IgG4相關硬化性膽管炎隨訪中影像學表現與血清IgG4變化趨勢的一致性

董力寧，張 潔，楊大為，劉 朋，徐 輝，楊正漢，靳二虎

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院放射科，北京 100050)

IgG4相關硬化性膽管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis,IgG4-SC)為發生于膽管壁的慢性炎癥性疾病，對激素治療反應良好[1]；臨床常表現為血清IgG4水平升高；其特征性影像學表現包括肝內外膽管壁廣泛性增厚、管腔局限性狹窄及上游膽管擴張。研究[2]表明IgG4-SC患者潛在患癌風險高于普通人群。歐洲IgG4相關性消化系統疾病指南[3]建議對IgG4相關性疾病(IgG4-related disease,IgG4-RD)患者進行終身監測，但尚無明確隨訪方案，可采用臨床癥狀、影像學及血清學表現作為觀察指標[4-6]，而涉及隨訪期間影像學變化規律的研究有限[7-9]。血清IgG4水平對于臨床診斷IgG4-SC具有重要作用，但有研究[3]認為其不能用于準確監測IgG4-RD進程。本研究觀察IgG4-SC隨訪期間影像學表現與其血清IgG4變化趨勢的一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2021年12月于首都醫科大學附屬北京友誼醫院確診的24例IgG4-SC患者,男18例、女6例，年齡45～81歲、中位年齡64.5歲；最常見首發癥狀為黃疸(16例)，其次包括體質量下降(15例)、腹痛(14例)、尿黃及腹脹(各4例)、食欲下降不伴惡心/嘔吐和乏力(各1例)。納入標準:①符合2012年日本IgG4-SC臨床診斷標準；②接受規范化口服糖皮質激素治療；③分別于治療前、后間隔0～4天接受影像學檢查[包括腹部MR胰膽管成像(MR cholangiopancreatography,MRCP)和/或增強MRI/CT]和血清IgG4檢測。排除標準：①圖像質量差，影響評估病變；②初診伴感染、發熱或胰腺、膽管惡性腫瘤。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT 采用GE LightSpeed多排CT機行腹部掃描，范圍自膈頂至髂棘；參數：管電壓120 kV，管電流125～300 mA，準直層厚0.50～0.75 mm，螺距0.60～1.25，重建層厚及間隔均為3～5 mm，多平面3D容積再現(volume rendering,VR)重建層厚0.5～1.0 mm，間隔0.3～0.5 mm。之后經肘靜脈以3.0 ml/s流率注入對比劑碘海醇(350 mgI/ml，2 ml/kg體質量)，自注射開始延遲25、70 s啟動掃描，分別獲得肝膽動、靜脈期增強圖像。

1.2.2 MRI采用GE Discovery MR750 3.0T MR儀、8通道相控陣體部表面線圈行腹部掃描，范圍自膈頂至雙腎下極水平。參數：冠狀位屏氣單次激發快速自旋回波(signal-shot fast spin-echo,SSFSE)-T2WI，TR 830 ms，TE 80 ms，層厚6 mm；軸位呼吸門控脂肪抑制快速自旋回波-T2WI，TR 6 000 ms，TE 106.5 ms，層厚6 mm；軸位脂肪抑制快速擾相梯度回波-T1WI，TR 200 ms，TE 2.7 ms，層厚6 mm；以自旋回波-平面回波序列采集軸位彌散加權像，TR 5 000 ms，TE 58 ms，NEX 4，b=0及800 s/mm2，層厚6 mm。采用屏氣下肝臟容積加速采集序列行增強掃描，TR 2.8 ms，TE 1.3 ms，層厚3 mm，經肘靜脈以2 ml/s流率團注對比劑釓噴酸葡胺(0.1 mmol/kg體質量)后分別延遲25、60及240 s進行掃描，獲得軸位肝膽動脈期、門靜脈期及延遲期圖像。以屏氣二維采集技術、SSFSE重T2加權成像序列行MRCP，TR 8 000 ms，TE 900 ms，層厚50 mm，以體軸為中心、間隔5°連續采集12幅冠狀位及斜冠狀位圖像。

