腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝40例臨床分析

張敏劍,吳永友,鐘豐云,吳偉兵,李嘉 （.江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 太倉(cāng) 5400;.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院,江蘇 蘇州 5004）

常見(jiàn)的成人腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有：腹腔內(nèi)補(bǔ)片（IPOM）植入術(shù)，經(jīng)腹腔腹膜前（TAPP）補(bǔ)片植入術(shù)和完全腹膜外（TEP）補(bǔ)片植入術(shù)。三者修補(bǔ)原理基本一致，都是以修補(bǔ)恥骨肌孔為目標(biāo)，只是路徑不同。IPOM和TAPP均經(jīng)腹腔內(nèi)修補(bǔ)，TEP則需要在腹膜外建立充氣腔隙，該術(shù)式在1993年由J.B.Mckernan首次報(bào)道，歷經(jīng)20多年的發(fā)展，已經(jīng)成為腹腔鏡腹股溝疝標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式之一。相比TAPP，TEP的特點(diǎn)是不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔器官的影響小、干擾少、手術(shù)費(fèi)用低、較少的分離即可完成雙側(cè)疝修補(bǔ)。為進(jìn)一步提高腹股溝疝患者的療效，本研究比較了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)在成人雙側(cè)腹股溝疝患者手術(shù)中的相關(guān)情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月-2021年6月我院收治的40例雙側(cè)腹股溝疝患者的臨床資料。其中行腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)的24例患者為觀察組，年齡47-76歲，平均（60.29±12.91）歲；行傳統(tǒng)開(kāi)放無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的16例患者為對(duì)照組，年齡48-77歲，平均（61.90±13.52）歲，40例患者均為男性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)本院B超等確診為腹股溝疝的患者，臨床資料完整并接受長(zhǎng)期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肺功能障礙者，不能耐受全身麻醉及氣腹者，嚴(yán)重感染或凝血功能異常者，有精神疾病、溝通障礙不能配合手術(shù)治療者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 實(shí)施腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）：采用全身麻醉，患者取15°-30°頭低腳高位，套管分布采用中線位三孔法。首先在臍下做一橫切口，長(zhǎng)約2cm，避開(kāi)中線以免在白線進(jìn)入腹腔。切開(kāi)腹直肌前鞘顯露腹直肌，以小拉鉤將腹直肌向上提起，可以看到腹直肌后鞘。用一個(gè)手指擴(kuò)張此間隙，插入Hasson套管針，充入二氧化碳，壓力12mmHg。另兩個(gè)操作孔分別位于臍孔與恥骨連線上1/3和下1/3的部位，三個(gè)套管成一直線分布。這種方法操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是器械之間有時(shí)會(huì)相互干擾，存在所謂的“筷子效應(yīng)”。用鏡推法擴(kuò)大腹膜前間隙（見(jiàn)圖1），直視下依次在臍下兩處分別置入5mm Trocar，游離出的腹膜前間隙要求足夠大，能夠放入10cm×15cm的補(bǔ)片。如為直疝（見(jiàn)圖2），可直接回納疝囊；如果是斜疝，則必須打開(kāi)精索內(nèi)筋膜才能找到疝囊（見(jiàn)圖3），剝離的操作要輕柔，避免精索血管和輸精管的損傷。對(duì)一些較大的進(jìn)入陰囊的疝囊可以結(jié)扎疝囊后橫斷，遠(yuǎn)端曠置。注意：止血不徹底將在牽拉時(shí)使小出血點(diǎn)回縮至腹股溝管內(nèi)，這可導(dǎo)致積液和血腫。疝囊剝離出來(lái)后可以清楚地看到腹膜返折線（見(jiàn)圖4），盡量向頭側(cè)游離腹膜邊緣，給放置補(bǔ)片留出空間，對(duì)側(cè)同法施行，放置的兩塊補(bǔ)片需在中線處重疊。

圖1 進(jìn)入Retzius間隙

圖2 直疝假疝囊縫合固定在Cooper韌帶上

圖3 側(cè)展技術(shù)和旋轉(zhuǎn)牽拉斜疝疝囊

圖4 疝囊及腹膜反折游離

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)放無(wú)張力雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者保持平臥位，取雙側(cè)平行腹股溝韌帶斜切口，上至腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm，下至恥骨結(jié)節(jié)。切開(kāi)皮膚、皮下脂肪組織、腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，切開(kāi)提睪肌及精索內(nèi)筋膜尋找到疝囊，游離疝囊，若為斜疝需一直游離至內(nèi)環(huán)口，疝環(huán)缺損處置入網(wǎng)塞后與周?chē)M織縫合固定數(shù)針。游離精索，在精索后方放置補(bǔ)片以加強(qiáng)腹股溝管后壁。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后陰囊血清腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。術(shù)后采用電話與門(mén)診方式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2021年6月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用校正法卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者均順利完成相應(yīng)入路的手術(shù)。經(jīng)分析可知，兩組手術(shù)術(shù)中出血量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

