早期與晚期減壓手術用于急性創傷性脊髓損傷的效果分析

杜壯文

（瓊海市人民醫院脊柱外科，海南 瓊海 571400）

急性創傷性脊髓損傷多因外傷暴力引起，是國內常見嚴重創傷性疾病，早期可表現為損傷平面以下肢體運動和感覺神經功能障礙，隨著病情進展可導致癱瘓等嚴重后果，給家庭和社會造成沉重負擔[1]。減壓手術能減輕繼發性損傷，并改善局部血流灌注，從而有效控制病情進展。既往研究認為，早期手術減壓和固定有助于保護神經功能[2]，但近年來隨著研究深入，臨床有學者提出不同意見，認為早期手術可能造成醫源性損傷，并不能獲得預期效果[3]。因此，有關減壓手術時機的選擇，臨床尚有爭議。關于手術減壓的關鍵時間窗口目前醫學界也并未達成共識[4]。基于此，本研究收集在瓊海市人民醫院就診的80例急性創傷性胸腰段脊髓損傷患者臨床資料，通過回顧性對比分析，觀察不同時機的手術效果，為臨床干預提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月瓊海市人民醫院收治的80例急性創傷性脊髓損傷患者為研究對象進行回顧性分析，根據減壓手術時機的不同分為觀察組（42例）和對照組（38例）。觀察組患者中男性27例，女性15例；年齡27～65歲，平均年齡（47.12±14.71）歲；身體質量指數（BMI）17.80～25.80 kg/m2，平均BMI（21.40±1.98）kg/m2；致傷原因：交通事故21例，高空墜落16例，重物砸傷5例。對照組患者中男性26例，女性12例；年齡30～68歲，平均年齡（48.25±12.66）歲；BMI 17.50～26.00 kg/m2，平均BMI（21.69±2.07）kg/m2；致傷原因：交通事故24例，高空墜落10例，重物砸傷4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經瓊海市人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《〈新鮮下頸段脊柱脊髓損傷評估與治療〉的專家共識》[5]中急性創傷性脊髓損傷的診斷標準，且患者均為不完全性脊髓損傷；②臨床資料完整。排除標準：①對手術不能耐受而未完成手術治療者；②合并惡性腫瘤、脊髓炎或脊髓壓迫病史者；③患有血液系統疾病者；④合并有嚴重心肺基礎疾病者或既往有精神意識障礙病史；⑤術中或術后半年內死亡者。

1.2 手術方法兩組患者均采用減壓治療，并配合植骨術、內固定術。術前行常規X線片正側位、CT三維重建、核磁共振檢查，明確椎體骨折及其與脊髓損傷的關系。行全身麻醉及氣管插管，手術時患者取俯臥位，C型臂X線機[上海寰熙醫療器械有限公司，蘇食藥監械(準)字2013第2301445號，型號：PLX7100A]透視定位下以損傷椎體平面為中心作一10～15 cm切口，沿棘突骨膜下剝離雙側背闊肌、下后鋸肌、胸棘肌，完全顯露傷椎及上下相鄰椎體雙側椎板及關節突，并于傷椎及上下相鄰椎體雙側椎弓根鉆備椎弓根釘道，插入定位針。利用C型臂X線機透視確認無誤后，擰入合適規格椎弓根螺釘，安裝連接棒。傷椎后壁骨塊突入椎管面積小于20%者直接撐開復位，后移骨塊面積大于20%行椎板切除椎管擴大減壓后再行撐開復位，存在硬膜囊破裂者盡可能予以修補。再次行C型臂機透視檢查，確認傷椎復位情況及椎弓根螺釘位置無誤后折斷椎弓根螺釘尾翼，留置引流管，沖洗術野、徹底止血，清點器械布類無誤，逐層關閉傷口。術后兩組患者均給予脫水藥、營養神經藥及抗生素預防感染。觀察組患者在傷后24 h內行減壓手術，對照組患者減壓手術在傷后24 h以后，手術方式均同上。

