eCASH理念在預防ICU獲得性譫妄中的研究進展

馮華麗 綜述，項 芹，仲 宇，王 莎 審校

(湖州師范學院護理學院，浙江 湖州 313000)

重癥監護病房(ICU)獲得性譫妄是危重患者短期內發生的急性腦功能障礙[1]，是一種嚴重的危重癥并發癥，主要表現為注意力不集中、意識障礙和認知功能改變。ICU患者譫妄發生率高達70%，會導致患者機械通氣及住院時間延長、醫療費用增加、病死率及再入院率增加，甚至造成長期認知功能損害[2-3]，給患者家庭及社會帶來沉重負擔。目前，臨床中常通過采取ABCDEF集束化策略以期減少ICU獲得性譫妄的發生率及譫妄持續時間，改善臨床結局[4]。在此基礎上，VINCENT等[5]在2016年提出了以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略(eCASH理念)。eCASH理念已被相關指南[6]所推薦，現已應用于ICU患者獲得性譫妄的預防及管理中。本文旨在對eCASH理念預防ICU獲得性譫妄的研究進展進行綜述，以期為該理念的實踐應用提供參考。

1 eCASH理念的內涵

eCASH理念主張早期提供鎮痛措施以促進患者舒適、給予最小程度鎮靜及最大程度人文關懷。(1)優先鎮痛。有效鎮痛是實施eCASH理念的前提。eCASH理念強調減少阿片類藥物的使用并提倡運用多模式鎮痛方案，即不同鎮痛藥物及給藥途徑的聯合使用，以減少阿片類藥物的不良反應，如呼吸抑制、腸梗阻、戒斷癥狀等[5]。(2)最小化鎮靜。eCASH理念的鎮靜策略是頻繁監測、按需給藥、最小化劑量。在確定患者需要鎮靜后，通過對患者進行頻繁監測、按需給予鎮靜藥物并調整藥物劑量，以達到目標鎮靜水平。2018年，美國重癥醫學會更新的《ICU成人患者疼痛、躁動或鎮靜、譫妄、制動及睡眠中斷管理指南》[6]建議，臨床醫護人員應采用優先鎮痛的淺鎮靜方案對ICU患者的疼痛、躁動、譫妄等進行管理。有研究顯示，對ICU機械通氣患者實施淺鎮靜可降低其獲得性譫妄、呼吸抑制、呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生率，改善患者預后[7]。(3)最大程度人文關懷。eCASH理念強調對患者睡眠質量進行管理，鼓勵患者在早期就參與到意識恢復刺激鍛煉和體力活動中。此外，eCASH理念使患者維持在清醒并能與醫護人員和家人進行眼神交流的狀態，有利于促進患者與醫護人員的交流，加速患者康復。

2 eCASH理念的實施方法

不同研究eCASH理念的實施步驟、內容等存在差異，但基本包括以下5個方面。

2.1鎮痛管理 2018年更新的成人患者疼痛管理指南[6]建議采用多模式鎮痛方案進行疼痛管理。研究顯示，多模式鎮痛方案的實施顯著減少了重癥患者阿片類藥物的使用劑量，同時減輕了患者疼痛，提高了其舒適度[8]。此外，胡曉慧等[9]研究表明，對髖關節置換術后患者采用多模式聯合超前鎮痛方案(如采用術前宣教、冰敷、超聲引導下神經阻滯、關節周圍浸潤麻醉、患者自控鎮痛、靜脈注射或口服藥物等措施2項及以上)可產生較好的鎮痛效果，且鎮痛藥物使用劑量明顯減少、術后不良反應的發生率顯著降低。對于鎮痛效果的評價，醫護人員可采用數字疼痛評分表(numeric rating scale，NRS)、行為疼痛評估量表(behavioral pain scale，BPS)、危重監護疼痛觀察工具(critical care pain observation tool，CPOT)等工具進行評估。當患者處于清醒狀態時，可使用NRS進行量化疼痛評估；當患者處于深鎮靜狀態或者存在意識障礙時，可使用BPS或CPOT進行客觀評估[10-12]。以疼痛評分0分為目標，實現患者基本無痛。

