PBL結合思維導圖的融合式教學在康復治療專業學生心肺康復實習教學中的應用

王潔萍,樊必雙,彭娟,張斐雪,胥方元

（西南醫科大學附屬醫院,四川 瀘州 646000）

隨著我國社會發展進步，醫學模式轉變，國家對殘疾人預防、治療工作越來越重視，康復醫學這一新興學科得以迅速發展。心肺康復是康復治療學中的重要課程，對治療從業人員多學科基礎理論與臨床實踐技能等綜合素質要求極高。但心肺康復課程在各高校中普遍開設較晚，尤其是實習階段教學手段單一，教學經驗不足，導致學生缺乏獨立思考能力，學科知識體系不完善，臨床實踐技能較弱，分析問題、解決問題能力不足，面對心肺康復患者往往束手無策。探索一種有效的康復治療專業心肺康復實習教學模式是當今社會賦予心肺康復教育工作者的使命，也是目前心肺康復教育工作者亟需解決的問題。本文將以問題導向為中心，鼓勵學生成為主體的（problem based learning，PBL）教學方法與思維導圖相結合應用于康復治療專業學生心肺康復實習，兩者相結合達到了良好的臨床教學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在西南醫科大學附屬醫院康復醫學科心肺康復組實習的2017級和2018級康復治療專業學生為研究對象，所有學生均來自西南醫科大學，共59名。依據教學方法不同將實習生分為兩組：對照組為2017級實習生29名，采用傳統教學法，觀察組為2018級實習生30名，采用PBL結合思維導圖教學法。兩組實習生一般資料比較無顯著差異，具有可比性（P＞0.05），見表1。兩組實習生均由同一組教師帶教，教師均有豐富的心肺康復工作經驗及教學經驗，本研究所有參與教師均熟練掌握傳統教學法、PBL教學法及思維導圖教學法。

表1 兩組學生一般資料比較

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 采用傳統教學法，按照實習大綱要求，結合心肺康復組優勢病種選取慢性阻塞性肺疾病、冠心病兩種典型病例各一例進行臨床教學4周。在授課中主要結合典型病例給學生講解該患者的病因、發病機制、臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查結果，引出疾病臨床診斷，分析患者存在的功能障礙，著重講解康復評定，演示針對該患者的個體化物理治療技術。在康復評估及心肺治療技術的操作環節，先由教師演示，學生觀看，然后隨機抽取學生考核操作，教師結合學生操作情況進行點評。

1.2.2 觀察組 采用PBL結合思維導圖教學法，按照實習大綱要求，結合心肺康復組優勢病種選取慢性阻塞性肺疾病、冠心病兩種典型病例各一例進行臨床教學4周。將觀察組實習生分為5組，每組6名，每組設定1名組長。在開課前1周，教師針對慢性阻塞性肺疾病及冠心病疾病特點，提前設計問題，引導學生帶著問題提前進入思考、進行資料查詢，掌握病史詢問要點及體格檢查；對學生進行心肺康復學科思維導圖繪制培訓，讓學生完成《慢性阻塞性肺疾病的康復》和《冠心病的康復》兩個章節理論知識思維導圖繪制，提前讓學生儲備思維導圖繪制方法及要點。第1周，教師引出病案，指導學生查看患者，收集患者一般資料及采集病史，體格檢查，指導學生查閱實驗室檢查結果及影像學檢查結果，教師引導學生基于康復ICF理論做出初步的疾病臨床診斷及功能診斷。布置學生以小組為單位，從病情出發，就患者存在的功能障礙進行討論并繪制思維導圖，根據思維導圖分支提出康復目標、康復評估及個體化心肺康復治療方案，明晰擬采用的心肺治療技術間的區別及聯系，形成系統的知識體系。小組內完成后進行小組間討論。第2周，由每個小組組長代表匯報思維導圖，教師進行點評，每個小組組長匯報時間20min，教師點評時間20min，教師根據每組匯報情況著重于思維導圖修正及補充，在此過程中教師起到啟發、引領作用，而非單純知識灌輸。點評完成后，結合學生對多學科知識、臨床思維掌握程度，有側重針對性地進行講解操作。教師操作后，再隨機從每小組中抽取學生進行操作考核，教師觀察并進一步分析學生掌握水平情況。第3周，學生針對患者當前已改善的問題及未解決的問題再次進行小組討論及組間討論，由每個小組組長分別進行匯報，針對自身之前繪制的思維導圖中的康復目標、康復評定、康復技術提出修正方案和補充方案，討論匯報完畢后，由教師再次進行點評并再次進行修正技術方案操作演示，隨機抽取每組學生再次進行操作。并布置每位學生課余思考自身此前繪制思維導圖的優點和缺點，今后如何完善所采取的措施，臨床思維構建的方法等。第4周，每小組任選慢性阻塞性肺疾病、冠心病中一個病種完成PBL結合思維導圖的自我評估，寫明在心肺康復組實習參與討論的感想、收獲、不足、貢獻等。所有材料由一名教師專門負責收集、整理并存入教學檔案，以供今后改進心肺康復臨床教學。