術(shù)中出血量(ml)組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組（n=24）92.37±16.01 21.40±3.75 4.80±1.15對(duì)照組（n=16）133.31±26.2721.21±3.70 7.56±1.48 t-61.251 0.71 -15.49 P 0.000 0.839 0.008

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)后血清腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后陰囊血清腫發(fā)生率及復(fù)發(fā)率情況比較[n(%)]

3 討論

腹股溝韌帶將恥骨肌孔分為上下兩個(gè)區(qū)，上有精索或子宮圓韌帶通過(guò)，下區(qū)有股神經(jīng)、股靜脈及股管通過(guò)。恥骨肌孔深面由腹橫筋膜封閉，并包繞由恥骨肌孔穿出的精索和股鞘。修補(bǔ)恥骨肌孔就能同時(shí)徹底修補(bǔ)斜疝、直疝和股疝的發(fā)病部位，這也是成人腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的原理。

筆者所選擇的腹股溝疝修補(bǔ)的方法是腹腔鏡下完全經(jīng)腹膜外經(jīng)路完成的。該經(jīng)路可以放置大的腹膜前網(wǎng)片，并經(jīng)數(shù)據(jù)證實(shí)，相較傳統(tǒng)開(kāi)放的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)：患者切口較小，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需在雙側(cè)腹股溝區(qū)做兩處長(zhǎng)約6cm的切口，本手術(shù)切口僅需在下腹部采用中線三孔法。術(shù)后切口疤痕明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)，更美觀，手術(shù)時(shí)較小的分離即可完成雙側(cè)疝修補(bǔ)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)更短，修補(bǔ)后患者能迅速恢復(fù)正常的活動(dòng)能力，比較舒適。