2.2鎮靜管理 eCASH理念強調將患者維持在平靜、舒適且配合的狀態下，因此，醫護人員應持續評估患者的鎮靜程度，根據目標鎮靜水平調整至最小用藥劑量。對于鎮靜程度的評估，可采用Richmond鎮靜躁動評分表(RASS)，為達到淺鎮靜目標，應使評分維持在-1～0分[13]。對于鎮靜藥物的選擇，右美托咪定被指南建議作為ICU成人機械通氣患者維持淺鎮靜的一線藥物[14]，且已在美國ICU廣泛使用。然而，一項多國、開放標簽的隨機對照試驗發現，在ICU機械通氣患者中，與常規鎮靜組相比，早期使用右美托咪定作為主要或唯一鎮靜劑的試驗組90 d死亡率并未顯著降低，且需要增加額外的鎮靜藥物以達到目標鎮靜水平[15]。除此之外，右美托咪定組報告的不良事件比常規鎮靜組更多。這項試驗的結果肯定了右美托咪定的淺鎮靜作用，但也證實了其與不良事件發生率更高有關。FARINA等[16]認為應認識到右美托咪定的局限性，重新考慮是否將其作為所有機械通氣患者的首選鎮靜藥物。

2.3睡眠管理 由于ICU工作環境嘈雜，患者常需連續輸注鎮靜藥物，這導致了多數患者的睡眠質量不佳，進而增加其獲得性譫妄的發生率[17]?，F有研究多采用非藥物干預來改善患者睡眠，如睡眠集束化措施(包括使用耳塞和眼罩、減少噪聲和減弱夜間燈光等)[18]。藥物治療措施如口服褪黑素[19]和夜間連續輸注右美托咪定[20]也被證明有一定效果。ICU患者睡眠質量監測的金標準是多導睡眠監測技術，然而由于其技術操作困難，患者及家屬的可接受性差，且監測結果易受干擾，導致目前尚未在ICU患者中常規使用[21]。其他評估工具如睡眠觀察工具、Richard-Campbell睡眠問卷的有效性及可靠性也已被證實，可分別供護士和患者評估睡眠質量[21]。

2.4日常活動管理 ICU患者進行早期活動可以改善其行為狀態，減少躁動，預防ICU獲得性譫妄和衰弱，提高生存率[22]。早期功能鍛煉方式以物理方法為主，包括被動、主動活動和呼吸功能鍛煉等，部分新技術如床旁測力腳踏車和神經肌肉電刺激等也具有良好效果[23]，有條件時可開展使用。對于不同患者應根據病情制訂個體化活動方案，合理調整活動持續時間、頻率及強度。此外，eCASH理念提倡增加患者與醫護人員及家屬間的交流。及時評估患者意識情況、口腔活動、上肢肌力、視力等，以便個體化選擇合適的溝通交流方式，這是促進患者與醫護人員及家屬間交流的前提[24]。研究表明，對ICU醫護人員開展溝通交流相關培訓，加強其與言語治療師等專業人員的合作，有助于促進其與患者之間的交流，改善患者預后[25]。

2.5舒適護理 eCASH理念倡導促進舒適，注重患者需求，給予最大程度人文關懷，優化患者身心舒適體驗。以往研究者多從以下幾方面促進患者舒適，提高了患者生活質量[26-28]。(1)注重晨晚間護理，翻身時輕拍患者身體受壓部位，用溫水浸泡患者手足并按摩肢體，睡前半小時播放舒緩音樂；(2)妥善固定呼吸機管路，用橡膠手套做成氣球支撐架放置在呼吸機Y型接頭下，并使用可移動的管道架妥善固定呼吸機管道；(3)經口氣管插管患者每日松開/更換系帶及膠布，更換導管及口塞位置，在兩側臉頰放置皮膚保護膜，保護患者面部皮膚；(4)制訂舒適護理記錄核查表，每班交接并簽名，落實舒適護理。

3 eCASH理念在預防ICU獲得性譫妄中的效果

3.1減少ICU獲得性譫妄的發生率和譫妄持續時間 國內外已有多項研究將eCASH理念應用到ICU患者獲得性譫妄的預防及管理中。成晶等[26]采用eCASH理念對ICU機械通氣患者的譫妄進行預防，結果發現，eCASH理念有效降低了患者獲得性譫妄發生率和譫妄持續時間。WU等[29]采用V-A ECMO治療與eCASH理念相結合，同時進行疼痛評估、鎮靜深度監測和譫妄篩查，并充分融入人文關懷理念，有效地避免了1例心臟移植患者發生ICU獲得性譫妄。

