企業醫療保險異地結算問題及優化措施

□ 北京 黃小菲

新時代背景下，我國社會經濟整體水平顯著提升，也在很大程度促進了異地就業以及人口流動。近幾年，醫療改革政策日趨完善，推動了醫療保險異地結算，這在很大程度上提高了就醫效果，幫助企業職工降低了就醫成本。在“十四五”期間，我國醫療體制改革提出深化“放管服”，持續推進醫療保險異地就醫結算，從而在提高醫療衛生服務公平性的同時，盡可能解決企業參加醫療保險職工的異地就醫問題，切實緩解了異地就醫面臨的“看病難、看病貴”等。為了能夠繼續提高醫療保險異地結算效率，需要盡可能提高企業異地就醫人員的就醫費用結算成效，減少個人墊付比例，縮短就醫費用報銷用時，簡化醫療保險異地結算流程。為此，文章簡要分析了當前醫療保險異地結算存在哪些突出問題，提出了相應的優化對策，以期對業內人士起到借鑒價值。

一、醫療保險異地結算概述

從醫療保險的實際應用情況來看，很多醫療保險參保人員都對異地結算有著比較高的認可度和關注度。一直以來，我國在醫療保險結算方面，都采取的是“屬地結算管理”模式，在很大程度上限制了醫療保險參保人員的異地就醫靈活性。為了能夠盡可能提高醫療保險參保人員的異地就醫便利性，醫療改革從異地結算方面入手，解決醫療保險參保人員異地就醫過程中遇到的困難問題，例如，就醫難、結算難、成本高等問題。

醫療保險異地結算機制及相關惠利政策的出臺和實施，提高了參保人員的滿意度，也有利于社會主義和諧社會的構建。市場經濟條件下，很多企業員工由于工作需求，頻繁往返于國內各個地區，甚至需要長期在異地工作。在此條件下，需要醫療保險相關政策能夠跟得上時代發展趨勢以及社會發展潮流，盡快破解醫療保險參保人員異地結算困難的問題。對于企業員工來說，異地就醫結算問題得以解決，免除了在異地就醫后，繼續拿著就醫費用票據、診斷證明等一系列證明文件，頻繁往返于異地就醫地區和參保地報銷住院費用等相關繁瑣手續，幫助企業員工節約了大量時間成本、就醫成本以及報銷成本。

目前，我國很多地區在醫療體制改革的影響下，都已經構建了互聯網醫保信息系統，很多特大城市、一線城市、二線城市都已經加入其中，從而實現了異地就醫住院費用即時結算，參保人員只要其屬地城市開通了全國互聯網醫保信息系統，參保人員便無需往返于醫院所在地和參保地之間進行住院醫療的費用報銷。但從整體上來看，我國目前醫療保險異地結算仍然存在較多問題，很多城市之間并不具備醫療保險異地結算的能力，為此，需要繼續深入研究如何解決好異地就醫結算。

二、醫療保險異地結算存在的問題

1.相關醫療政策制度有待完善。從我國當前醫療保險異地結算的相關政策來看，很多地區已經在本省范圍內開通了醫療保險異地結算通道，但是由于相關政策不夠完善，醫療保險異地結算難題依舊較為突出。我國目前的醫療保險制度比較復雜，不同類型的醫療保險在實際應用過程中存在較大差異性，再加上“屬地化管理”制度的限制，導致全國各個地區的醫療保險工作存在較為明顯的獨立性特征，每個地區都有著比較獨立、特殊的醫療保險政策制度，這樣就造成在異地就醫后，由于各地醫療保險結算政策制度不統一，而出現醫保異地結算難題。

盡管目前我國針對異地就醫管理方面存在的問題，在醫療體制改革方面，中央以及各個地區政府職能部門已經對醫療保險參保人員異地就醫結算出臺相關政策。但由于各個地區之間的異地就醫管理措施存在明顯差異性，尤其是針對跨省之間的異地就醫管理類型尚未形成統一的整體，相關政策制度仍然處于摸索建設階段，從實際情況來看，要想在全國范圍內盡快落實異地就醫結算統一政策制度，仍然十分困難。