1.3 評價方法

1.3.1 學習效果 分為理論考試和技能操作兩部分，分別占50分，總計100分。理論考試采取閉卷形式，分為主觀題和客觀題，其中客觀題為選擇題、填空題、名詞解釋，占25分，主觀題為病案分析題，占25分。技能操作主要考核學生疾病分析、體格檢查、功能診斷、康復評定、康復治療等，占50分。兩組學生均采用同一套試卷，兩組學生考試均由相同的教師進行考核及閱卷。

1.3.2 學生評價 為學生發放調查問卷，問卷內容包括教學形式、教學內容、溝通技巧、自我評價、教師評價5個方面，每個部分各20分，總分100分。

1.3.3 患者評價 為患者發放調查問卷，問卷內容包括實習生的服務理念、溝通技巧、技術水平三個方面，其中服務理念、溝通技巧各占20分，技術水平占60分。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 學習效果 兩組客觀題得分無顯著差異（P＞0.05）；觀察組主觀題、技能操作得分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學習效果比較(±s,分)

表2 兩組學習效果比較(±s,分)

注：經過學習后，觀察組同學在病案分析及技能操作能力上有明顯提高。

組別 例數 客觀題得分 主觀題得分 技能操作得分 總分對照組 29 20.62±1.37 14.27±1.56 32.43±2.21 67.32±5.14觀察組 30 21.79±0.85 23.18±1.74 44.83±1.98 89.80±4.57 t 1.847 2.526 2.489 2.607 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 學生評價 觀察組在教學形式、教學內容、溝通技巧、自我評價、教師評價5個方面的得分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學生評價比較(±s,分)

表3 兩組學生評價比較(±s,分)

注：經比較發現，觀察組學生更喜歡PBL結合思維導圖教學法，學習后溝通技巧明顯提高。

組別 例數 教學形式 教學內容 溝通技巧 自我評價 教師評價 總分對照組 29 11.38±0.26 65.17±2.77觀察組 30 18.74±0.52 13.39±0.74 14.21±0.39 12.83±0.97 13.36±0.41 91.56±2.38 t 2.275 2.231 2.197 2.204 2.216 2.378 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 19.02±0.27 17.65±0.43 17.26±0.45 18.89±0.71

2.3 患者評價 觀察組在實習生的服務理念、溝通技巧、技術水平3個方面的得分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者評價比較(±s,分)

表4 兩組患者評價比較(±s,分)

注：觀察組學生經過學習后，服務理念得到了提高，在對患者的治療過程中，溝通技巧和技術能力顯著上升，得到了患者較好的評價。

組別 例數 服務理念 溝通技巧 技術水平 總分對照組 29 14.36±1.75 13.72±1.58 37.59±3.86 65.67±7.19觀察組 30 17.23±1.44 16.87±1.23 52.15±5.01 86.25±7.68 t 2.186 2.195 2.394 2.367 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