3.2縮短住院及機械通氣時間 ACEVEDO-NUEVO等[30]在護理1例鎮靜困難合并混合型譫妄的ECMO患者時，應用了eCASH理念同時結合多學科治療，嚴格進行疼痛、躁動、譫妄的監測，患者在入院第23天已能夠在步行架的支撐下獨立行走，有效縮短了住院時間。成晶等[26]的研究結果顯示，對成人機械通氣患者實施eCASH理念可有效縮短患者的機械通氣時間及ICU住院時間。李莉[31]比較了ABCDEF集束化干預措施與基于eCASH理念的鎮靜、鎮痛護理對ICU機械通氣患者的影響，結果顯示，后者機械通氣時間、ICU住院時間均明顯短于前者。

3.3提高患者生活質量及滿意度 eCASH理念強調人文關懷理念及舒適護理的應用，無論患者是否清醒，護士在做任何操作前均應向患者解釋操作目的并在操作過程中與患者進行適當溝通。趙先美等[27]研究表明，eCASH理念的應用能使患者較早成功脫機，早日轉出ICU，減少了醫療費用，降低了病死率，提高了患者和家屬的生活質量及滿意度，有助于促進醫患和諧。卞紅等[28]研究顯示，及時與家屬溝通、床旁放置患者與家人的照片、適當增加探視次數和時間及提供肢體按摩等一系列促進舒適的護理措施有助于患者意識功能恢復，同時增加患者肌肉力量、避免肌肉萎縮，加快患者康復進程，改善患者生活質量。

4 eCASH理念實施中存在的問題及相關建議

4.1存在的問題

4.1.1多學科協作較少 eCASH理念的完整實施涉及多個學科，需要臨床醫生、責任護士、藥師、呼吸治療師、康復治療師等人員的長期緊密協作，才能為患者制定出個體化的ICU獲得性譫妄預防及管理方案。然而，臨床實踐中多學科醫護人員溝通交流較少，且跨學科配合耗費時間較多，這是實施中存在的問題之一。

4.1.2ICU床護比不達標 eCASH理念睡眠管理、早期活動管理及與患者交流等均需護理人員投入更多的時間和精力，而目前我國各大醫院ICU護士數量短缺、床護比不達標，阻礙了eCASH理念的有效實施。

4.1.3缺乏精確的鎮靜評估工具 由于實施淺鎮靜需要頻繁監測和調整藥物濃度、劑量，而目前臨床主要依賴RASS評分量表來評估鎮靜程度，但要達到最小化鎮靜水平還需更加精確的評估工具。

4.1.4效果評價指標單一 正確、全面地評價eCASH理念實施的效果有助于研究者了解干預措施的有效性，并根據現存問題針對性做出改進。以往研究多使用客觀指標進行評價，而對患者在接受干預時的主觀感受關注較少，評價指標單一。

4.2相關建議

4.2.1加強ICU跨學科間的協作 建議醫療組織及管理者完善譫妄相關管理制度，建立ICU獲得性譫妄管理小組，對ICU醫生及護士、藥師、呼吸治療師等多學科人員進行譫妄相關知識培訓，明確各人員分工、職責，共同制訂基于eCASH理念的個體化譫妄預防及管理方案，確保醫護間有效溝通。

4.2.2優化ICU床護比 醫院管理者應加強護理專科人才培養，并根據床位數為ICU配備數量合適的護士，減輕醫護人員的工作負荷，確保eCASH理念的有效實施。

4.2.3研發或引入客觀、精確的常規鎮靜監測工具 建議相關研究者關注客觀鎮靜監測工具的開發和引入，并在臨床試用，以促進eCASH理念淺鎮靜的實施。

4.2.4豐富效果評價指標 醫護人員應加強對患者主觀感受的關注，建議未來可納入舒適度及滿意度評價相關指標，以體現eCASH理念融入的人文關懷理念，更加全面地評價實施效果。

5 結 論

預防ICU獲得性譫妄對縮短患者機械通氣及住院時間、降低醫療費用及病死率、提高醫療及護理質量至關重要。eCASH理念涵蓋了優先鎮痛、實施淺鎮靜等理念，并結合了改善患者自然睡眠質量、鼓勵患者進行早期功能鍛煉、促進患者與醫務人員及家屬的交流等一系列人文關懷措施，能夠更全面地改善患者的健康狀況，符合生物-心理-社會現代醫學模式的要求。eCASH理念在預防ICU獲得性譫妄中的有效性、可行性和安全性已經被多項研究所證實。目前國內eCASH理念相關研究大多為小樣本、單中心研究，且尚未形成eCASH理念實施的標準化方案，未來還需進一步深入研究，以便形成標準化的ICU獲得性譫妄的預防及管理方案。