2.地區間網絡信息系統建設有待推進。企業職工之所以面臨著較為明顯的異地就醫結算難問題，很大程度上在于國內各個地區之間尚未完全建立統一的互聯網絡系統平臺，跨省之間無法實現互聯網在線實時結算。因為大部分區域醫保信息網絡以地區為單位，不同地區衛生信息技術差異較大，所以醫保信息難以建設信息共享機制。而且，不同醫療機構對于信息系統的建設要求也有所不同，缺乏統一的標準化管理理念，這就導致數據標準存在嚴重的差異性，醫療保險異地結算問題突出，參保人員信息得不到及時的共享與傳遞，無法在線審核醫療費用，這就阻礙了異地醫療費用結算工作的開展。不僅如此，部分地區在建立互聯網醫療實時結算系統過程中，存在技術滯后、硬件設施與軟件系統落后等問題，造成互聯網系統建設效率偏低、效果差等情況。例如，很多地區只在本省內實現異地就醫結算，只要不在本省內就無法做到異地就醫結算。另外，在部分經濟欠發達地區，就算在本省內，也仍然未完全建立起異地就醫互聯網實時結算系統，導致很多企業員工在外地就醫時，無法實現異地就醫結算。

3.監督管理力度仍有較大提升空間。在對企業員工進行醫療保險異地結算管理環節來看，目前監管手段比較單一、監管力度也有待提升，這是需要盡快解決的問題。當前針對企業員工的異地就醫結算監管大多集中在費用報銷環節，企業職工需要帶著醫療收費票據、醫療費用清單、診斷證明等一系列手續文件返回到參保地進行費用結算。然后再由醫保部門對上述證明手續文件的真實性進行審核，當確認具有真實性之后，便可以根據相應的報銷比例予以報銷。但從實際情況來看，企業職工異地就醫后回到參保地進行報銷，往往需要經歷比較長的報銷結算時間，而且基層醫保管理部門相關工作人員，很難對企業異地就醫費用產生的真實性進行準確鑒別，稍有不慎就會發生騙保情況，從而導致大量醫?；鹆魇?，進一步增加了統籌地區的醫療保險基金支付壓力。

近年來，騙保、保險基金詐騙事件頻發，在進行騙保時手段各不相同，包括不按規定交納醫療保險費用、冒名頂替、過度醫療、偽造和編造醫療保險材料、醫生收受回扣和違法使用醫保卡等。主流新聞媒體爭相報道對相關事件進行梳理，深度剖析，發現造成上述現象的幾點原因。第一，醫療保險涉及多環節，這在無形當中增加了風險，“跑冒滴漏”現象屢禁不止。第二，定點民營醫院違規現象嚴重，騙保情況時有發生。不僅民營醫院將黑手伸向老百姓的救命錢，還包括一些鄉鎮醫院、公立醫院以及醫保定點藥店。第三，醫療機構參與騙保。從小規模的騙保行為逐步演化成整個醫療機構，是有組織、有預謀的犯罪行為，涉事人員較多，涉嫌金額龐大。除上述三點外，還包括缺少反詐、騙保體系和組織人員及差錯糾偏、事后懲戒等措施；監管部門工作不到位，需要多方協助等因素。

此外，企業職工的異地就醫區域和就醫行為不能夠得到有效證實，當前針對這一情況尚未有比較健全的監督管理機制，也無法對國內其他地區的醫療機構進行統一監管，從而難以對企業職工的異地就醫費用進行有效控制。企業職工異地就醫結算費用高除了就醫所在地經濟、醫療水平偏高以外，也可能與過度醫療、虛假醫療等現象有關。因此，需要做好針對企業職工異地就醫行為的監督管理，避免醫療保險基金的大量流失。

