兒童紫癜性腎炎尿蛋白定量與腎臟病理相關性分析

童桂霞，王興翠，潘艷艷，董琳琳，張洪霞

[山東大學附屬兒童醫院（濟南市兒童醫院）腎臟風濕免疫科，山東 濟南 250022]

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）是系統性血管炎，主要病理基礎為壞死小血管炎，常常累及人體腎臟。紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）是繼發于HSP的腎臟損害，其臨床表現多且復雜，包括蛋白尿、血尿等，部分患者還存在腎功能不全和高血壓，在兒童時期十分常見，容易對兒童自身的健康安全造成嚴重影響。另外，研究顯示，小兒HSPN病因尚未明確，可能與感染、接種疫苗、過敏等有密切關系[1]。小兒HSPN好發于過敏體質兒童、常患呼吸道感染的兒童，蟲咬、藥物等因素容易誘發，當機體出現持續的蛋白尿時，易導致慢性腎臟病理損害加重。因此，對于HSPN的早期診斷十分重要，能夠有效降低重癥腎損傷的發生率。HSPN患者的腎組織中腎小管間質常常存在不同程度的炎癥細胞浸潤情況，通過進行兒童紫癜性腎炎尿蛋白定量測定，檢測結果能夠直接反映HSPN患兒尿蛋白定量與腎臟病理的相關性。因此，本研究對兒童HSPN尿蛋白定量與腎臟病理學改變的相關性進行分析，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月山東大學附屬兒童醫院收治的60例HSPN患兒為研究對象進行回顧性分析，按蛋白尿嚴重程度[1]分為微量蛋白尿型組（10例）、輕度蛋白尿型組（15例）、中度蛋白尿型組（15例）及重度蛋白尿型組（20例）。微量蛋白尿型組中男患兒6例，女患兒4例；年齡2～10歲，平均年齡（6.21±1.12）歲。輕度蛋白尿型組中患兒性10例，女患兒5例；年齡3～10歲，平均年齡（6.17±1.21）歲。中度蛋白尿型組中男患兒9例，女患兒6例；年齡2～11歲，平均年齡（6.29±1.17）歲。重度蛋白尿型組中男患兒10例，女患兒10例；年齡3～11歲，平均年齡（6.31±1.27）歲。4組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經山東大學附屬兒童醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《兒童過敏性紫癜循證診治建議》[2]中HSPN的診斷標準；②進行尿檢顯示為異常，以血尿和蛋白尿為表現。排除標準：①伴有免疫球蛋白A（IgA）腎病者；②其他嚴重心、肝、肺等臟器功能障礙者。

1.2 檢測方法腎臟穿刺活檢前日查尿常規、24 h尿蛋白定量，當日準確留取24 h尿液，將留取24 h的尿液測量其體積，根據密度乘以體積的方法測量質量，選取部分標本通過化驗檢查尿蛋白的濃度，再計算出24小時尿蛋白的總量。

1.3 觀察指標①比較4組患兒的腎小球病理分級指標。病理腎組織活檢標本常規行免疫熒光染色法測定。按國際兒童腎病研究會(ISKDC)分類標準[3]分為6級：I級為患兒腎小球存在輕微異常等癥狀；Ⅱ級為伴有單純系膜增生，Ⅱa系局灶/節段，Ⅱb系彌漫性；Ⅲ級為存在系膜增生，伴有＜ 50%腎小球新月體形成/節段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死），Ⅲa系局灶/節段，Ⅲb系彌漫性；Ⅳ級，病變同Ⅲ級，多數患兒存在腎小球病變，Ⅳa系局灶/節段，Ⅳb系彌漫性；Ⅴ級，病變同Ⅲ級，大于75%伴有腎小球伴有上述病變，Ⅴa系局灶/節段，Ⅴb系彌漫性；Ⅵ級，膜增生性腎小球腎炎。②比較4組患兒的腎小管間質病理改變。比較4組患兒的腎小管間質病理改變。采用腎小管間質病理改變分級標準對患兒腎小管間質病理改變進行判定[4]。+級：間質基本正常,輕度小管變性擴張；++級：間質纖維化，小管萎縮＜20%、散在炎性細胞浸潤。③分析HSPN患兒尿蛋白定量與腎臟病理分級的相關性。

1.4 統計學分析采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，多個樣本率的多重比較采用Bonferroniχ2檢驗，相關性分析采用Spearman檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患兒腎小球病理分級比較微量蛋白尿型組患兒病理分級為I級、Ⅱ級的占比高于輕度蛋白尿組、中度蛋白尿組、重度蛋白尿組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 4組患兒腎小球病理分級比較 [例(%)]

2.2 4組患兒腎小管間質病理改變比較微量蛋白尿型組患兒的腎小管間質病理改變（+、++級）優于輕度蛋白尿組、中度蛋白尿組、重度蛋白尿組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 4組患兒腎小管間質病理改變比較 [例(%)]

