基于“痰瘀虛”理論探討糖尿病視網膜病變

付艷斌 何 偉

1．遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2．沈陽何氏眼科醫院有限公司，遼寧 沈陽 110163

糖尿病視網膜病變(diabetes retinopathy，DR)是一種慢性、進行性、潛在危害視力的視網膜微血管疾病，是糖尿病的并發癥之一，與持續高血糖狀態及其他與糖尿病聯系的狀態相關。西醫認為發病原因主要是胰島素功能及細胞代謝異常、血糖控制不佳、血脂異常、高血壓等，導致眼部組織、神經、血管微循環改變，造成眼部營養和視功能的損壞。西醫一般治療方法包括調控血糖、血脂、血壓，藥物治療，激光治療，玻璃體切割手術治療及基因治療[1]。中醫對此病也早已有記載，古代稱之為“消渴目病”，依據其癥狀可歸屬于“雀目”“內障”“暴盲”“視瞻昏渺”“云霧移睛”“血灌瞳神”“視直為曲”“視赤為白”等[2]，其主要病機為陰虛為本，燥熱為標。近年來，消渴目病的發病率越來越高，中醫藥治療DR的療效日益明顯且副作用小，本文從“痰瘀虛”理論探討糖尿病視網膜病變的病因病機及治療原則，現分析如下。

1 DR的病因病機

1.1 因痰 痰飲是機體水液輸布代謝障礙引起的病理產物，也是致病因素之一。明代李中梓《證治匯補·痰證》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本。”[3]說明痰飲主要與肺、脾、腎功能失調有關。歷代醫家認為消渴病的病變部位主要涉及肺、脾、腎三臟。主要病機是由于先天不足和后天失養，嗜食肥甘厚味使脾胃功能損傷，內生燥熱，耗氣傷陰而致精液輸布失常，發為消渴。正如《素問·奇病論》言：“此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《素問·經脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道。下輸膀胱，水精四布，五經并行。”[4]人體水液代謝的調控需要多個臟腑協同作用，任何一個臟腑氣機運行不暢可致津液停聚，聚而成痰。現代人飲食多肥甘厚味，由于工作壓力大且運動少，作息不規律導致后天失養，津液輸布障礙，易成痰濕體質。研究[5]表明，痰濕體質易體現胰島素抵抗突出，即患糖尿病的風險高，而痰結體內日久亦可致氣機受阻，從而影響血在體內的運行，而形成瘀，血瘀又可使氣機受阻，氣結又可使痰聚，如此循環。所以DR患者后期常表現為痰濁、瘀血并存，形成痰瘀互結。中醫辨證臨床表現為視物模糊，胸脘痞悶，嘔惡、納呆，或頭暈目眩，或形體肥胖等，舌苔膩，脈滑。眼科眼底檢查可見視網膜硬性滲出、棉絮斑改變、黃斑水腫等[6]。

1.2 因瘀 瘀是由于血液運行不暢，在體內發生了瘀積凝滯。一方面為離經之血停積于體內，清代唐容川《血證論》載：“世謂血塊為瘀，清血非瘀……然即為離經止血，雖清血鮮血，亦是瘀血。”[7]血溢脈外且還在體內，即為瘀。另一方面，血運不暢，阻滯于經脈及臟腑之內。瘀血即是病理產物亦是致病因素之一，往往形成病理惡性因果關系。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走目而為睛。”[8]“目受血而能視物”指出眼睛的濡養需要血脈，經脈血氣的共同作用才能視物，如血行停滯，津液不能上行濡養目竅，目失濡養而失明。清代唐宗海《血證論》云：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣。”[9]唐宗海對瘀血的病機作了進一步闡述，并指出了消渴與瘀血的關系。消渴目病日久耗氣傷津，氣虛則不能攝血，血溢脈外，瘀血阻滯，精血失養則無以上承濡養目；又因陰虛內熱灼傷津液，致血行瘀滯而成瘀血，而目不能視。說明了瘀血與本病的關系密切。臨床表現為口干口渴，視物模糊，刺痛，夜間尤甚等特點，舌質紫暗，脈澀或弦。眼科眼底檢查可見新生血管，微血管瘤的生成，眼底出血等體征。

