腦卒中患者發生吞咽障礙的影響因素及其風險預測列線圖模型構建與驗證

曹芳，周三連，翟佳佳，徐倩，張春梅，嚴雨薇，李勝利

腦卒中是我國居民病死和殘疾的主要因素之一，近年來針對腦卒中的臨床診療手段雖不斷完善，病死率也得到了控制，但大多數存活患者仍伴有不同程度神經功能障礙，從而影響遠期生存質量［1］。腦卒中后吞咽障礙由腦卒中后吞咽相關神經損傷或吞咽器官損傷所致，常導致脫水、營養不良等并發癥，不僅延長患者住院時間，且增加照護難度和家庭負擔［2］。目前，關于腦卒中后吞咽障礙的研究不斷進展，相關研究指出，吞咽障礙會誘發窒息、肺部感染等并發癥，一定程度上增加了腦卒中患者病死風險［3］。黃黎等［4］研究顯示，吞咽障礙與腦卒中預后密切相關，可誘發吸入性肺炎而延長住院時間，增加病死率。因此，積極降低腦卒中患者吞咽障礙風險對于改善患者預后具有重要意義。現階段，針對腦卒中后吞咽障礙影響因素的研究不斷開展，發現多種因素與腦卒中后吞咽障礙有關［5-6］。但尚未評估相關因素對腦卒中后吞咽障礙的預測效能，本研究分析腦卒中后吞咽障礙的影響因素并構建其風險預測列線圖模型，以期通過該模型預測腦卒中后吞咽障礙發生風險，明確重點干預方向，從而最大限度地降低腦卒中患者吞咽障礙發生風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016年10月至2021年10月南通市第一人民醫院收治的550例腦卒中患者為內部驗證組；收集同時期南通市中醫院、南通市第三人民醫院收治的1 100例腦卒中患者為外部驗證組。納入標準：（1）符合《中國腦出血診治指南（2014）》［7］中出血性腦卒中的診斷標準，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［8］中缺血性腦卒中的診斷標準，有典型的臨床癥狀，并經影像學（顱腦CT或MRI）檢查證實；（2）發病至入院時間＜6 h；（3）發病前吞咽功能正常；（4）發病前認知功能正常，且具備生活自理能力；（5）缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓治療，出血性腦卒中患者接受微創鉆孔引流術治療。排除標準：（1）合并腦部惡性腫瘤者；（2）合并頸動脈瘤者；（3）合并先天性神經發育遲緩者；（4）合并鼻咽癌、食管癌者；（5）合并重癥肌無力者；（6）因其他疾病導致吞咽障礙者；（7）既往有咽喉、食管手術史者。內部驗證組與外部驗證組年齡、性別、BMI、腦卒中類型及美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 內部驗證組與外部驗證組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between internal validation group and external validation group

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括：年齡、性別、BMI、發病至入院時間、基礎疾病（是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病）、腦卒中類型（出血性腦卒中/缺血性腦卒中）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、NIHSS評分、焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評分、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分、氣管插管時間。

1.2.2 吞咽障礙評估 吞咽功能評估方法：待患者意識恢復后由專科醫生協同護理人員評估患者意識、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分及生命體征，當GCS評分≥12分時，進行洼田飲水試驗［9］：協助患者取舒適坐位，囑患者飲溫水30 ml，觀察飲水完成所需時間和嗆咳情況（分為1級：一飲而盡，無嗆咳；2級：分兩次以上飲完，無嗆咳；3級：一飲而盡，有嗆咳；4級：分兩次以上飲完，有嗆咳；5級：無法將水飲完，且多次嗆咳）。評估標準：（1）正常：1級，且飲水時間≤5 s；（2）可疑：1級，但飲水時間＞5 s或2級；（3）異常：3～5級。針對洼田飲水試驗可疑和異常患者繼續行改良容積-黏度吞咽測試（volume viscosity swallowing test-Chinese version，VVSTCV）［10］：患者取坐位，采用不同容積（5、10、15 ml）和中稠度食物進行測試，囑患者一口量由5、10、15 ml依次遞增。吞咽功能有效性受損：患者每次吞咽后口腔殘存食物，唇部閉合受損，需分次吞咽，經詢問每次吞咽后有異物卡住或殘留咽喉；吞咽安全性受損：進食后音質改變（濕嗓音）、咳嗽、血氧飽和度降低≥3%。VVST-CV過程中發生吞咽功能有效性受損或吞咽安全性受損則評為吞咽障礙。之后每7 d復評1次，當患者意識清醒、全身狀態穩定、能產生吞咽反射、少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出、能半臥位維持半小時，則立即行直接攝食訓練。留置胃管者每餐進食＞200 ml，一日三餐，連續3 d無不適，喉鏡檢查殘留少或無殘留，即拔除胃管。根據患者吞咽障礙發生情況分為發生亞組和未發生亞組。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計量資料正態性檢驗采用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；腦卒中患者發生吞咽障礙的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用R 4.1.0軟件包及rms程序包建立腦卒中患者發生吞咽障礙的風險預測列線圖模型；采用Bootstrap法重復抽樣1 000次，計算一致性指數；繪制校準曲線以評估該列線圖模型預測腦卒中患者發生吞咽障礙的可靠性；采用ROC曲線分析該列線圖模型對內部驗證組及外部驗證組腦卒中患者發生吞咽障礙的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中患者吞咽障礙發生情況 內部驗證組中，發生吞咽障礙196例（35.64%）（發生亞組），未發生吞咽障礙354例（64.36%）（未發生亞組）。

