“人機料法環”要素管理模式在老年新型冠狀病毒感染亞重癥病人管理中的應用

戴薇薇 彭伶麗 曾育峰 周秋紅

2022年12月份以來,新型冠狀病毒感染(新冠)疫情形勢愈加嚴峻復雜,社會面感染率持續攀升,老年人抵抗力低、感染率高、基礎病和合并癥多,感染后病情發展快,易發展成重癥、危重癥。我院為全面落實國家“二十條”優化措施,執行“新十條”具體要求,進一步優化就醫流程,制定新形勢下醫院疫情防控和醫療服務方案,做好醫療資源擴容。醫院除各?？艻CU均收治新冠重癥病人外,還在普通區增設多個新冠亞重癥病房,盡量滿足病人的就醫需求。設置亞重癥病房的目的是為了在重癥和普通新冠病人之間形成一個“緩沖地帶”。新冠亞重癥病房的收治標準主要包括:(1)經過治療好轉,但未達到出院標準或者轉入普通病房標準的重癥病人;(2)普通病房輕型病人在治療過程中病情加重,但不需要插管的病人;(3)急診科收治病人時進行分流,癥狀較輕的病人收入普通病房,重癥病人收入ICU,癥狀介于兩者之間的病人收入亞重癥病房。但由于時間緊迫、病人數量激增、老年病人病情危重,增設的亞重癥病房在空間布局和儀器設備上均存在一定的局限,且護理人員大多為臨時抽調的普通病房護士,缺乏重癥病人護理經驗。因此,如何整合資源,確保能高效有序地救治病人,成為亟待解決的問題。

本研究緊扣質量管理中的五要素,即“人機料法環”[1],融合目視化管理,即利用形象直觀、色彩適宜的各種視覺感知信息來組織現場工作或生產活動,以最簡單快捷的方法傳遞、接收信息,從而提高工作效率,以此探討適宜的老年新冠亞重癥病房管理方法,保障醫護人員和病人的安全,提升醫療、護理質量和病人滿意度。現將工作重點總結如下。

1 現存的問題

1.1 病人分流和轉移 如何識別病情變化的病人,快速地將其在ICU、普通病房之間進行轉移是首要解決的問題。

1.2 聯合護士團隊護理重癥病人能力不足 老年病人病情重,護理需求和難度都比較大,而執行科室護理工作的護士均為臨時抽調混編,來自于醫院的各個科室(乳腺科、手術室等),工作年限、專業基礎、專業能力參差不齊。

1.3 醫療資源無法滿足臨床救治需求 病人耗氧量大,搶救情況時有發生,呼吸機、高流量吸氧儀等設備供不應求,一次性耗材、搶救藥品也是平時需求的數倍。

1.4 高職業暴露風險和高強度工作負荷 高職業暴露風險、高強度工作負荷、病人焦慮情緒的傳遞、病人搶救無效引起的救治無力感等,均可導致護理人員心理壓力大、工作信心不足、情緒低落等不良情緒[2],影響護理人員的工作質量和身心健康。

2 應對策略和實施方法

運用目視化管理,緊扣質量管理中的5大核心要素,圍繞人(護理人員、病人及家屬)、機(儀器設備)、料(材料)、法(制度、流程、方法)、環(環境)5個要素進行討論分析,嚴格落實消毒隔離制度,實施合理排班、員工培訓、儀器配置管理、心理疏導等病房管理模式,找出護理老年新冠亞重癥病人的關鍵環節。