2.3 HSPN患兒尿蛋白定量與腎臟病理的相關性分析Spearman相關分析顯示，HSPN患兒尿蛋白定量與腎臟病理分級呈正相關（r=0.68，P＜0.05），相關方程為Y=0.062X-0.031，見圖1。

圖1 24 h尿蛋白定量與腎臟病理分級的相關性

3 討論

相關研究顯示，HSPN發生率不斷增加，常常發生在兒童中，其中以男性最為常見，對兒童造成較大的影響[4]。小兒HSPN是小兒HSP的一種臨床表現，也是由于HSP出現的腎臟損傷導致的腎炎。HSP累及腎臟，引起繼發性腎小球腎病，是由于IgA免疫循環復合物及患兒自身的血管通透性增加導致的，多數患兒除了伴有皮膚紫癜，還存在蛋白尿等累及腎臟表現。另外，小兒HSPN在臨床上表現差異也比較大，臨床大概分為6個類型，部分患兒還存在急進性腎炎。

對于腎臟疾病來說，蛋白尿是一個獨立因素，促進腎臟病變的進展。當機體出現持續的蛋白尿時，易導致患兒慢性腎臟疾病的不斷進展，并且蛋白尿水平和人體慢性腎衰竭的進展速度之間具有密切關聯性。蛋白尿能夠促進腎小球系膜細胞、腎小管細胞的炎癥因子分泌，還能夠激活單核巨噬細胞浸潤，最終引起腎臟出現衰竭。

HSP屬于自身免疫性小血管炎性疾病，而HSPN作為HSP最為常見且十分嚴重的并發癥類型，患兒的腎臟受損程度能夠對患兒的預后造成直接影響，因而如何對腎臟受損的嚴重程度進行正確判斷十分重要。腎臟穿刺術對判斷腎臟受損具有重要意義。但在臨床中，多數患兒以及患兒的家屬均無法接受腎臟穿刺術，增加了臨床診斷腎臟損傷的嚴重程度的難度。另外，血清胱抑素、纖維蛋白原及尿蛋白定量可作為判斷患兒腎臟損傷嚴重程度的有效指標。現代醫學研究認為，蛋白尿具有系膜毒性[5]。蛋白尿作為一個獨立因素，在腎臟的病變過程中具有重要作用，而持續性的蛋白尿，容易導致間質纖維化以及腎小管退行性病變，當尿蛋白水平越多，則表示組織病理的改變程度越嚴重。有研究顯示，對于該類患兒，其尿蛋白和腎小球病理分級之間具有密切關聯性，而隨著尿蛋白定量的不斷加重，腎小球分級具有加重的趨勢[6]。在兒童時期，常見的腎小球疾病包括腎病綜合征、HSPN、溶血尿毒綜合征、急性腎小球腎炎等，其中腎病綜合征中常見的包括局灶性階段性腎小球硬化和微小病變型腎病，臨床對于腎小球疾病的發生機制尚未明確，臨床一般選擇穿刺活檢的方式進行確診，在治療方面，主要是進行經驗治療和對癥治療兩類。

臨床對于HSPN的發生機制尚未明確，而研究發現，HSPN的最常見的誘因包括前驅呼吸道感染，所占比為43%，和以往研究報道大概一致[7]。約有85%HSPN患兒在發生皮疹后4周，經過檢查，提示尿檢結果已出現異常[8]。有發現伴有腎臟損害的皮疹患兒出現4周后發生概率較高，所占比為81.5%，也有患兒在1～3年后出現蛋白尿，經過腎臟穿刺活檢，結果提示為HSPN[9]。HSP作為一種以免疫復合物在人體毛細血管沉積的血管炎，當腎臟受到累后，HSPN以蛋白尿和血尿作為臨床表現。患兒還存在腎小管病變及腎小球病變，尤其對于腎小管來說，其病理變化的影響最大。根據研究的共識來看，若人體長時間處于蛋白尿狀態，易導致腎小管出現間質纖維化和腎小管退行性病變。蛋白尿能夠通過促進人體腎小球系膜細胞、腎小管上皮細胞將炎癥細胞因子進行分泌，從而將單核巨噬細胞浸潤進行激活，同時能夠將炎癥細胞因子進行表達并且分泌，以促進腎小球腎小管的病理不斷進展，從而對腎臟疾病的發生和發展及預后造成影響[9]。

HSPN患兒的尿蛋白水平和腎臟組織形態病理損害存在密切關聯性，即尿蛋白越多，其組織病理改變越嚴重。部分醫學相關研究顯示，HSPN患兒的尿蛋白和腎小球病理分級具有密切關聯性，92例HSPN患兒中有85例尿蛋白病異常，和7例24 h尿蛋白正常者相比，其腎小球的病理分級嚴重，并且隨著尿蛋白定量的增加，腎小球病理分級出現逐漸加重的情況[10]。但在本研究中認為，若無法判斷HSPN患兒尿蛋白水平，則無法明確患兒腎臟病理損害程度[11]。另外，有研究顯示，HSPN和IgA腎病具有一定相似性，在病理改變中，兩種疾病均以大量的IgA的沉積作為相關特點，并且在沉積的同時，通常伴有IgG和IgM的沉積情況[12]。

本研究表明，4組患兒的腎小球病理分級、腎小管間質病理改變具有顯著差異；將兒童HSPN尿蛋白定量與腎臟病理分級之間實施Spearman相關分析，得出相關系數r=0.68、呈相關性，差異有統計學意義，相關方程為Y=0.062X-0.031。

綜上所述，尿蛋白是影響 HSPN 腎臟病理的因素之一，對于患兒自身的腎臟病理損害程度可采用尿蛋白水平進行反映。