介入治療腰椎間盤突出癥的臨床探討

潘仁慈 王樹人 高夕林

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎間盤在內外因素下突出或脫出于椎管內，壓迫或刺激相鄰脊神經，從而產生腰部疼痛、活動受限、下肢放射性疼痛、麻木等癥狀。這是骨科常見病、多發病，其中中年人發病率較高[1]。多數癥狀輕微患者采用保守治療有較好的效果[2]，但椎間盤突出物較大，明顯壓迫神經的患者應采用微創或開放治療。微創與傳統開放性手術相比，微創治療創傷小，療效好，恢復快，近年來在多數醫院得到推廣和青睞。最早的介入治療可以追溯到20世紀60年代。以下將介紹腰椎間盤突出癥各型介入療法。

1 化學溶核術

化學溶核術包括木瓜酶溶解術和膠原酶溶解術。木瓜酶溶解術最早由Smith于1964年提出，其原理是將木瓜凝乳蛋白酶注射至腰椎間盤內，選擇性地解聚髓核中的膠原蛋白，破壞髓核結構使其脫水萎縮，增大椎管內有效空間，從而解除對硬脊膜的壓迫。姜虹等[3]使用木瓜酶治療LDH表明，磷脂酶A2（PLA2）這一脂解酶是神經根性疼痛的關鍵病因，其高活性使神經根產生炎性水腫，容易造成機械性壓迫與炎性刺激，木瓜酶溶解髓核并且降低脂解酶PLA2的活性，能有效緩解LDH患者疼痛癥狀。但由于木瓜酶的罕見副作用如截癱、橫斷性脊髓炎等，術后較長時間的疼痛及感染、過敏反應等并發癥，該技術已基本被淘汰。1969年Sussman首先使用膠原酶治療LDH，其特異性地溶解椎間盤中的膠原組織，減少了木瓜酶溶解術的副作用，在當時得到了較好的推廣。

2 椎旁神經阻滯術

椎旁神經阻滯術是指用腰麻針將局麻注射藥、糖皮質激素注入椎間孔處，以達到消炎鎮痛、減輕神經根水腫的效果。鞠智卿等[4]認為在腰椎間盤突出所致的疼痛、麻木、肌力減退等癥狀中，炎癥起重要作用，椎旁阻滯能減輕神經根的炎性水腫，減少對神經根的刺激與壓迫，整體治療作用與硬膜外阻滯相當（P＞0.05），并指出患者治療后的日本骨科協會評估治療分數（JOA）評分得到明顯提升。椎旁神經阻滯術創傷小并發癥少，安全可靠，能快速緩解疼痛癥狀。常獻等[5]認為對非典型的腰椎間盤突出癥患者進行神經阻滯能有效明確責任病灶，提前預判手術療效。在58例患者中使用神經阻滯術進行定位后，微創手術取得良好療效，研究表明該方法兼具治療與輔助診斷的作用。

3 臭氧髓核消融術

1998年Muto等[6]指出臭氧具有抗病毒、消毒和殺菌的特性，利用臭氧氧化劑對髓核中蛋白聚糖的作用，在兩年時間針對93例腰痛或坐骨神經痛患者進行經皮椎間盤內臭氧治療，取得了良好療效。王文軒等[7]將臭氧消融術與保守治療的臨床療效進行了Meta分析，指出臭氧消融術優于保守治療，且治療初期即可緩解疼痛，安全性高。由于臭氧的優良特性，近年來臭氧髓核消融術與射頻消融術等聯合使用報道較多，丁立等[8]、查江等[9]認為聯合手術能快速緩解神經癥狀，抑制炎性介質釋放，能提高抗氧化應激效果，臨床效果較好。此外，射頻電凝在解除壓迫的同時能形成多發孔道，極大增加了與臭氧的接觸面積，提高氧化效率，為臭氧治療腰椎間盤突出提供新思路。

4 射頻技術

射頻技術包含射頻消融術（radio frequency ablation，RFA）和脈沖射頻（pulsed radio frequency，PRF）。射頻消融術應用于臨床已經有80多年，最早是用來摧毀神經通路以達到減輕疼痛的目的。隨著技術的成熟，射頻消融治療的領域越發廣泛，在房顫、肝癌、婦科等領域有著卓越成效。其原理是射頻電流經電極形成高頻交替電場，使離子反復震蕩產生熱量，局部升溫椎間盤蛋白多糖變性凝固，副損傷小，此術式適用于典型的腰椎間盤突出壓迫神經根的患者。閆兵山等[10]指出低溫射頻消融技術具有神經滅活功能，調節炎性因子，修復破損的椎間盤。術后長期隨訪中，未出現脊柱失穩癥狀，精確穿刺，能有效避免術后并發癥。脈沖射頻的機制目前尚不明確，Arons等[11]認為神經根性疼痛是由背根神經節受刺激引起的，PRF增加了其巢蛋白和基質金屬蛋白酶-2表達，增強了去甲腎上腺素能神經遞質和抑制5-羥色胺疼痛途徑。Gulduren等[12]同時認為PRF可以干預小膠質細胞減少釋放與疼痛相關的因子，并指出脈沖射頻手術治療LDH在短期和中期是一種安全有效的方法。