2.1 人

2.1.1 護理人員管理:(1)人力調配:實施護士長—高年資護士—責任護士三級責任管理制度,每個亞重癥病房增派1名支援護士長,與本科室護士長共同管理科室,為AB角模式,各自分工。本科室護士長A負責科室整體運營、收治病人、儀器設備、人力調配等,支援護士長B負責科室工作質量和安全。另外,各科室分配1名呼吸治療師或呼吸專科護士專門負責培訓和臨床指導工作。病房按床位分為三大組,每組組長為本科室的高年資護士,再搭配3～4名責任護士(其中1名護士專門負責俯臥位通氣治療),每組約管理12～14例病人,責任護士管理病人相對固定,病人的多項護理操作集中進行,組長或護士長負責指導和檢查落實。此外,各科室還配備以下人員:預備組:管理儀器和設備,負責“彈藥庫”和耗材的補充;辦公班:負責病房工作量統計、出入院等;藥班:負責配藥、分發口服藥物;副班:3名副班人員,隨時替換因身體不適不能堅持工作的護理人員。(2)理論操作培訓:每日晨會學習,下午總結,醫院層級發布相關學習資料,通過現場問答、問卷星等考核方式,務必做到全員100%掌握。將經病房管理小組討論成文的工作流程、搶救流程以及儀器設備使用規范流程整理成文檔上傳至病房管理群。儀器設備使用流程錄制成視頻,強調管路連接、參數設置、儀器保養和維護等注意事項,并上傳二維碼,貼在相應設備上,護理人員可通過掃描二維碼快速知曉儀器設備的使用流程和操作方法。呼吸治療師對全科護理人員進行培訓,護理人員充分利用時間與呼吸治療師跟班實操,護士長抽查,確保人人過關,全面提升亞重癥護理的同質化水平。(3)關注護理人員的身體、心理狀態:成立臨時關懷小組,由2名護士長和高年資護士組成,通過合理排班、彈性調整、實時動態掌握護理人員的心理狀態、及時進行心理疏導、關注其身體不適情況等形式對護士進行身心調適,保障護理人員的身心健康,以積極的心態應對工作中的挑戰。

2.1.2 病人管理:(1)病情觀察和監測:老年新冠病人病情重、病情變化快、預后較差[3],需加強觀察護理,防止病情發展和惡化。嚴密監測體溫、脈搏、呼吸、氧飽和度、血壓,使用呼吸機的病人需監測瞳孔、神志及呼吸機參數的變化,俯臥位通氣病人每班護理人員需記錄治療單,包括通氣時長、氧流量等;另外,每班護理人員做好病人睡眠、疼痛、心理狀況、進食、大小便及其他重要器官功能評估,以便實時全面掌握病人的病情變化和心理變化,為轉移病人做好充分準備。(2)氧療和呼吸支持:依據不同的情況做好氧療、呼吸支持和氣道管理。一般氧療采取鼻導管給氧(2～5 L/min),維持病人指脈氧飽和度95%以上。病人接受鼻導管或面罩吸氧后,短時間(1～2 h)內密切觀察,若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善,遵醫囑使用經鼻高流量氧療或無創通氣。高流量吸氧選擇非重復呼吸的儲氧面罩(氧流量>10 L/min)糾正低氧狀態,無創通氣病人重點做好氣道濕化液加濕和呼吸機管路消毒管理。接受經鼻高流量氧療或無創通氣的病人,在無禁忌證的情況下,同時實施俯臥位通氣[4],密切觀察病人的癥狀和體征。呼吸治療師主要負責無創和俯臥位通氣病人的管理,每日進行查房和床旁技術指導。(3)心理疏導:面對突發疾病、呼吸不暢和瀕死感,病人焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒明顯增多[5],責任護士需隨時觀察病人的情緒變化,給予關懷和心理疏導,通過語言和非語言交流滿足病人的各種需求,同時注意做好陪護人員的心理疏導,助力病人早日康復。(4)健康教育:護理人員采取面授、示范、口頭討論、微信推送等方式對病人實施健康教育,對病人不能理解或理解錯誤的信息進行反復講解和示范。(5)規范排泄物、嘔吐物管理:用專用器具及時收集病人的排泄物、分泌物、嘔吐物等,少量污染物可用一次性專用吸水材料蘸取500～1000 mg/L的含氯消毒液小心移除,大量污染物使用含吸水成分的漂白粉完全覆蓋,作用30 min以上,小心清除干凈,清除過程中避免接觸污染物,清理的污染物按新冠病人的醫療廢物處置流程處理,清除污染物后,對污染的環境物體表面進行消毒。

