的臨床應用價值較高。病灶切除既可以避免長期不干預導致的惡變，又可減輕患者的心理壓力，還節省了長期隨訪投入的精力和費用。該術式的發展，為筆者所在團隊開展難度更大的腹腔鏡胰十二指腸切除、腹腔鏡胰腺中段切除和腹腔鏡胰腸吻合等相關手術奠定了堅實的基礎。

綜上所述，腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術治療胰腺囊實性腫瘤，安全、可行、有效和微創，且并發癥少。但術者需具備豐富的腹腔鏡技術，同時要注意加強圍手術期管理。