2.2 發生亞組與未發生亞組臨床資料比較 發生亞組與未發生亞組性別、BMI、發病至入院時間和合并高血壓、高脂血癥、糖尿病者占比及腦卒中類型、SBP、DBP、NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；發生亞組年齡大于未發生亞組，SAS評分高于未發生亞組，MoCA評分低于未發生亞組，氣管插管時間長于未發生亞組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 腦卒中患者發生吞咽障礙的影響因素分析 以腦卒中患者是否發生吞咽障礙為因變量（賦值：發生=1，未發生=0），以表2中差異有統計學意義的指標〔年齡、SAS評分、MoCA評分、氣管插管時間（均為連續變量）為自變量〕，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、SAS評分、MoCA評分、氣管插管時間是腦卒中患者發生吞咽障礙的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 發生亞組與未發生亞組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between occurrence subgroup and non-occurrence subgroup

表3 腦卒中患者發生吞咽障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of neglutition disorders in stroke patients

2.4 腦卒中患者發生吞咽障礙的風險預測列線圖模型構建及驗證 基于多因素Logistic回歸分析結果，構建腦卒中患者發生吞咽障礙的風險預測列線圖模型，見圖1。通過將原始數據重復抽樣1 000次后（Bootstrap法）進行內部驗證，結果顯示，該列線圖模型的一致性指數為0.818。校準曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測腦卒中患者吞咽障礙的發生率與實際發生率基本吻合，見圖2。ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測內部驗證組腦卒中患者發生吞咽障礙的AUC為0.818〔95%CI（0.783，0.852）〕，特異度為0.695，靈敏度為0.867，約登指數為0.562，見圖3。

圖1 腦卒中患者發生吞咽障礙的風險預測列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of neglutition disorders in stroke patients

圖2 列線圖模型預測腦卒中患者發生吞咽障礙的校準曲線Figure 2 Calibration curve of nomogram model for predicting neglutition disorders in stroke patients

圖3 列線圖模型預測內部驗證組腦卒中患者發生吞咽障礙的ROC曲線Figure 3 ROC curve of nomogram model for predicting neglutition disorders in stroke patients in internal validation group

2.5 外部驗證 外部驗證組中，發生吞咽障礙396例（36.00%），未發生吞咽障礙704例（64.00%）。ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測外部驗證組腦卒中患者發生吞咽障礙的AUC為0.823〔95%CI（0.797，0.848）〕，特異度為0.743，靈敏度為0.730，約登指數為0.473，見圖4。

圖4 列線圖模型預測外部驗證組腦卒中患者發生吞咽障礙的ROC曲線Figure 4 ROC curve of nomogram model for predicting neglutition disorders in stroke patients in external validation group

3 討論

腦卒中發病時常累及吞咽神經，導致吞咽肌功能減退甚至喪失，從而導致吞咽障礙，對患者飲食、生活及病情康復均造成一定影響［11］。曹猛等［12］對542例腦卒中患者展開調查發現，吞咽障礙發生率高達37.3%，認為吞咽障礙與腦卒中后住院時間、肺部感染及病死率有關。本研究結果顯示，550例腦卒中患者吞咽障礙發生率為35.64%，進一步證實腦卒中后吞咽障礙發生風險較高，應積極制定有效防護措施，降低吞咽障礙發生風險。

腦卒中患者發生吞咽障礙的主要原因是“球麻痹”〔分為“真性球麻痹”（延髓麻痹）和“假性球麻痹”（雙側皮質腦干束受損）〕，與病變部位密切相關，與病變體積大小也有一定關系［13］。本研究結果顯示，年齡、SAS評分、MoCA評分、氣管插管時間是腦卒中患者發生吞咽障礙的影響因素。

