不同濃度羅哌卡因TAP阻滯對腹腔鏡膽囊切除術患者術后疼痛的影響

王亞迪,孫家潭

（聯勤保障部隊第九八三醫院,天津 300100）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）因具有創傷小、恢復快等優勢，被廣泛用于膽囊疾病治療中，已逐漸取代傳統手術，可提高膽囊疾病治愈率，改善患者生活質量[1]。但LC術后疼痛、惡心嘔吐等并發癥影響患者恢復質量，其中疼痛是影響微創手術效果重要因素。因此，采取有效鎮痛措施減輕LC手術患者術后疼痛成為近年關注重點。多模式鎮痛是術后常用鎮痛措施，除傳統靜脈自控鎮痛外，其他鎮痛方式被廣泛應用[2]。羅哌卡因腹橫肌平面（TAP）阻滯近年不斷被用于手術鎮痛中，羅哌卡因是常用局麻藥，心臟毒性小，鎮痛效果佳[3]。TAP阻滯對呼吸及循環影響小，且超聲引導下阻滯可提高成功率，安全性高[4]。但TAP阻滯中局麻藥濃度過低會縮短阻滯時間，鎮痛效果不佳，濃度過高會增加不良反應風險，選擇合適的局麻藥濃度對提高TAP阻滯效果有積極意義。基于此，本研究旨在觀察不同濃度羅哌卡因TAP阻滯對LC患者術后疼痛的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月-2021年10月本院收治的79例行LC治療的患者，根據隨機數字表法分為兩組，A組、B組分別40例、39例，研究經醫學倫理委員會審批。A組中男25例，女15例；年齡30-62歲，平均（48.02±5.11）歲；麻醉分級：Ⅰ級11例、Ⅱ級18例、Ⅲ級11例；手術時間35-69min，平均（55.69±7.43）min；病因：膽囊結石22例、慢性膽囊炎18例。B組中男23例，女16例；年齡31-61歲，平均（48.19±5.04）歲；麻醉分級：Ⅰ級12例、Ⅱ級16例、Ⅲ級11例；手術時間38-77min，平均（56.33±8.03）min；病因：膽囊結石20例、慢性膽囊炎19例。兩組一般資料比較，無統計學意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：①膽囊疾病符合2018年診療共識中相關標準[5]，且經CT、B超等檢查確診；②符合手術適應證，于本院接受LC治療；③均復合全身麻醉；④依從性好，精神正常。（2）排除標準：①合并嚴重基礎疾病病史，未得到有效控制；②合并惡性腫瘤者；③近期服用鎮靜、鎮痛藥物者；④合并心肝腎等重要臟器疾病者；⑤伴凝血功能障礙者；⑥對本次研究所用藥物過敏者；⑦有慢性疼痛病史者；⑧局部皮膚破損或感染者。

1.3 方法 ①麻醉方法：術前進行血常規、肝腎功能檢查，術前禁食、禁飲，入室后連接心電監護，監測患者血壓、血氧飽和度等體征；開放外周靜脈通路，監測麻醉深度。依次靜脈注射咪達唑侖（規格：2ml:10mg）0.03-0.04mg/kg、瑞芬太尼（規格：1mg）1μg/kg、丙泊酚:（規格：20ml:0.2mg）1.5-2.0mg/kg、順阿曲庫銨（規格：5ml:10mg）0.3mg/kg行麻醉誘導；持續泵入丙泊酚4-6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1-0.2μg/（kg·min）進行麻醉維持，間斷追加順阿曲庫銨0.06-0.08mg/kg。②鎮痛方法：于超聲直視下，利用短軸平面內技術，通過穿刺針由內向外在探頭內側2cm處，抵達腹直肌、腹橫肌間的TAP，確定針尖位置，回抽無血，A組、B組分別緩慢注入0.250%、0.375%的羅哌卡因15ml，超聲下可見TAP區低回聲區逐漸增大。采用同樣方法阻滯對側。術前20min，緩慢推注0.1μg/kg舒芬太尼，根據情況給予肌松劑，待患者蘇醒，送至麻醉恢復室休息。

