理任調督推拿手法用于腰椎間盤突出癥的臨床價值

李 強，李紅波，覃一玨

（1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二三醫院康復醫學科，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區人民醫院中醫科， 廣西 南寧 530021）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起坐骨神經痛和腰痛最常見的一種退行性脊柱疾病，發病機制較為復雜，有機械壓迫學說、炎癥因子致痛學說、自體免疫學說等[1]。非手術治療是輕度LDH患者的首選治療方案，能有效緩解患者腰痛、下肢放射性疼痛、麻木等癥狀[2]。推拿手法作為一種重要的非手術治療手段，可通過對肌肉、關節、組織等產生機械作用而發揮鎮痛效應，盡管已有研究證實其對于LDH有著獨特的治療效果，但既往研究多側重局限于腰背部的傳統推拿手法，由于腰椎后側肌群較前側更為豐厚，自后側調整難度較前側更高，故難以改善腰椎力學結構[3]。近年來，理任調督推拿手法的出現打破了傳統推拿單純從后側治療的觀念，已有研究顯示其對LDH具有良好療效，但關于其對LDH患者血清疼痛介質和炎癥介質的影響仍未明確[4]。本研究進一步評價理任調督推拿手法用于LDH的臨床價值，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二三醫院收治的68例LDH患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各34例。觀察組患者中男性16例，女性18例；年齡18～65歲，平均年齡（48.85±10.48）歲；病程12～62個月，平均病程（24.90±6.10）個月。對照組患者中男性19例，女性15例；年齡18～65歲，平均年齡（47.80±11.10）歲；病程11～65個月，平均病程（25.20±6.40）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二三醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《外科學（第9版）》[5]中LDH的診斷標準；②年齡18～65歲；③意識清醒，可配合治療。排除標準：①腹主動脈瘤或腹主動脈鈣化；②椎管狹窄、神經根或脊髓急性水腫；③急性傳染性疾病、腫瘤、精神疾病；④腰部皮膚潰爛或下肢肌肉組織萎縮、感覺神經和反射神經異常；⑤既往有脊柱重大創傷史或外科手術史者；⑥入組前1個月接受過免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物治療者。

1.2 治療方法基礎治療：兩組患者均給予依托考昔片（Rovi Pharma Industrial Services S.A，國藥準字J20180059，規格：120 mg/片），120 mg/次，1次/d，治療2周。對照組患者在上述治療基礎上加用推拿治療。參考《推拿治療學》[6]實施傳統推拿手法：①患者取仰臥位，行臀部、腰部按、揉、滾法治療，5～8 min/次；拇指或肘尖點按委中、腎俞、環跳、腰陽關、阿是穴等腧穴，以酸脹為宜。②患者取側臥位，行腰部斜板復位手法，左右各1次，患者身體呈“麻花狀”縱向旋擰，達到最大限度后，操作者反向用力，頓挫按壓，聞及復位響聲，即手法操作成功。③患者取俯臥位，順著膀胱經、臀部和下肢后外側，實施按、揉、撥等手法治療；行腰骶部與小腿后外側擦法治療，以透熱為宜，5～10 min/次。以上治療1次/d，治療2周。觀察組患者在基礎治療上實施理任調督推拿，操作前明確患者無腹主動脈瘤、心臟病等問題后于餐后30 min行手法操作：①患者取仰臥位，操作者立于其一側并將雙手重疊予腹部推揉，持續時間2～3 min，降低腹部整體張力；②操作者以掌跟行腹直肌推揉，確保兩側持續時間均為2～3 min，點揉關元、天樞、中脘、天樞等穴，每穴保持1～2 min；③操作者觸診腹部經脈，包括肝、膽、脾、胃經和任脈，待對應敏感點確認后予拇指點撥，每個點位1～2 min，以腰部或下肢存在傳感為宜；④根據高敏感點所處經絡的不同，操作者予穴位點揉，敏感點處于任脈、腎經、胃經、肝經、膽經時，依次予雙手列缺穴、太溪穴、足三里穴、太沖穴、陽陵泉穴點揉，每個點位1～2 min；⑤操作者予腹部震顫，持續時間1～2 min，以腰、腹部皆有熱感為宜；⑥操作者雙手重疊予腹部按揉，持續時間2～3 min，保證腹部處于放松狀態。以上治療1次/d，治療2周。

