基于“金克木”理論肺癌肝轉移的中醫發病機制探討

王宏吉 陳 慧

貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002

肺癌作為威脅全球人類生命健康的重要癌癥之一[1]，在診斷時已是晚期患者約占75%以上。肝轉移是肺癌患者預后差的重要原因[2]。肺癌肝臟轉移多在7個月內死亡，主要死于肝功能衰竭[3]、轉移性肝癌破裂出血[4]以及門靜脈癌栓[5]。流行病學提示，肺癌的發生在于遺傳和環境的相互作用，吸煙仍是肺癌發生的最大損害因素。此外，遺傳、膳食、慢性肺病、環境和職業暴露、不良健康和生活習慣與肺癌的發生密切相關，但難以明確說明[6]。中醫學理論體系以整體觀念和辨證論治作為主要特點，各學說內容一應俱全，本文旨在通過“金克木”理論，從不同角度研討關于肺癌肝轉移的中醫發病機制，并進一步豐富發展中醫藥治療肺癌肝轉移的治療理論，拓展用藥思路。

1 傳統中醫對肺癌及轉移的理解

肺癌這個病名不存在于古代中醫文獻中，但是通過對肺癌進行臨床癥狀、體征統計歸納，可得出肺癌可歸屬于中醫“肺積”“肺巖”“肺脹”“息賁”“痞癖”等范疇[7]。“肺積”病名首載于《難經·五十六難》：“肺之積，名曰息賁……喘咳，發肺壅。”[8]《素問·奇病論》記載：“病名曰息積……積為導引服藥，藥不能獨治也。”[9]361《雜病源流犀燭》曰：“邪積胸中，阻塞氣逆……為痰……為血……遂結成形而有塊。”[10]對于肺積病因病機的描寫與肺癌契合，提示正氣內虧、邪氣外侵、痰瘀互結與本病的發生有關。《景岳全書·虛損》云：“勞嗽，聲啞……此肺臟積也，必死。”[11]1004《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》亦記載了肺脹及其癥狀“其人喘，目如脫狀”[12]179。《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“肺脈……咳唾血，引腰背胸。”[13]150肺癌的臨床表現與其所記載的病癥相像。總結歷代醫家對肺癌的不同認識，可得出肺癌的發病機制在于正虛邪實，陰陽平衡失調。發生惡性腫瘤是因為機體的陰陽平衡被打破，正氣逐漸虧虛，邪氣乘機而襲，肺臟受損，水液運化失調，精氣輸布失常，繼而導致氣滯、血瘀、痰凝、熱毒等而形成[14]。秦漢時期的中醫便對腫瘤的轉移有了最早的認識[15]。《靈樞·百病始生》首載中醫學有關疾病傳舍的最早論述，該篇中說：“是故虛邪之中人也，留之不去……邪氣淫佚，不可勝論。”[13]1053闡明了疾病的過程是局部向整體轉移，強調了在疾病傳舍中正氣的主導地位，指出了疾病的轉移通道是經絡循行[16]。首先，惡性腫瘤轉移的主要成因是癌毒傳舍；其次，惡性腫瘤轉移的促進因素則是正氣虛弱，“最虛之處，便是容邪之地”；然后，邪毒互結便成為了惡性腫瘤轉移的必要條件[17]。中醫認為肝藏血，朱震亨言“惡血必歸于肝”，故肺癌癌毒易“舍”于肝[18]，且常伴“瘀”,“至虛之處，便是受邪之地”，肝為血海，體陰而用陽，在生理狀態下，肝貯藏并調節血液，而血液則是癌毒良好的營養劑，當癌毒侵襲加之正氣虧虛不足以抵抗外邪時，癌毒傳舍于肝，則會發生轉移。

2 “金克木”在肺癌肝轉移的發病機制

中醫五行學說中的五行生克制化包括了“金克木”理論。其中，肺屬金，肝屬木表明了肺與肝二臟相互影響，二者在生理病理方面相互影響，肺癌肝轉移的理論基礎即由此而來，主要表現在五行、藏象以及經絡方面。