1.3 因虛 虛是人體正氣不足，導致臟腑功能衰退所出現的證候，消渴的基本病機是陰虛為本。明代醫家戴思恭道：“三消之久，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，然此證消腎得之為多，但用治下消中諸補藥，滋生精血自愈。”指出消渴日久陰虛燥熱，氣津耗損，致氣陰兩虛，氣虛則無權攝血，血溢目絡發為此病[10]。據中醫理論，精血津液等物質屬于陰陽中的“陰”，而目能視物則依賴于精血津液的濡養作用，陰虛導致陰津虧耗則目失滋養；陰陽互根互用，陰虛日久，陰損及陽，陽氣生化不足；并且目為上位，為機體上竅，體內精血津液需要陽氣的推動、溫煦作用，推動這些物質上行濡養目竅。因此，陰損及陽致陰陽兩虛致使目不能視。而陰陽的失衡會導致機體臟腑失調，腎為先天之本，屬真陰真陽，《外臺秘要》謂：“三消者，本起于腎虛。”“消渴者，原其發動此則腎虛所致。”[11]張介賓《景岳全書》言：“三消證……多從火治，是固然矣。然以余論之，則三焦之火多有病本于腎，而無不由乎命門。”[12]因此消渴最先累及臟腑為腎，腎虛為本病的發病之本，又因水火既濟，肝腎同源，導致肝腎陰虛。肝開竅于目，肝血的缺失導致目無精血以滋養，因肝腎陰虛，因虛致瘀，目絡瘀阻，而目絡失養。中醫臨床辨證表現為視力下降，視物模糊，畏光，舌紅少苔，脈細數。眼科眼底檢查可見微動脈瘤，出血，硬性滲出，靜脈串珠樣改變，棉絮斑，黃斑水腫等[13]。

2“痰瘀虛”相互膠著，互為因果，致使糖尿病視網膜病變

消渴目病的發展存在虛-痰-瘀病機的演變，脾為生痰之源，脾失健運，痰濕內生，痰結阻滯氣機運行而形成瘀，瘀血日久阻滯氣機而痰結，痰瘀互結而成；乃脾虛日久累及腎，導致脾腎兩虛，又因肝腎同源，形成肝腎陰虛，臟腑氣虛無力推動血行津布，形成瘀血，瘀血導致痰結，最終痰瘀虛互結凝滯體內，導致消渴目病。倪琳琳等[14]認為“虛”為DR輕度非增值期，主要是脾虛引起肝腎陰虛；“瘀”為DR中重度非增值期，由陰虛進展為血瘀；“痰”為DR增值期，血瘀日久致痰瘀互結。

西醫學認為，神經退行性病變，炎癥和血管交替的再生與損傷是共同促進DR的一個關鍵因素，而視網膜的慢性炎癥是DR的另一個關鍵因素[15]。在糖尿病患者的高糖狀態下，神經膠質細胞因多元醇、蛋白激酶c、高級糖激化終產物以及腎素血管緊張素系統等生物途徑改變而激活，并釋放大量炎癥因子，增加的炎癥因子可通過促進血管生成和神經變性兩方面損傷視網膜[16]。而炎癥反應與“痰瘀虛”有著密切關系。“虛”是炎癥產生的本源，“痰瘀”是炎癥的激發和加劇的條件，痰瘀為標，互為因果，相互膠著。正氣存內，邪不可干，正氣虛弱不能鼓邪外出形成炎癥反應。正氣虛則臟腑功能低下，機體的免疫系統功能降低，機體免疫系統無法清除病原體等。糖尿病視網膜患者由于高血糖的慢性刺激，造成視網膜組織長期缺氧、缺血，從而刺激機體產生炎性反應，形成了新生血管，“痰瘀”可視為炎性因子。