隨著年齡增長，食管上括約肌和咽部協調性逐漸降低，吞咽過程中食管上括約肌并不完全松弛，導致吞咽相關感覺功能進行性減退，咽部感覺和反射均減弱，從而增加吞咽障礙發生風險［14］。而腦卒中后患者各方面神經功能均存在不同程度損傷，這進一步加重了吞咽神經損傷，導致吞咽功能難以恢復，最終導致吞咽障礙。研究表明，即便無吞咽障礙的老年人，行吞咽造影檢查后其進食異常率仍高達63.00%［15］。由此可見，年齡增長可作為腦卒中患者發生吞咽障礙的因素之一。

腦卒中后不僅導致患者軀體功能改變，且腦損傷可造成神經遞質功能障礙及其受體發生改變，從而誘發心理障礙［16］。焦慮作為腦卒中后常見的心理癥狀，不僅影響患者康復依從性，且對于神經系統恢復造成一定影響，研究顯示，焦慮情緒可導致口咽部肌肉系統、神經反射功能紊亂，影響正常吞咽器官活動能力，降低吞咽反射的敏感性，從而導致吞咽困難，增加吞咽障礙發生風險［17］。由此可見，腦卒中后焦慮對于病情康復造成極大負面影響，可導致吞咽障礙而影響患者康復效果。

研究指出，認知功能損傷越嚴重，患者發生異常進食行為的可能性越大［18］。腦卒中累及神經功能常導致不同程度認知功能障礙，而認知功能障礙患者缺乏一定自理能力，需依靠他人輔助進食，長久以往可產生依賴心理，同時影響患者進食自信，形成惡性循環，從而影響患者吞咽功能。此外，認知功能障礙患者咀嚼意識較差，整吞食物時可直接導致吞咽困難，從而增加吞咽障礙發生風險。

腦卒中累及呼吸中樞神經常需行氣管插管以維持患者通氣功能，減輕組織缺氧程度。但氣管插管屬于侵入性操作，易損傷口咽及喉部黏膜，同時牽連聲帶導致水腫和炎癥，從而引發吞咽反射障礙。研究顯示，氣管插管期間咽喉部肌肉缺乏活動，久之則導致咽喉部肌肉萎縮，吞咽功能受限，從而導致吞咽障礙［19］。KESER等［20］研究認為，腦卒中后氣管插管＞48 h的患者吞咽障礙發生風險較其他患者明顯升高。由此可見，腦卒中患者長時間氣管插管會損傷咽喉部肌肉，從而影響吞咽功能，增加吞咽障礙發生風險。本研究基于上述影響因素構建風險預測列線圖模型，該列線圖模型具有良好的區分度，對于腦卒中患者發生吞咽障礙風險具有一定預測效能。

針對上述因素提出的合理化建議：（1）年齡：高齡患者吞咽障礙發生風險相對較高，對于此類患者應盡早進行吞咽功能評估，對于吞咽障礙風險較高者考慮盡早給予神經保護類藥物治療。（2）焦慮：腦卒中患者常伴有不同程度焦慮，待患者意識恢復后應給予一定心理干預，減輕其消極情緒，緩解心理障礙。（3）認知功能：腦卒中患者意識恢復后首先應評估其認知功能，對于合并認知功能障礙患者，應盡早進行認知訓練，減輕認知功能障礙程度，同時還應指導患者練習咀嚼和吞咽功能，以促進吞咽功能恢復。（4）氣管插管時間：腦卒中后行氣管插管，應做好氣道和咽喉部護理，減輕對咽喉肌肉造成的損傷，同時應注意做好吸痰管理，避免發生呼吸道感染而加重病情；此外，還應加強評估患者呼吸功能，提倡盡早拔管，恢復自主呼吸能力。

綜上所述，年齡、SAS評分、MoCA評分、氣管插管時間是腦卒中患者發生吞咽障礙的影響因素，基于上述因素構建的列線圖模型對腦卒中患者發生吞咽障礙具有一定預測價值，臨床工作中應密切關注高齡、焦慮、認知功能障礙及長時間氣管插管的腦卒中患者，積極實施干預，有助于預防吞咽障礙的發生。本研究局限性：未對球麻痹病變部位與病變體積進行深入分析，今后將擴大樣本量做進一步分析。

作者貢獻：曹芳、周三連、翟佳佳、嚴雨薇進行文章的構思與設計；曹芳、翟佳佳、徐倩進行研究的實施與可行性分析；曹芳、徐倩、張春梅、李勝利進行資料收集；曹芳、張春梅進行資料整理；曹芳撰寫論文；翟佳佳進行統計學處理；曹芳、周三連進行論文的修訂；周三連負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。