2.1 傳變的關鍵是五行關系 “木曰曲直，金曰從革”描述于《尚書·洪范》之中。“木曰曲直”之意境，始于古人對樹木之軀干向上生長，挺拔伸直，樹木之枝向外發散而曲柔之現象的概括總結，結合古文“曲直”的寓意內涵，這種特性被概括推演為人體之肝的生理特性與功能為剛柔相濟、體陰而用陽、升發化生[19]。從，順也；革，為變革，指金的特性即剛柔相濟，引申為沉降、收斂、肅殺等性質。因而肝歸屬于木，主升發，主疏泄，喜條達而惡抑郁，能夠維持全身氣機順暢，通而不滯，散而不郁，可協調脾升胃降，促進膽汁泌泄，維持血液循行的生理功能。肺五行屬金，《素問·陰陽應象大論》言：“在天為燥，在地為金……在藏為肺。”[9]70體現了肺主一身之氣，朝百脈，有通調水道的能力。《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝升肺降，一升一降，升降協調，對全身氣血調和、氣機調暢起著至關重要的調節作用。《石室秘錄》曰：“五行火、木、土、金、水……生中有克，克中有生。”由此可見，五行之間的關系是相互的，不是單純的生，亦非單純的克[20]。由此，五行關系將肺與肝聯系起來：金性屬剛，木性為柔，剛克柔。金能克木，就好比金屬能砍掉木，雖然金可以克木，亦可以生水滋養木，二者彼此作用，相互調和，于五行生克方面闡明了二者間的聯系。《素問·寶命全形論》云：“木得金而伐……萬物盡然，不可勝竭。”[9]224提示了疾病的發生發展與轉移有賴于五行生克制化，如“金克木”，因肺氣肅降而肝受制約，致使肝臟正常生理功能障礙，而出現胸脅脹痛、目赤口苦、急躁易怒等癥狀。惡性腫瘤的傳舍遵循著五行生克制化原則，毫不例外肺的原發腫瘤也是如此，肺癌的肝轉移即為乘侮傳變的體現：肺的生理功能因為癌變變得紊亂，“金性”改變，早期肺癌，正邪交爭，正氣尚存，木虛金侮，致使癌病影響到肝木，從而傳變至肝，癌病晚期或術后，正氣虧耗，不足以抗邪，也會出現肝木乘土侮金的情況，原發病灶的癌變程度也因此加重。

2.2 藏象相通首重在氣 在藏象方面，肺與肝通屬五臟，藏而不瀉，滿而不能實。《素問·五臟別論》亦云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞……故藏而不瀉，名曰奇恒之府。”[9]141肝膽雖互為表里，但膽作為奇恒之腑，卻藏而不瀉，不具備為肝排泄濁氣的能力，與六腑傳化的特點不盡相同，因此需要其他臟腑進行泄濁。肝主疏泄之功能與機體之中一身之氣的調暢息息相關，正如《讀醫隨筆》中說：“肝者貫陰陽，統氣血握升降之樞。”[21]肺主一身之氣，元氣、宗氣、衛氣等得以敷布皆需要通過肺的呼吸，肺氣肅降，肝氣不至于疏泄太過有賴于金性的約束，肺氣與肝氣一升一降，升降協調，致使氣機通暢。氣，作為人體之最根本，構成和維持生命活動的各種物質，皆包含在氣的范疇，如《靈樞·決氣》說：“人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”。[13]604經過治療后的惡性腫瘤，清除了原發病灶中的癌毒，正氣虧虛尚未恢復，殘留或未被完全消除的癌毒留存體內，成為“伏邪”，為腫瘤的轉移提供了基礎物資，肝的疏泄失職，氣機失暢，氣血不通等病理改變，為癌毒復發提供了條件。大多因為正氣未盛，邪氣內侵，陰陽失衡，氣機失常，體內氣滯血瘀，痰瘀互結，癌毒內聚，阻滯經絡，聚而成癌。正如《景岳全書·積聚》篇所說：“積聚之病，凡飲食、血氣、風寒之屬皆能致之。”[11]1354所以氣之異常是肺癌發生轉移的關鍵，故應重視疏肝理氣。當肝氣壅滯，肝失疏泄，無力推動氣機運行，致使癌毒痰瘀聚集體內難以排出，則影響到肺的升清肅降，致使癌毒積聚在肺部加重病情。并且，肺部的癌毒加深，結聚成瘤，氣機的運行被阻礙，肝排泄濁氣無力，同時肝失疏泄亦會造成癌毒發展蔓延。