3 治療原則

西醫治療一般包括控制基礎疾病、激光治療、藥物治療，玻璃體切割術聯合治療等[17]。中醫依據“痰瘀虛”病機，不同醫家對此有不同的治療方法及見解。

3.1 辨證論治 DR基本治法多以滋補肝腎、活血化瘀、健脾祛濕標本同治。《糖尿病視網膜病變病證結合診療指南》[18]指出氣陰兩虛-肝腎虧虛-陰陽兩虛病機演變以及痰瘀虛致病因素分為早、中、晚3期。早期陰虛燥熱，目絡不利型應用玉泉丸和白虎湯加人參湯；氣陰兩虛，脈絡瘀阻型應用生脈散合杞菊地黃丸。中期肝腎虧虛，目絡失養型應用六味地黃丸；肝陽上亢，熱傷目絡應用犀角地黃湯；晚期盡快進行眼科手術治療。段麗君等[19]依據中醫辨證分為四型進行治療：陰虛火旺型治以滋陰清熱，涼血散血，方選玉女煎合白虎湯加減；氣陰兩虛型治以益氣養陰，方選生脈散合六味地黃湯加減；陰陽兩虛型治以陰陽雙補，方選左歸丸或右歸丸加減；脾虛濕困型治以健脾益氣，利水滲濕，方選參苓白術散加減。楊婧等[20]將DR分為4型辨治：陰虛血瘀型治以滋陰補肝益腎，養血活血散瘀，方用桃紅四物湯和通絡駐景丸加減；氣血兩虛，脈絡瘀阻型治以補益氣血，化瘀通絡，方用補陽還五湯合六君子湯加減；氣陰兩虛，痰瘀互結型治以益氣養陰，祛瘀化痰，方用通絡駐景丸和生脈散、二陳湯加減；陰陽兩虛痰瘀蘊結型治以陰陽雙補，清熱化痰，祛瘀通絡，方用通絡駐景丸合金匱腎氣丸、溫膽湯加減。

3.2 專方論治 岳艷菊[21]將120例DR患者隨機分為治療組61例和對照組59例，對照組予口服降糖藥、皮下注射胰島素常規治療，治療組在對照組的基礎上加以芪明顆粒，持續治療6個月，結果治療組總有效率(85.25%)優于對照組(54.25%)，結果顯示控制血糖的基礎上加以芪明顆粒效果顯著。楊敏等[22]將64例DR患者隨機分為觀察組(常規藥物聯合右歸丸加減)和對照組(常規藥物)各32例，治療時間均為3個月，結果為觀察組的視力以及血清VEGF水平情況明顯優于對照組。張婷婷等[23]將符合標準的DR患者483例隨機分為試驗組362例和對照組121例，試驗組在常規治療上口服復方丹參滴丸，對照組予以復方丹參滴丸模擬劑，治療24周，試驗組總有效率(77.07%)顯著優于對照組(46.28%)，復方丹參滴丸可有效改善患者的眼底病變。

3.3 針灸療法 針灸療法是中醫治療DR的特色之一。針刺降低糖尿病視網膜患者血糖的機理是刺激胰島細胞受體對葡萄糖的敏感性，從而控制糖尿病的發展，并且有改善眼部血流循環等作用[24]。朱博暢等[25]認為DR病位在眼，與氣陰密切相關，提出標本兼治。選穴為新明1、攢竹、球后、瞳子髎、上健明，對新明2、太陽深刺重刺以活血化瘀，改善眼周血液循環，加強視網膜和視神經組織的新陳代謝，同時配合脾俞、胰俞、光明、三陰交等益氣養陰、調節血糖的穴位；頸部選天柱、風池，既可疏通頭部經氣，祛眼部之瘀，又可滋肝腎之陰，利竅明目。王勇[26]將符合條件的DR患者隨機分為常規療法對照組與并行針灸治療(睛明、承泣、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽穴為主穴，合谷、足三里、血海、太沖、三陰交、肝俞為配穴)實驗組各46例，治療30d，結果顯示實驗組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，對于DR患者，在常規治療的基礎上配合針灸療法，能夠得到顯著的療效，為該疾病的防治提供了更多的診療思路。

4 結語

糖尿病視網膜病變的發病機制復雜多變，伴隨著醫學理論與醫療技術的進步，胰島素控制血糖成效顯著，患者的生活質量也不斷提高，但同時糖尿病視網膜病變的發病率也在增加。近年來，中醫在防治疾病方面研究廣泛，發揮了獨特的優勢，“治未病”的思想可以應用在糖尿病視網膜病變中，未病先防，欲病救萌，既病防變，病后防復[27]，同時業界針對本病的病因病機特點，形成了共識，相信中醫藥在防治糖尿病視網膜病變的過程中能夠發揮更廣泛有效的作用。