4.部分地區醫療保險基金支出壓力較大。我國很多地區由于經濟水平比較差，無法與國內經濟發達地區相競爭，因此在推進醫療保險異地結算方面存在較大難度。從整體上來看，我國各統籌地區每年需要墊付的醫療保險基金總金額比較大，而且每年統籌地區出現醫療保險基金支付金額遠高于收入金額的情況越來越明顯。再加上醫療保險結算比例的逐漸提升，參保人員的醫療待遇水平不斷提高，這樣便會導致統籌地區承擔的醫療保險基金支出壓力持續增長。

三、醫療保險異地結算的優化對策

1.完善相關醫療政策制度。從當前我國企業職工異地就醫普遍面臨的結算難、成本高等問題實際情況來看，很大一部分原因是由于醫療保險異地就醫結算的統籌層次過低。而且，各地區存在社保基金統籌問題，因為，不同地區具有不同的醫保制度，所以，城鄉醫保管理差異較大，很容易導致在社會醫療體系中出現不公平事件發生，提升了醫保統一化管理成本。因此，必須要完善醫療政策制度，政府應當注重統籌醫保制度的建設，縮小醫保政策差異。同時，建立可傳遞可轉換形式的區域間的醫保政策。而提高異地就醫統籌主要目的在于繼續擴大醫療保險異地結算管理區域，讓很大一部分異地工作或是異地居住人員，可以將“異地就醫”轉變為“當地就醫”，這樣便可以有效緩解企業職工當前面臨的異地結算困境問題。

完善相關醫療政策制度，解決企業職工醫療保險異地結算問題，應當從以下幾個角度入手：第一，要制定更加完善的政策制度標準。通過政策制度標準的約束，盡可能緩解企業職工在異地就醫過程中面臨的異地結算難題問題。第二，在醫療體系內實施多層次統籌機制。從政策原理建設方面來看，社會醫療保險制度統籌層次越高，那么就可以容納更多的患者，提高我國醫療資源的利用率。但我國基本國情是人口流動較大，不同地區醫療水平和差異也存在極大的問題。所以，在短時間內無法完成全國范圍內的醫療統籌建設，為了解決這一問題，可以從基礎建設入手，將社會醫?？h級逐步轉變成為省級，從省市出發建立統籌戰略，全面降低醫療管理成本，擴大醫保異地結算政策的適用范圍。第三，對于企業職工醫療保險異地結算方面遇到的問題，管理部門可以實地調查我國各個省、直轄市、自治區的實際情況，也可以對各個省內統籌地區的實際情況進行調查，從而盡快制定更加符合我國當前醫療保險管理工作的制定政策。相關制度政策的制定，在符合我國國情的前提下，更要充分考慮各個地區的醫療保險基金在異地結算方面的實際承受能力，并且從企業職工異地就醫報銷的結算比例、基金墊付比例等方面，逐漸對相關政策制度進行調整和完善。第四，為了避免職工利用外地出差機會，與當地的醫療機構勾結，出現違法違規套取醫療保險基金的行為，必須要加強對這部分相關法律法規內容的完善，不僅要最大限度保證醫療保險基金的安全性，更需要追究違法違規的企業職工以及相關醫療機構人員的法律責任。