2.3 轉移的重要途徑是經絡系統 在經絡方面，《靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦……出大指之端。”[13]227及“肝足厥陰之脈……與督脈會于巔……別貫膈，上注肺。”[13]318說明肺與肝有直接聯系的經脈循行流注關系，兩經交接于肺部，故肺是兩者之間相互溝通聯系的場所，故肝經的疏泄會受到太陰肺經的影響而出現口苦、脅痛、善太息等。“開闔樞”的問題在《素問·陰陽離合論》中有所探究，經絡表里關系用六經 (三陰三陽)進行了表達，文中言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”[9]90又言：“太陰根起于隱白……少陰根起于涌泉……厥陰根起于大敦……是故三陰之離合也。”[9]91提示了“開闔樞”在手之陰經其實是生成血液、流注脈道的過程，“開闔樞”于足之陰經其實是生成血液并轉輸、潛藏于肝的過程[22]。《針灸大成》載：“少血多氣有六經……肺。多血少氣心包絡……肝所異。”[23]指明了肺是少血多氣的經脈，肝能夠疏泄氣血，所以肝的疏泄能力在一定程度上決定著肺的氣血正常與否。在惡性腫瘤的發展過程中，腫瘤在相互關聯的臟腑之間轉移的重要途徑取決于經脈的循行，其聯絡臟腑、推動氣血運行的功能反而為肺癌肝轉移供給了良好的路徑，在不同致病因素的作用下，經脈損傷，人體陰陽失調，阻礙了氣血津液運行，使得痰血瘀滯形成癌毒，癌毒肆虐侵蝕肝，在加速腫瘤生長的同時又促成其傳舍至其他臟腑。此外，在癌瘤形成后，癌毒經孫脈、絡脈等脈擴散，臟腑、組織被進一步的侵犯，《金匱要略》云“經絡受邪，入臟腑，為內所因也”[12]72，亦說明疾病的發生的重要原因是病邪由經絡傳入臟腑。人身經絡逐級分布，遍布全身，無處不到，為腫瘤的轉移建立了通道[24]。

3 “金克木”理論肺癌肝轉移現代研究進展

目前已有許多醫家通過現代科學手段，經過試驗以及臨床研究進一步闡明肺癌肝轉移的中醫病因病機。朱倩云等[25]觀察總結肺癌患者發病率、病死率及治療效果，認為肝肺氣機失調、氣滯痰阻血瘀的形成在肺癌的發生中占據重要地位，故肝肺氣機失暢與肺癌的起病密切相關，倡導肺癌從肝論治。有學者[26]發現情志失調是肺癌發病之標，肝肺失調是肺癌發病之本，并提出應重視調節患者的情志，尤其是治療的肺部疾病由肺癌所導致，治療時以疏肝理氣作為治法，在治療上通常選擇柴胡舒肝散合血府逐瘀湯為基礎方加減治療。劉中良等[27]觀察得出在晚期肺癌的治療進程中，患者常常出現抑郁的情況，抑郁能夠影響腫瘤的進展，解郁理氣的養肺疏肝湯對晚期肺癌患者抑郁狀況有顯著影響，結果表明對照組的效果不及加用中藥治療的觀察組，即患者的抑郁狀況有所改善，提高了生活質量。大量的研究都顯示，肺癌與肝之間都存在著聯系，這正是“金克木”理論的實踐證明。

4 討論

“金克木”理論是中醫傳統五行學說中的五行生克制化，同時也是相關聯臟腑功能基礎的衍生，創新與發展了傳統中醫學具有陰陽表里關系的臟腑理論，指導豐富了肺癌肝轉移的中醫理論。中醫認為邪實正虛是肺癌的發生機制，是在機體正氣不足的基礎上加之多種因素如外邪入侵、藥食不當、七情所傷、體虛勞倦等的影響。基于“金克木”理論，分析肺與肝之間的生理病理聯系，可得出在肺癌肝轉移的過程中，傳變的關鍵是五行關系，是藏象相通首重在氣，轉移的重要途徑是經絡系統，機體正氣在虧虛的情況下，無力將邪氣驅除，邪毒停聚體內，肺中的癌毒容易通過相聯系的兩者走竄至血液豐富的肝臟中，進而導致肝失疏泄，內生瘀結，無力鼓動氣機，加之濁氣無法排出，久而形成傳舍。因此，肺癌辨證論治的要點之一在于肝氣能否正常疏泄，故疏理肝氣的療法豐富了肺癌的治療。在治療時，還應注重治未病，在肺癌早期時可適當地加入疏肝藥物。此外，在診治肺癌時，還可以盡早進行中醫干預，提高診治療效。