康復醫學與其他學科相比屬于新興學科，康復治療學專業在全國高校教學工作中普遍開設課程較晚，而在康復治療學課程開設中，心肺康復課程開設更晚[1-2]?！秶覛埣差A防行動計劃（2016-2020）》明確提出應重視創新型及技術型技能人才梯隊建設，因此各高校對優秀康復技術人才的培養十分重視。隨著全球及我國心肺疾病發病率、致殘率、致死率的急劇增加，心肺康復納入心肺疾病整體管理的理念受到關注。并且隨著研究的深入及循證證據的增加，心肺物理治療正成為心肺疾病多學科管理中的關鍵環節，心肺物理治療師作為功能管理的專業從業人員得到了全球廣泛認可。面對新型冠狀病毒（COVID-19）肆虐的全球嚴峻形勢，中國在全世界范圍內最早面對疫情，在應對這一嚴重的公共衛生事件的同時，尤其面對重癥、疑難患者時，也暴露出心肺物理治療師治療教育的不足。

心肺物理治療是一門綜合性及實踐應用要求極高的課程，主要涉及學科眾多，覆蓋面廣，知識體系龐大[3-5]。目前我國高校心肺康復教學現狀是心肺康復課程設置缺乏統一標準，在不同高校培養計劃中的課程設置相差巨大，教師教學經驗不足，教學手段單一，教學中更多關注功能評定及物理治療技術，較忽視學生綜合素質培養，同時心肺疾病患者具有功能障礙復雜、物理治療風險性高的特點，導致康復治療專業學生進入臨床實習階段，由于多學科基礎知識薄弱，沒有搭建良好的心肺康復臨床思維，面對心肺疾病患者常不能綜合應用多學科知識來正確分析功能問題，無法合理落實心肺物理評估及治療策略，學生失去心肺康復學習的積極性和自信心。

臨床實習是康復治療專業學生從基礎知識向實踐操作轉變的關鍵階段，也是成長為優秀康復治療師的必經之路，臨床實習更是康復醫學專業教育的核心環節[6-8]。目前心肺康復實習階段教學多采取傳統教學法，教師作為教學主體將理論知識結合臨床典型病例給學生進行講解，引導學生分析心肺功能障礙，制定康復評定計劃，演示心肺物理治療技術，然后隨機抽查學生進行操作演示。傳統教學法的優勢是在學生實習階段延續心肺康復理論授課階段知識的完整性，并結合典型案例進行講解幫助學生消化、鞏固知識記憶。本研究對照組采用傳統教學法，結果顯示在客觀題得分部分與PBL結合思維導圖教學法組無顯著差異，客觀題主要反映學生對基礎知識的記憶，說明傳統教學法對學生知識積累仍然明顯有效。但傳統教學法在主觀題得分、技能操作得分、學生評價、患者評價方面明顯不如PBL結合思維導圖教學組，也暴露出傳統教學法的不足。基于傳統教學法學習，學生缺少主動思考，完全依靠被動灌輸知識，對知識體系歸納、總結能力不足，沒有構建良好的臨床思維，心肺康復實習教學效果不理想[9-11]。心肺疾病不同于其他疾病所致功能障礙，同一個患者心肺功能隨時可能出現變化，不同的心肺疾病個體可能出現同樣的功能障礙表現，但其產生的原因千差萬別，關乎物理策略的差異，當學生獨立面對這些問題的時候，往往顯得手足無措。這是目前心肺康復實習階段教學普遍存在的困境，也是康復教學改革亟需解決的問題。