2.加大異地就醫網絡信息系統建設。為了能夠真正解決企業職工醫療保險異地結算問題，避免再將異地就醫報銷憑據帶回參保地進行結算，應當盡快推進我國全國范圍內的網絡信息系統平臺建設，為發放全國統一的醫療社會保障卡奠定堅實基礎。第一，需要對全國各個地區的醫療保險管理機構的互聯網硬件設施與軟件系統進行升級和完善，推進全國醫療保險管理的異地結算系統建設。通過將全國各個統籌地區連接到信息系統平臺，所有醫療保險業務都可以在互聯網絡信息系統平臺辦理，職工異地就醫花費再多的就醫資金，只要符合相關法律法規和醫療保險報銷目錄要求，即可實現異地結算。第二，當前我國很多統籌地區，只能實現本省范圍內的異地結算，要想在全國范圍內完全做到異地結算，依舊需要比較繁瑣的認證手續，很多企業職工常年在不同的地區工作，一旦遇到突發健康問題就醫后，在沒有辦理異地就醫備案手續的前提下，仍然需要將醫療費用單據帶回到屬地進行核查才能進行結算。為此，需要在全國范圍內，盡快實現“大醫?！薄耙豢ㄍā钡臉I務，只要企業職工辦理了“一卡通”，便可以在國內所有開通了互聯網醫療保險信息系統平臺地區的醫療機構進行診療，并且實現異地結算。第三，為了盡快實現全國范圍內醫療保險異地就醫結算，避免參保地以及就醫地醫療保險部門管理人員審核工作難度增加，應當盡快在全國范圍內，推動異地就醫管理機制。有能力、有條件的城市，可以加入到互聯網醫療保險信息系統平臺，各省之間簽訂異地就醫統一協作的協議，這樣便可以實現異地委托管理。企業職工發生異地就醫行為后，只需要建立異地就醫合作機制，即便不同地區之間存在醫保報銷目錄、報銷比例差異也可實現異地就醫結算。

3.全面推進全國異地就醫監督管理機制。建立有效的監督管理機制，可以提高我國醫療保險異地結算的資金使用質量的同時，提高各級醫療保險結算服務機構的工作效率。在異地結算監督管理機制的建設過程中可以按照由上至下的建立原則，從中央政府開始建立相對健全的異地就醫管理機制，隨后展開垂直式管理模式，要求各地區均能夠建立異地就醫結算機制，采用統一化管理的措施來解決異地就醫中所出現的各類問題沖突。同時，在相應法律法規的政策下加強監督工作，保障所有工作按流程完成，提高工作效率，所有管理措施達到有法可依、有法必依的管理目標。在監督管理工作中，要進一步完善監督機制，對于異地就醫人員身份和就診需求進行合理性審查，盡可能篩選出參保人無序流動或者故意回避雙向轉診的情況，而且醫療保險機構應當受到較為嚴格的監管，避免出現利用制度差異而套取醫保資金情況發生，保障醫療保險制度安全可靠穩定的運行。

4.建立異地結算專項基金。目前，我國異地結算方式主要為采用資金墊付的措施，資金墊付是推動異地結算的主要障礙，因此可以通過建設異地結算專項資金的管理模式，設立專業部門由該部門進行統一的管理運營可以有效打破醫療基金的地域限制問題?？梢詮膰医嵌热松绮块T牽頭成立專門機構對專項資金的應用進行監督管理，打破資金使用范圍的限制。在管理層級上可以采用“適度偏緊”的原則預先提取部分保險資金作為專項補償基金，針對就醫地結算后可以給予及時的資金補償，避免就醫地醫保機構存在長期墊付資金的情況。這樣能夠刺激就醫地接診人員的積極性，避免存在地域性歧視問題。同時，各省市部門之間可以按照區域人口流動的基本情況建立科學管理機制，隨之確認疾病風險和費用率來進行科學測算，改變傳統，按項目付費的方式采用總額預付等形式，確保異地結算基金可以得到?？顚Ｓ玫墓芾硇Ч?。對相應款項進行結算處理，防止長時間的墊付資金而拖累地區財政費用支出問題，提高異地醫療機構服務的積極性，以此來縮短醫療費用核算周期促進異地核算可持續發展。

四、結語

醫療保險基金與我國國民息息相關，為了能夠不斷推動醫療保險基金事業的可持續發展，必須要盡快解決醫療保險異地結算問題。企業職工長期在外地工作，要想降低企業職工異地就醫結算難度，必須要盡快構建更為完善的政策制度，推動全國范圍內的統一化互聯網醫療保險信息系統平臺，早日在國內實現“一卡通”的建設，并且推進國內異地就醫管理機制，這樣才能真正實現異地就醫結算的發展目標。