在開(kāi)展成人雙側(cè)TEP的實(shí)踐中，筆者積累了以下經(jīng)驗(yàn)：（1）微創(chuàng)手術(shù)患者的禁忌證：下腹部放射治療術(shù)后或有前列腺等下腹部手術(shù)史、嵌頓疝、多次復(fù)發(fā)疝和心肺功能及身體狀況不能耐全身麻醉，或主觀意愿不接受全麻者，不能選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。（2）腹膜外間隙的建立。充入二氧化碳后，利用腔鏡30°鏡頭，拓展腹膜前間隙。腹膜前間隙是腹股溝區(qū)一個(gè)潛在的間隙，可以利用該間隙建立操作空間，游離出的腹膜前間隙要求足夠大，能夠放入15cm×10cm的補(bǔ)片。筆者在術(shù)中是先沿著腹直肌后鞘向前拓展，成年人距離肚臍約7cm的地方腹直肌后鞘完全消失，此時(shí)以腹橫筋膜為界，可分為腹橫筋膜上方間隙和腹橫筋膜下方間隙。在后鞘消失、突破腹橫筋膜后，進(jìn)入Retzius間隙，此時(shí)可見(jiàn)特征性蜘蛛網(wǎng)樣疏松結(jié)締組織。在恥骨聯(lián)合上、中1/3處各置入一個(gè)5mm Trocar，進(jìn)一步鈍、銳性結(jié)合徹底分離Retzius間隙，注意需沿著膀胱前筋膜和前方的腹橫筋膜之間的間隙進(jìn)行分離[1]，以免損傷膀胱。然后靠近內(nèi)環(huán)口，緊貼疝囊上方進(jìn)入Bogros間隙。TEP外側(cè)間隙由于半環(huán)線的阻擋，術(shù)中需緊貼腹壁，切開(kāi)半環(huán)線約2cm，拓展Bogros間隙直至髂前上棘處。切開(kāi)腹壁下血管、輸精管附近的腹膜前筋膜融合部（間隙韌帶），使Bogros間隙和Retzius間隙得以貫通，形成一體的腹膜前間隙，最后補(bǔ)片放置在建立好的腹膜前間隙內(nèi)完成手術(shù)[2]。（3）疝囊的處理。直疝的疝囊容易剝離，對(duì)于直徑＞3cm的直疝需術(shù)中把松弛的假疝囊從腹壁缺損處拉出來(lái)，用絲線縫合固定在Cooper韌帶上，減少術(shù)后血清腫形成的機(jī)會(huì)。對(duì)于斜疝的疝囊，國(guó)內(nèi)陳雙教授團(tuán)隊(duì)提出先松解所謂的U行吊帶，分離出疝囊外面的精索內(nèi)筋膜。疝囊剝離的操作要輕柔，術(shù)中利用左手的側(cè)展技術(shù)和旋轉(zhuǎn)牽拉疝囊，避免精索血管和輸精管的損傷，助手調(diào)節(jié)30°鏡頭的旋轉(zhuǎn)至3點(diǎn)鐘及9點(diǎn)鐘方向，這樣整個(gè)疝囊的全貌就了如指掌了。對(duì)于巨大疝囊，筆者選擇在疝囊下方分離出精索血管和輸精管后，帶線結(jié)扎后離斷。疝囊及腹膜反折游離距離內(nèi)環(huán)口一般要求達(dá)到去腹膜化6-7cm的長(zhǎng)度。（4）補(bǔ)片的放置。補(bǔ)片先放置外側(cè)后置內(nèi)側(cè)，上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2-3cm，下方覆蓋Cooper韌帶下2cm，行雙側(cè)TEP術(shù)中兩塊補(bǔ)片需在中線處重疊，補(bǔ)片外下角緊貼腰大肌，補(bǔ)片的下緣距離分離的腹膜最下緣至少0.5cm。放置補(bǔ)片后一手提起疝囊至補(bǔ)片中央，另一手頂住補(bǔ)片下緣，緩慢放氣后使網(wǎng)片固定于原位，可減少補(bǔ)片移位或發(fā)生皺褶導(dǎo)致的術(shù)后疝復(fù)發(fā)[3]。（5）放置引流管。根據(jù)術(shù)野滲血情況決定是否放置引流管，一般巨大疝、復(fù)發(fā)疝、滲血較多時(shí)可在膀胱前間隙放置引流管，24-48小時(shí)拔除即可[4]。（6）術(shù)中腹膜破損。腹膜破損是TEP術(shù)中比較容易碰到的情況，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)微小破口無(wú)需處理，二氧化碳進(jìn)入腹腔影響手術(shù)操作可用Veress針經(jīng)臍部插入腹腔排出二氧化碳?xì)怏w[5]；對(duì)于較大破口，筆者在TEP術(shù)中采用絲線縫合修復(fù)，術(shù)中采用此方法無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放或中轉(zhuǎn)行TAPP術(shù)，而且行TAPP雙側(cè)腹膜縫合關(guān)閉也會(huì)給患者帶來(lái)比較大的痛苦。（7）術(shù)中出血。①損傷疝囊周?chē)⊙埽话愠鲅可伲娔寡纯桑虎诜蛛xRetzius間隙時(shí)，到達(dá)恥骨聯(lián)合后，繼續(xù)向下分離過(guò)深會(huì)損傷前列腺及恥骨后方靜脈叢，可用紗布?jí)浩戎寡煽辞搴箅娔寡猍6]。向外側(cè)暴露恥骨梳韌帶時(shí)，注意不要損傷死亡冠血管，即Corona Mortis血管。死亡冠血管是連接于髂外和髂內(nèi)系統(tǒng)的變異的閉孔血管與腹壁下血管的吻合支，可能是動(dòng)脈，可能是靜脈，也可能有動(dòng)脈也有靜脈[7]。由于該血管行經(jīng)股環(huán)且管壁較脆，止血困難，可先用小紗條壓迫止血，待看清出血點(diǎn)后準(zhǔn)確電凝止血[8]；③損傷腹壁下動(dòng)脈及其分支血管，可以直接結(jié)扎、夾閉止血。（8）術(shù)后并發(fā)癥的處理。血清腫是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，常發(fā)生于腹股溝區(qū)或進(jìn)入陰囊的遠(yuǎn)端殘余疝囊內(nèi)。多與術(shù)野分離創(chuàng)面滲血較多有關(guān)。表現(xiàn)為包塊，少量無(wú)需處理，常在術(shù)后4-6周自行吸收；如有癥狀或持續(xù)存在，可穿刺抽吸處理[9]。本次觀察組中3例發(fā)生術(shù)后血清腫，行穿刺抽液后治愈。神經(jīng)損傷后導(dǎo)致持續(xù)疼痛是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)最易損傷的神經(jīng)是生殖神經(jīng)的股支和股外側(cè)皮神經(jīng)，股神經(jīng)損傷較少見(jiàn)。大多數(shù)神經(jīng)性疼痛將隨時(shí)間的延長(zhǎng)而消失，劇烈疼痛者可局部神經(jīng)阻滯。術(shù)中注意避免在疼痛三角內(nèi)進(jìn)行釘合及持續(xù)電凝止血，無(wú)一例發(fā)生術(shù)后下腹壁疼痛[10]。

綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)在成人雙側(cè)腹股溝疝患者的手術(shù)治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)：手術(shù)不打開(kāi)腹膜，完全在腹膜外操作，無(wú)腹腔內(nèi)腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，且術(shù)中不需要倒刺線縫合腹膜，較小的分離即可完成雙側(cè)疝修補(bǔ)，對(duì)原發(fā)與復(fù)發(fā)疝長(zhǎng)期療效佳，現(xiàn)逐漸成為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式。目前醫(yī)保推行的單病種控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，其手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低，并有并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。