抗生素降階梯結合支氣管肺泡灌洗在老年COPD合并重癥肺炎患者中的效果分析

吳琦,鄒彥,盧經偉,陳禮剛 （湖北省荊州市胸科醫院,湖北 荊州 434020）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸內科常見的一種慢性疾病，以不可逆氣道阻塞、慢性炎癥為主要病理特點，而長期的炎癥刺激，可損傷呼吸道防御機制，增加肺部感染的風險。加上老年人的機體衰退、抵抗力下降，更易發生肺部感染[1]。當前，臨床關于慢性阻塞性肺疾病的發病機制尚未全部明確，還需更進一步的深入研究。當前大多數研究認為該疾病的發生同有害顆粒、氣體進入患者肺內后引起的氧化應激反應、蛋白酶失衡、肺部炎癥反應等密切相關[2]。隨著我國老齡化進程的加速，老年COPD合并肺部感染的發生率呈上升趨勢。支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）是在纖維支氣管鏡的基礎上進行肺部抽吸、灌洗，達到治療感染的目的，但效果欠佳，部分患者甚至會引發呼吸衰竭進而造成死亡[3-4]。本文就抗生素降階梯結合BAL治療老年COPD合并重癥肺炎的效果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究經相關倫理委員會批準。選取2021年5月-2022年4月收治的80例老年COPD合并重癥肺炎患者為研究對象，隨機分為兩組，每組40例。對照組男23例、女17例，年齡61-79歲，平均（69.52±2.34）歲；病程2-6d，平均（3.89±0.42）d。研究組男22例、女18例，年齡61-78歲，平均（69.37±2.41）歲；病程2-5d，平均（3.75±0.43）d。兩組資料數據比較，差異具有同質性（P＞0.05）。

納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》、《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5-6]中COPD、重癥肺炎的診斷標準，并經臨床確診；②年齡60-80歲；③意識正常；④自愿參與，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并心力衰竭、心律失常等疾病者；②合并呼吸衰竭者；③合并血液疾病或凝血功能障礙者；④合并惡性腫瘤者；⑤拒絕參與或中途退出者。

1.2 方法 兩組均行BAL，完善相關準備和檢查，生命體征正常后方可進行手術。術前6h禁食水，取仰臥位，2%利多卡因5ml吸入麻醉，麻醉顯效后，經鼻腔置入纖維支氣管鏡（上海三崴醫療設備有限公司，型號：ABF-5）至病變氣道中，鏡下輔助觀察病變部位，抽吸氣管內分泌物，抽吸出的痰液立即送實驗室培養。如發現氣管內存在血凝塊，可用活檢鉗取出。利用纖維支氣管鏡前段置于需要灌洗的肺段開口處進行灌洗，灌洗液（無菌洗液：150mg鹽酸氨溴索+500ml 0.9%生理鹽水）加熱至37℃，每個病灶肺段反復灌洗5次，10-20ml/次，完畢后給予負壓抽吸（負壓參數＜150mmHg），直至抽吸液體變為無色透明。治療過程中，需行血氧飽和度監測、心電監護，如血氧飽和度＜80%或心率＞150次/min，需立即停止所有操作并吸氧，連續灌洗1周。同時進行補液、維持水電解質平衡對癥支持治療及如下不同方式的治療。

對照組：常規抗生素治療，依據病原學檢查、藥敏實驗、痰培養等結果，選用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（規格：1.0g）4g，2次/d，靜脈滴注；葡萄糖酸依諾沙星注射液（規格：100ml:0.2g）0.2g，2次/d，靜脈注射。

研究組：抗生素降階梯治療，依據病原學檢查、藥敏實驗、痰培養等結果，選用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4g，2次/d；加用葡萄糖酸依諾沙星注射液0.2g，2次/d，聯合進行靜脈滴注。連續治療3d后根據檢查結果（病情緩解后）行降階梯治療，改為1次/d。

1.3 觀察指標 兩組均連續治療1周后，評估其臨床效果；統計其臨床表現（咳痰、咳嗽、肺部啰音）消失時間及治療前后的炎性反應及肺功能情況。

臨床療效判定：顯效為臨床癥狀、體征消失，胸部X線示病灶吸收＞70%，肺功能恢復＞80%；好轉為臨床癥狀體征好轉，體溫正常，X線示病灶吸收50%-70%，肺功能有所改善；無效為不能達到上述標準。總有效率=（顯效+好轉）例數/總例數×100%。

炎性反應指標包括超敏C反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）-α、白介素（interleukin，IL）-6、轉化生長因子（thansforming growth factorbeta，TGF）-β。采集空腹靜脈血3ml，離心，分離取血清，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定。