康復治療專業學生進入實習之前，已經完成了理論學習，面對心肺功能障礙患者，學生缺乏的是在頭腦中快速整合多學科知識，并提取有價值的信息做出快速、準確的臨床診斷及功能診斷，找出問題所在，分清問題主次，運用結構化的知識、邏輯化的思維、辯證化的態度來對問題進行分析、推理、歸納、總結，制定出合理的康復目標和康復計劃。對于心肺康復治療學生而言，不僅需要具備扎實的理論基礎，臨床實踐能力更為重要，而臨床思維及實踐技能培養是醫學生實習階段培養的重要目標，因此心肺康復實習階段的教學是優秀心肺康復治療師成長的起點和關鍵環節，心肺康復實習教學任重道遠，如何進行教學改革取得最大教學成果是每一位心肺康復教育工作者需要深度思考的問題。現代教學理論認為教學主體應從教師主體向學生主體轉變。PBL即是以問題為導向，學生為主體，小組為單位的一種學習形式，是目前教學改革中應用較為廣泛的方法，并得到了醫學教育組織的肯定[12-13]。PBL教學法讓學生有主動探索臨床問題的機會，并進行小組內、小組間討論，可相互學習，不斷反思。因心肺康復治療臨床思維要求高，關聯學科廣泛，延伸知識繁雜，很難將復雜的臨床問題與理論知識清晰地關聯起來，因此筆者將思維導圖的教學法融入到PBL教學之中，思維導圖是英國教育學者提出的一種圖形思維方法，將抽象思維用形象的圖文并用方式，按照各級主題間層次、隸屬關系進行連接和展示。思維導圖利于學生直觀地將零散知識梳理機構化，幫助學生構建良好的心肺康復臨床思維。本研究中在思維導圖繪制之后，仍采取小組討論、教師點評、組間共享的方式反復修正思維導圖，隨著心肺康復臨床思維導圖不斷補充完善，學生心肺康復的發散、聯想思維越發活躍，體系內涵越發豐富，逐步幫助學生搭建完整的心肺康復治療臨床思維的同時提高學生臨床思考創新意識及能力。在分組討論、思維導圖繪制過程中，更能提升學習主動性，學生會努力利用課余時間查閱資料，不斷梳理層次，找尋多學科間知識的關系和結構，最終實現知識由點到面。同時這種方式還能強化學生記憶，學生通過自主參與病例從病歷采集到功能診斷、康復評估、康復治療的全過程，能將死板的書本知識與生動的臨床案例相結合，提高學生理論知識與臨床實踐結合的能力，提高臨床分析及處置的能力[14-15]。同時因思維導圖采取的是圖像與文字相結合的方式，在節省記憶時間的同時，強化學生記憶深度，拓展記憶廣度，比傳統教學方式記憶更高效。

本研究結果表明，PBL結合思維導圖教學法應用于康復治療專業學生心肺康復實習教學，在保持傳統教學的優勢基礎上，更能提高學生綜合成績，充分調動學生的積極性，增強學生醫患溝通能力，提高服務理念，更系統全面地構建心肺康復治療臨床思維，提高學生心肺康復技術水平，更容易獲得患者認同，并促使教師及學生不斷用創新視角豐富心肺康復治療體系。值得在心肺康復實習教學中進行應用。但本研究仍存在一些問題，首先PBL結合思維導圖教學法應用于康復治療專業學生心肺康復實習教學，對學生綜合能力要求高，部分學科功底薄弱的同學容易被打擊學習積極性，今后如何在理論教學階段優化課程設置仍是筆者需深度思考的問題；其次，PBL結合思維導圖教學法對教師的知識儲備、專業能力要求極高，需不斷加強師資隊伍建設；第三，目前PBL結合思維導圖的教學模式應用于心肺康復實習教學尚屬空白，筆者也僅進行了兩屆心肺康復實習生的對照研究，今后將繼續擴大研究學生人數，進行多實習中心、大樣本量的研究；最后，需進一步摸索適用于該教學手段的評估方法，進一步探索適用于康復治療專業學生心肺康復實習階段多樣化教學模式的最佳組合方案。