1.4 評價指標 ①術后疼痛程度：于術后1h、6h、12h、24h，采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估術后疼痛，該量表總分0-10分，分數越高，疼痛程度越重；②圍術期相關指標：記錄并比較兩組舒芬太尼用量、術中瑞芬太尼用量、住院時間、蘇醒時間等指標；③不良反應：比較兩組術后惡心嘔吐（PONV）、寒顫、瘙癢等不良反應發生狀況。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS25.0軟件處理，計數資料以%和n表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組單指標多時點數據采用重復度量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術后疼痛 與術后1h比較，兩組患者術后6h、12h、24h VAS評分逐漸下降（P＜0.05）；但A組、B組各時點VAS比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后各時點VAS評分比較(±s,分)

表1 兩組術后各時點VAS評分比較(±s,分)

組別 術后1h 術后6h 術后12h 術后24h A組（n=40） 4.01±1.02 3.41±0.91 2.51±0.61 1.82±0.52 B組（n=39） 3.95±1.04 3.38±0.89 2.46±0.58 1.78±0.48 F組間P 0.264 0.609 F時點P 118.133 ＜0.001 F組間與時點P 0.005 0.999

2.2 圍術期指標 A組術中瑞芬太尼用量多于B組（P＜0.05）；但兩組舒芬太尼用量、蘇醒時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較(±s)

表2 兩組圍術期指標比較(±s)

組別 舒芬太尼用量（μg）術中瑞芬太尼用量（μg）蘇醒時間（min） 住院時間（d）A組（n=40） 11.03±2.15 1635.28±134.58 6.36±1.14 4.02±1.10 B組（n=39） 11.58±2.24 1251.33±142.36 6.58±1.25 4.15±1.06 t 1.114 12.321 0.818 0.535 P 0.269 ＜0.001 0.416 0.594

2.3 不良反應 A組、B組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

與傳統開腹手術相比，LC是創傷較小、術后恢復較快的手術方式，可促進傷口愈合，提高患者生活質量，受到患者及醫師青睞[7]。但術后切口疼痛、右肩部放射痛等仍是影響手術效果的重要因素，部分患者術后疼痛感較重，增加再入院風險，降低舒適度，不利于恢復。據報道[8]，LC患者嚴重疼痛發生于術后24h內，其中切口痛較為顯著，與刺激導致的中樞神經系統改變有關。因此，采取有效鎮痛措施減輕LC患者術后疼痛感至關重要。

TAP阻滯被認為是LC手術有效的鎮痛方式，是將局麻藥注入TAP，阻斷此平面的感覺神經，以達到鎮痛效果。據報道，TAP阻滯用于腹部手術中，可減少阿片類藥物使用量，進而降低相關不良反應，提高患者鎮痛滿意度[9]。且在超聲引導下進行阻滯便于醫師觀察局麻藥物擴散情況，提高操作準確性，進而縮短藥物起效時間。羅哌卡因是常用局麻藥物，麻醉效能強，具有較好鎮痛效果，且對心臟毒性小，具有一定應用價值[10]。但目前關于TAP阻滯理想的羅哌卡因濃度尚無定論。研究顯示，羅哌卡因安全濃度應低于3mg/kg，各區域麻醉領域中，認為其濃度大于0.200%是鎮痛有效濃度[11-12]。但臨床多應用濃度為0.375%羅哌卡因進行鎮痛，起效較快，但其安全性仍有爭議。

本研究結果顯示，與術后1h比，兩組術后6h、12h、24hVAS評分逐漸下降，但組間各時點VAS比較無顯著差異，結果表明，低濃度羅哌卡因對LC患者術后鎮痛效果與高濃度藥物相當，且隨著術后時間延長，患者疼痛程度不斷減輕。這也與既往研究結果[12]相似。分析原因可能為，羅哌卡因具有高度的感覺及運動神經阻滯特點，無論低濃度或高濃度均可有效發揮麻醉及鎮痛雙重效應，達到一定鎮痛效果；且兩組術后均接受相同鎮痛處理，進而出現VAS評分相比較無差異結果。本研究還發現，A組術中瑞芬太尼用量多于B組，但其他麻醉相關指標比較無顯著差異，這可能與LC術中較強的刺激多為術前10min內、Trocar置入有關，尚不能認為是高濃度羅哌卡因減輕術中應激反應，進而降低瑞芬太尼用量，具體結論還需今后進一步研究證實。通過比較兩組不良反應發生率發現，兩組無顯著差異，但A組僅有2例出現不良反應，略低于B組，說明低濃度羅哌卡因安全性高，但具體結論還需今后證實。

綜上所述，低濃度羅哌卡因TAP阻滯對LC鎮痛效果與高濃度羅哌卡因相當，但低濃度利于降低不良反應發生風險，安全性高。