2.2 機 “機”的因素主要包括高流量給氧設備、呼吸機、心電監護、氧氣表及氣管插管車等設備。預備組每天定時動態匯報呼吸機、氣管插管車備用數量,并將呼吸機、搶救車、呼吸氣囊放置于護士站等觸手可及的地方,以便隨時使用。

另外,醫護人員盡量使用一次性器械,對于可重復使用的醫療器具,如聽診器、血壓計等,按照“特殊病原體”中“突發原因不明的傳染病病原體”污染的診療器具處理,采用雙層黃色感染性廢物袋密閉運送至消毒供應中心,并做好“新型冠狀病毒”標記。

2.3 料 所有備用防護物資放置于清潔區內,按照出入庫登記,由護士長和預備組管理。制定交接班制度,每班交接,登記防護用具使用情況,每日清點科室的防護物資,根據科室需求,每日向后勤物資供應人員申領,以便后勤部門及時計劃補充,嚴格按需使用,做到安全不浪費,確保上班醫護人員防護用具齊全。

設置“彈藥庫”,所有搶救需要的物品和藥品按照6S的管理模式擺放,并保證足夠的庫存,避免出現重要物資斷貨現象。

2.4 法 科室管理小組共同制訂病房工作制度、護理常規、操作規范等,對每班工作流程、工作內容、職責要求等進行標準化。對環境、物品、藥品、儀器設備、工作制度與流程、院內感染等實施6S和目視化管理,利用明顯顏色區域線、文字、箭頭指向標識各通道,物品合理定位擺放,規范物品標識及顏色、管理及使用流程,不同種類藥品貼上不同顏色標簽予以區別并分柜放置,儀器電源線及心電監護儀各導線置入卡線器中避免纏繞,方便使用,設備上貼上二維碼,掃碼可直接看到操作流程、注意事項等。

2.5 環 病房定時開窗通風,2次/d,每次至少30 min,保證空調系統或排氣扇等所有通風設備正常運轉,保證充足的新風輸入,采用移動式空氣消毒機對病區進行消毒,物體表面、臺面、地面及墻壁使用消毒液(有效氯濃度為500 mg/L)擦拭或噴灑,每天對“高頻接觸”的物體表面如操作臺、辦公桌、電腦、鍵盤、電話、按鈕、門把手等進行清潔或擦拭消毒,整個病區每日的環境清潔與消毒工作由清潔工人執行,護士長督導完成。

3 效果

在護理人力管理、培訓、病人安全管理、醫院感染控制方面效果良好。護理人員間搶救配合默契,無不良事件發生。人文關懷和心理輔導及時,無護理人員出現嚴重不良心理反應。

4 討論

本研究采用“人機料法環”要素融合目視化管理老年新冠亞重癥病房,加強護理人力調配、人員的培訓與考核,以形象直觀、色彩適宜的各種視覺感知信息為基本手段,制定管理流程,使團隊成員一目了然地理解和執行各項工作,保證設備、物資、藥品供應,不同專科護士搭配成組管理,加強各環節管理和質量控制,保障病人得到高質量的照護。同時,加強對護理人員的心理護理和后勤保障,消除一線護理人員的緊張、焦慮等不良情緒,使其得到充分的營養和休息。

此外,本研究還加強床位和病人的管理,密切觀察病人的病情變化,以便及時地在病房內發現潛在的危重型病人和病情快速好轉的亞重型病人并進行病房轉移,使亞重癥病房在實際運行的過程中有效發揮了“承上啟下”作用,實現了危重型篩查和預警的關口前移,有效加快ICU重癥床位的周轉率,最大化重癥醫療資源配置利用率,集中專家、資源精準救治,同時對病人進行人文關懷和心理疏導,全方位地保障了病人的身心安全。

總之,本研究通過“人機料法環”要素管理融合目視化管理模式,在新冠疫情特殊時期,提高了護患知識掌握率,最終實現了科室零投訴、零糾紛,確保了護理人員的健康和病人安全,提升了病人滿意度,推進了病房工作。