1.3 觀察指標①比較兩組患者臨床療效。顯效：未發現下肢麻木等癥狀，直腿抬高幅度不低于70°，對日常生活無明顯干擾；有效：臨床癥狀好轉，直腿抬高幅度不低于50°，對日常生活影響不大；無效：未達上述標準[7]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患者治療前后日本骨科協會（JOA）評分和疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。JOA評分內容包括臨床體征、膀胱功能等方面，總分29分，分值越低提示功能障礙越嚴重[8]；采用VAS評估疼痛程度，評分范圍0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈[9]。③比較兩組患者治療前后腰椎關節活動度。采用全身智能康復系統（法國Rmingenierie公司，型號：BioRescue&BioVal）行前屈、后伸動作，電腦自動采集數據。④比較兩組患者治療前后疼痛介質和炎癥因子水平。于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，采用低速離心機[金壇市恒豐儀器制造有限公司，蘇常食藥監械（準）字2014第1410009號，型號：TD4A-WS]進行離心處理（轉速3 500 r/min，離心時間10 min，離心半徑8 cm），取血清，置于-80 ℃環境下儲存。采用全自動生化分析儀[東芝大連有限公司，遼藥管械（準）字2004第2400001號，型號：TBA-40FR]以酶聯免疫吸附法檢測前列腺素E2（PEG2）、組胺（HA）、5-羥色胺（5-HT）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-17（IL-17）、C反應蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。試劑盒由廣州奧瑞達生物科技有限公司提供。

1.4 統計學分析采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據。計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以()表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者JOA及VAS評分比較治療后，兩組患者JOA評分高于治療前，VAS評分低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后JOA評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者JOA及VAS評分比較（分，）

表2 兩組患者JOA及VAS評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。JOA：日本骨科協會；VAS：疼痛視覺模擬評分法。

2.3 兩組患者腰椎關節活動度比較治療后，兩組患者腰椎關節前屈、后伸活動度高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腰椎關節活動度比較（°，）

表3 兩組患者腰椎關節活動度比較（°，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者疼痛介質水平比較治療后，兩組患者PEG2、HA、5-HT水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛介質水平比較()

表4 兩組患者疼痛介質水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。PEG2：前列腺素E2；HA：組胺；5-HT：5-羥色胺。

2.5 兩組患者炎癥因子比較治療后，兩組患者IL-6、IL-17、CRP、TNF-α水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者炎癥因子水平比較()

表5 兩組患者炎癥因子水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；IL-17：白細胞介素-17；CRP：C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

3 討論

作為干預LDH的重要保守療法之一，推拿已被臨床證實可減輕疼痛并改善功能，但傳統推拿局限于腰背部，對于部分并發腰椎椎管狹窄癥者僅推拿腰部難以改善預后[10]。腹部推拿較既往局部推拿療效更為確切，同時治療費用少且患者痛苦小，未見明顯不良反應，可避免因直接刺激腰椎而加重癥狀[11]。理任調督推拿手法作為一種新型腹部推拿治療手段，國內僅少部分地區開展，其治療LDH的機制尚不明確，尚無報道探討其對LDH患者血清疼痛介質和炎癥介質的影響。

本研究結果顯示，觀察組患者總有效率較對照組更高，且腰椎關節前屈、后伸活動度和JOA評分高于對照組，提示理任調督推拿手法治療LDH療效確切，對改善腰椎關節活動度和腰椎功能均有積極意義。對于LDH治療，從中醫學角度來講，理任調督推拿自腹部著手，打破了傳統推拿手法從后側治療的觀念，可調節丹田之氣和任督二脈，確保十二經脈氣血運行通暢[12]。立足于現代醫學角度，機體出現癥狀與組織周圍伴有高壓力和無菌性炎癥有關，通常腹腔壓力異常升高會增加椎管內部壓力，而理任調督推拿手法可減輕腹腔壓力，放松腹部肌肉，促使椎管內壓力降低；另外，腰椎血供多源于腹主動脈，而腹腔壓力過高會改變腹主動脈血供，通過理任調督推拿手法可調節腹主動脈痙攣，改善腰椎及其周圍組織供血[11]；此外，竇椎神經周圍壓力過高會增加其支配的椎管內應力，加重LDH病情，而通過理任調督推拿手法可誘導竇椎神經周圍壓力降低，下調其支配的軟組織張力，緩解腰痛癥狀[12]。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后VAS評分和PEG2、HA、5-HT、IL-6、IL-17、CRP、TNF-α水平低于對照組，提示理任調督推拿手法可降低患者血清疼痛介質和炎癥因子水平，緩解患者疼痛程度。推測原因，LDH引發腰脊神經根卡壓損傷，刺激受損神經周圍聚集的炎癥細胞和膠質細胞釋放IL-6、TNF-α等炎性介質，經結合神經元相應受體而參與疼痛形成過程。LDH患者疼痛癥狀是周圍神經感受器壓力過高所致，通過理任調督推拿手法可減輕局部壓力，誘導神經感受器周圍壓力下降，改善患者臨床癥狀；另外，疼痛也可能是局部致痛因子大量堆積影響周圍感受器所致，通過理任調督推拿手法治療可減輕筋膜張力，調節局部循環，增加代謝能力，降低血清疼痛介質水平，減輕患者疼痛程度[13]。

綜上所述，LDH患者接受理任調督推拿治療可獲取滿意療效，對減輕患者疼痛、抑制炎癥反應、改善腰椎功能均具有積極意義。