1.3 影像學及臨床數據分析

1.3.1 影像學分析 由分別具有19及26年工作經驗的腹部影像學診斷醫師各1名共同分析MPCP及增強MRI/CT，記錄初診膽管病變影像學表現及隨訪中轉歸與分型改變，并按受累部位(肝內膽管、肝門部膽管或肝外膽管)加以描述。MRCP分型參照膽管造影IgG4-SC分型標準[10]：Ⅰ型為膽總管下段(胰腺段)局限性狹窄；Ⅱ型為肝內、外膽管彌漫性狹窄，其中Ⅱa型肝內膽管狹窄伴上游擴張，Ⅱb型為肝內膽管狹窄不伴上游擴張且肝內膽管分支減少；Ⅲ型為膽總管下段狹窄合并肝門部膽管狹窄；Ⅳ型為單純肝門部膽管狹窄。將MRCP/MRI/CT顯示膽管狹窄改善、膽管擴張及管壁增厚減輕判斷為影像學好轉，反之為影像學進展。測量及判斷膽管管徑：①肝外膽管，于CT和MRI所示胰腺上方膽總管最寬處層面測量膽總管前后徑(管腔內徑)，8 mm≤管徑<12 mm為輕度擴張，12 mm≤管徑<16 mm為中度擴張，管徑≥16 mm為重度擴張；②肝內膽管：正常成人左、右肝管直徑分別為3.3、3.5 mm，大于此值或肝內上游膽管增粗而下游膽管相對變細或不顯示即為肝內膽管擴張，管徑<5 mm為輕度擴張，5 mm≤管徑<9 mm為中度擴張，管徑≥9 mm為重度擴張。病情緩解指臨床癥狀或影像學異常減輕或消退[11]。

1.3.2 臨床及實驗室數據分析 按文獻[12]方法進行常規激素治療，根據病情酌加其他治療，包括免疫抑制劑治療、內鏡膽管內支架引流術(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)、內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)及經皮肝穿刺膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，記錄治療方式；根據治療前血清IgG4基線值及治療后首次和第2次隨訪值判斷其為下降或升高。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計分析軟件。以頻數比表示計數資料；以±s表示符合正態分布的計量資料，以中位數(上下四分位數)表示偏態分布者。采用Wilcoxon符號秩檢驗進行組間比較。以Kappa檢驗進行一致性評價：Kappa≤0.20為一致性極低，0.200.80為幾乎完全一致。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

24例均接受激素治療，其中5例同時接受ERBD、2例同時接受ENBD、1例同時接受PTCD；隨訪時間2.9～45.7個月，中位時間14.7個月。24例于首次(治療后1～2個月)、15例于第2次隨訪時(4～6個月)同時接受影像學及血清IgG4檢測；影像學隨訪中，9例接受MRCP和增強MRI，9例僅接受增強CT或MRI，6例僅接受MRCP。

2.1 影像學隨訪所見 20例影像學好轉，9例膽管擴張消失、11例僅輕度擴張；15例接受增強延遲期掃描，其中10例(10/15，66.67%)T1WI所見膽管壁厚度由(0.32±0.07)cm降至(0.23±0.03)cm(t=3.30，P=0.01)。4例影像學進展，其中2例增強延遲期T1WI顯示膽管壁厚度由0.22及0.26 cm分別增至0.41、0.43 cm，1例肝內膽管壁增厚持續加重，加用硫唑嘌呤后好轉(圖1)；另2例MRCP分型發生轉化，1例由Ⅰ型轉變為Ⅱa型、激素加量后又轉變為Ⅰ型，1例由Ⅰ型轉變為Ⅱa型后維持40個月好轉再轉變為Ⅲ型(圖2)。

圖1 患者男，58歲，IgG4-SC，MRI示隨訪期間膽管病變 A～D.依次為4次增強延遲期冠狀位T1WI；E～H.依次為對應的4次增強延遲期軸位T1WI 初診肝內膽管擴張及管壁增厚(A、E)，IgG4為7.47 g/L；激素誘導緩解期(1個月)肝內膽管擴張減輕，管壁增厚仍較明顯(B、F)，IgG4為5.30 g/L；激素誘導緩解期(2個月8天)肝內膽管擴張及管壁增厚均較前加重(C、G，箭)，IgG4為3.49 g/L；激素維持期加用硫唑嘌呤治療后(15個月27天)肝內膽管擴張及管壁增厚均明顯減輕(D、H)，IgG4為1.23 g/L