1.3 觀察指標①比較兩組患者手術基本情況。情況包括手術時間、術中出血量[6]及術后住院時間。術中出血量=吸引器中的血流+紗布和手術單出血量；紗布和手術單出血量=（濕重-干重）/1.05。②比較兩組患者美國脊髓損傷協會（ASIA）分級。分別在術前、術后3個月及6個月時參照ASIA分級標準，比較兩組術后脊髓損傷恢復效果[7]。A級：完全性損害，骶區無任何感覺和運動功能保留；B級：不完全性損害，在神經平面以下及骶段存在感覺功能，但無運動功能；C級：不完全損害，在神經平面以下存在運動功能，50%以上關鍵肌肌力＜3級；D級：不完全損害，在神經平面以下存在運動功能，且50%以上關鍵肌肌力≥3級；E級：感覺和運動功能正常。③比較兩組患者針刺覺和輕觸覺評分。評分包括身體兩側各28個皮節，評分按0～2分計分，每側0～56分，兩側相加為最終評分，得分越高，神經功能恢復越好[8]。④比較兩組患者并發癥發生率。并發癥包括切口感染、肺部感染、術后出血、褥瘡及下肢靜脈血栓。

1.4 統計學分析采用SPSS 25.00統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以()表示，多時間點比較行重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術基本情況比較兩組患者手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術后住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術基本情況比較()

表1 兩組患者手術基本情況比較()

2.2 兩組患者ASIA分級比較術前兩組患者ASIA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月及6個月觀察組患者ASIA分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ASIA分級比較 [例(%)]

2.3 兩組患者輕觸覺和針刺覺評分比較術后3個月和6個月觀察組患者輕觸覺和針刺覺評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者輕觸覺和針刺覺評分比較（分，）

表3 兩組患者輕觸覺和針刺覺評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較兩組患者術后切口感染、肺部感染、術后出血、褥瘡及下肢靜脈血栓發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討論

脊髓損傷是脊柱外科常見病，患者病情危重，多遺留神經和運動功能障礙后遺癥，嚴重影響患者生活質量。近年來，隨著臨床技術進步，手術治療已成為急性創傷性脊髓損傷的重要治療方法。脊髓神經功能損傷的主要原因是傷后短期內的繼發性損傷，若及時手術固定減壓能發揮穩定脊柱作用，降低繼發性損傷風險，并改善脊髓血供，這對于術后脊髓功能恢復，減輕神經功能障礙癥狀具有重要意義。

早期減壓手術能迅速恢復脊髓血供，改善血流灌注，從而減少不可逆性損傷，保護神經功能。本研究結果也顯示，術后3個月和6個月觀察組患者輕觸覺和針刺覺評分均顯著高于對照組，提示早期手術有助于患者術后神經功能的早期恢復。臨床還有研究證實，急性創傷性脊髓損傷患者在傷后8 h即發生脊髓中央灰質區的缺血壞死，并逐漸出現液化壞死[9]。因此，早期手術減壓能避免灰質區進一步惡化壞死。脊髓損傷后24 h時水腫炎癥最為顯著，在傷后24 h內進行手術，可避免炎癥反應達到峰值，防止病情惡化[10]。本研究結果顯示，術后3個月及6個月觀察組患者ASIA分級優于對照組，再次證實早期手術的優勢。但臨床也有學者提出以傷后48、72 h為截點進行分組的報道[11]，但缺乏大規模臨床數據證實，其臨床價值有待于今后進一步探討。

另外，臨床還有研究認為早期手術可能加重心肺負擔，引起血流動力學紊亂，若無理想的固定技術，反而可能加重脊髓損傷，出現各種并發癥，使神經功能進一步惡化[12]。這使部分臨床醫師拒絕早期手術。但隨著椎弓根釘板、椎間融合器等新型技術的應用，手術固定效果得到顯著改善，這不僅為早期手術創造條件，還降低了醫源性損傷風險，減少了并發癥，提高了手術安全性。此外，隨著臨床醫師對手術操作技術熟練程度的提高，也有助于降低早期手術并發癥發生率。本研究結果也顯示，兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義，提示早期手術并不增加術后并發癥風險。

綜上所述，在傷后24 h內行減壓手術有助于改善急性創傷性脊髓損傷患者預后，且具有較高安全性。