肺功能指標包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、每分鐘最大通氣量（Minute Mandatory Venti1ation，MMV）。

1.4 統計學分析 數據采用統計學軟件SPSS22.0處理，用n（%）描述計數資料，χ2檢驗；等級資料以Z檢驗。用（±s）描述計量資料，t檢驗。P＜0.05表示差異顯著。

2 結果

2.1 臨床療效比較 研究組臨床療效優于對照組，總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 臨床表現消失時間比較 研究組咳痰、咳嗽、肺部啰音消失時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床表現消失時間比較(±s,d)

表2 兩組臨床表現消失時間比較(±s,d)

組別 例數 咳痰消失時間 咳嗽消失時間 肺部啰音消失時間對照組 40 8.68±2.03 10.86±1.41 9.37±1.69研究組 40 5.14±1.62 8.52±1.34 6.24±1.28 t 8.578 7.562 9.294 P 0.000 0.000 0.000

2.3 炎性反應指標比較 治療前，兩組炎性反應指標比較，差異不顯著（P＞0.05）；治療后，研究組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組，TGF-β水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎性反應指標比較(n=40)

2.4 肺功能情況比較 治療前，兩組肺功能指標比較，差異不顯著（P＞0.05）；治療后，研究組FVC、FEV1、MMV水平高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肺功能情況比較

3 討論

重癥肺炎是COPD的一種嚴重并發癥，主要表現為氣道內分泌物增加、咳痰困難，同時痰液黏稠度增加，更易引發通氣功能障礙，且老年人群的抵抗力較低，更易發生重癥肺炎。目前，對于老年COPD合并重癥肺炎的治療，其感染控制難度大，且很難徹底治愈，因此對抗生素的依賴性較強，且時間較長[7]。以往臨床上多采用BAL治療，且在呂中[8]等學者的研究中也證實了BAL的治療效果，可以提高預后及生存率，但療效仍不理想，需要進一步改善治療方案。有研究顯示，抗生素的濫用是導致重癥肺炎患者死亡重要原因之一。因此本文就抗生素降階梯輔助BAL治療老年COPD合并重癥肺炎的效果進行探討，并以臨床療效、臨床表現消失時間、炎癥因子及肺功能指標進行判定[9]。

在本次研究中，以臨床癥狀、體征、病灶吸收情況及肺功能恢復情況判定臨床療效，結果顯示：研究組的臨床療效優于對照組（P＜0.05）。還通過臨床表現（咳痰、咳嗽、肺部啰音）消失時間判定具體癥狀、體征的緩解速度，結果顯示：研究組上述指標的消失時間短于對照組（P＜0.05），提示抗生素降階梯輔助BAL治療可盡早緩解重癥肺炎患者的癥狀，進而提高治療效果。hs-CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，可在炎癥開始的數小時升高，作為一種急性炎癥的標志物；TNF-α是腫瘤壞死因子的一種，主要來自單核巨噬細胞，可參與全身炎癥反應，同時也是刺激急性期反應的一種細胞因子，可顯著誘導巨噬細胞以抑制細菌生長，還能誘導多種細胞因子產生間接調節免疫細胞的活性，增強特異性免疫保護功能[10-11]；IL-6是趨化因子家族的一種細胞因子，可作用多種靶細胞，還可有效促進TNF誘導的惡病質，加強TNF細胞因子的效果；TGF-β屬于轉化生長因子超家族的多功能細胞因子，它的關鍵功能是調節炎癥過程，在干細胞分化、T細胞調節和分化中也起著至關重要的作用[12-13]。研究結果顯示：hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組，TGF-β水平高于對照組（P＜0.05），提示抗生素降階梯輔助BAL治療可明顯改善患者的炎癥反應。此外還以FVC、FEV1、MMV評估患者的肺功能，結果顯示：研究組的肺功能指標均高于對照組（P＜0.05），提示聯合治療可促進重癥肺炎患者肺功能的恢復。通過本研究數據均證實了抗生素降階梯輔助BAL治療，具有更好的治療效果，還可快速緩解癥狀體征，改善肺功能，這可能與有效緩解炎癥反應有關。筆者分析：抗生素降階梯治療可通過初期的較強抗生素盡可能地覆蓋可能會引起致病菌的各種細菌，快速控制癥狀，改善臨床癥狀，待病況穩定后，依據檢驗結果減少抗生素的用量，加上纖維支氣管鏡肺泡灌洗可直視局部給藥，進一步控制炎癥反應，從而緩解病情，改善肺功能[14-15]。

綜上所述，抗生素降階梯結合BAL治療老年COPD合并重癥肺炎，療效顯著，可廣泛推廣。