圖2 患者男，56歲，IgG4-SC，MRCP圖示隨訪期間分型轉化 A.初診膽總管下段狹窄Ⅰ型(箭)，IgG4為12.00 g/L；B.激素誘導緩解期，第1次隨訪(1個月7天)膽總管上段及肝內膽管新發狹窄(箭)，狹窄段上游膽管擴張，Ⅱa型，IgG4為10.40 g/L；C.激素維持期并ERBD治療后第2次隨訪(5個月11天)肝內外膽管狹窄均有好轉，Ⅱa型好轉，IgG4為3.42 g/L；D.移除膽管支架并中止激素治療31個月23天后第3次隨訪(45個月18天)膽總管下段和肝門區膽管狹窄(箭)，狹窄上游膽管梗阻性擴張，Ⅲ型，IgG4為2.87 g/L

2.2 影像學改變與血清IgG4變化趨勢的一致性 首次隨訪血清IgG4與基線水平差異有統計學意義(P均<0.05)，影像學與血清IgG4變化趨勢具有中等一致性(Kappa=0.50，P=0.01)，一致趨好17例、一致進展3例，一致率為83.33%(20/24)；血清IgG4水平下降75.00%(18/24)。第2次隨訪血清IgG4水平與首次隨訪結果差異有統計學意義(P均<0.05)，影像學表現與血清IgG4變化趨勢不一致(P>0.05)，其中11例影像學好轉的患者中7例血清IgG4水平升高。見表1、2。

表1 激素治療后IgG4-SC患者血清IgG4水平變化

表2 激素治療后IgG4-SC影像學與血清IgG4變化趨勢(例)

3 討論

對于IgG4-SC，在隨訪時及時、準確評估病情變化有助于調整臨床干預方案和改善預后。隨訪期間IgG4-SC分型可能發生轉變，如KEMP等[5,13]報道，Ⅰ型IgG4-SC于自然病程中或經激素治療后可轉變為Ⅱ型、Ⅲ型及標準中未提及的其他類型。MRCP結合增強MRI/CT不僅可完整顯示膽管樹，還能評估膽管壁炎性病變范圍及程度，較好地評估IgG4-SC膽管病變轉歸。本組2例經激素治療無效后由Ⅰ型轉變為Ⅱ型，后又分別轉變為Ⅲ型及Ⅰ型，鮮見報道；推測其病理基礎在于管壁炎癥向肝內膽管進展，或由單發狹窄向多發或跳躍性狹窄進展。本組1例隨訪持續可見肝內膽管壁增厚及異常強化，管腔擴張則在階段性減輕后進展，提示依據管壁增厚判斷疾病狀態較管腔擴張更為準確。

本組首次隨訪所見膽管病變影像學表現與血清IgG4變化具有中等一致性，即激素治療IgG4-SC后1～2個月，根據影像學變化及血清IgG4水平均可評估療效；4～6個月后部分病例處于臨床緩解期，此時進行的第2次隨訪結果顯示多數影像學好轉患者(7/11,63.64%)血清IgG4水平有所上升，可能與IgG4水平下降存在滯后性或存在波動區間有關。LIU等[11]提出血清學不穩定狀態學說，即IgG4-SC緩解期血清IgG4水平升高并不增加復發可能性。本研究結果提示，激素治療后4個月以上，僅以血清IgG4水平評估IgG4-SC膽管病變轉歸的可靠性有限，應行影像學檢查結合臨床表現進行綜合判斷。

綜上，激素治療IgG4-SC后,膽管病變影像學轉歸與血清IgG4水平變化趨勢不完全一致。本研究的局限性：①樣本量小；②為回顧性觀察，隨訪時間不統一且長度有限；③僅部分病例同時接受MRCP和增強MR檢查，可能影響評估管壁病變的準確性；④未考慮IgG4生理性波動。