5 經皮激光椎間盤減壓術（percutaneous laser disc decompression，PLDD）

PLDD是Choy等于1986年開始運用于臨床治療，于20世紀末引入我國，因微創高效而被國內外眾多醫學學者推崇。其減壓原理是利用激光將部分椎間盤內的髓核汽化并排出，降低盤內壓，使突出髓核自行回納來減少神經根的壓迫。在早期的動物實驗研究中發現，椎間盤激光減壓時病灶周圍溫度波動較大，50 ℃的高溫會對椎間盤局部組織造成可逆性損傷，因此這類手術術中需進行持續負壓抽吸，阻斷高溫氣體的彌散作用。朱換平等[13]結合PLDD患者手術時間，術中不適癥狀及Oswestry功能障礙指數（ODI）發現其綜合治療效果隨功率改變有明顯差異，選擇正確的功率尤為重要。國外學者Hashemi等[14]對40例接受PLDD治療的LDH患者進行了長達2年的隨訪，發現年輕患者疼痛數字評分法（NRS）評分和ODI指數改善較為顯著，而性別對治療效果并無統計學意義，體重指數（BMI）的差異對治療效果亦無統計學意義。

6 經皮椎間盤切吸術（percutaneous lumbar discectomy，PLD）

PLD是一種針對椎間盤膨出或突出的介入治療，主要機制是通過纖維環開窗切吸部分髓核組織，使椎間盤內有效容積相對增大，降低盤內壓，使椎間盤膨出或突出部分回納以達到減壓目的。1975年日本學者Hijikata首先應用并報道該項技術，68%的患者獲得了優良效果，但由于外套管器械問題，切除髓核量少，初期有效率不高。1985年到1987年期間，Onik等[15]、Maroon等[16]研發出新型吸入探針和經皮自動椎間盤切吸術，逐漸將該項技術推向成熟。劉志奎等[17]將該術式與開放手術進行了臨床對比，其結果顯示療效與開放手術無明顯差異，且遠期的并發癥率顯著降低。韓國學者Kim等[18]經研究分析，PLD的療效與椎間盤病變節段有很大關聯，患有單節段病變患者在接受PLD后表現出良好的結果，而多節段發病患者可能由于疼痛來源的因素復雜導致術后療效較低。目前，該項技術在臨床較為少見，在單節段或多節段治療中，脊柱內鏡的適應證更為廣泛。

7 脊柱內鏡技術

脊柱內鏡技術是脊柱外科步入現代化的里程碑，是脊柱外科微創化的標志，集數字化、可視化、功能化為一體。該技術主要包括后入路椎間盤鏡技術（MED）和椎間孔鏡技術（PELD），這兩項技術本質都是對椎管內的硬脊膜進行減壓，但在適應證和通道選擇上不同。

7.1 MED MED最早是由Foley提出并運用于臨床，其療效與傳統開放手術相當，且具備微創技術優勢[19]。手術是通過一系列逐級擴張套管建立起一個直徑1.6～1.8 cm的工作通道，在可視化內鏡下手眼分離操作，椎板開窗、黃韌帶切除，咬除椎間盤完成神經根減壓。鏡下視野呈64倍擴大，術野清晰，能準確辨別組織，在操作上更為精細，對病灶周圍組織結構破壞更小。Patil等[20]對300例腰椎間盤突出患者進行MED手術，其視覺模擬評分法（VAS）評分明顯降低，精細的操作縮短了住院時間，但由于略長的學習曲線和有限的視角，硬膜撕裂發生率較高。日本學者Tsutsumimoto等[21]前瞻性地檢查了555例接受MED手術的患者，發現術中約有5%的概率發生硬脊膜撕裂，多與單側通道進行了雙側減壓有關。盡管如此，國內臨床醫生對該項技術還是十分推崇。

7.2 PELD PELD是通過Kambin安全三角區進椎間盤進行減壓，保留脊柱后方的正常解剖結構。1997年Yeung研發出脊柱內鏡技術（Yeung endoscopic spine system，YESS技 術）[22]，其基本方法是經安全三角進入椎間盤由內而外進行減壓，因此減壓范圍有限，對中央型脫出、游離的椎間盤處理不足。針對YESS的不足，Hooglan提出了TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術[23]，通過對椎間孔的逐級擴大，將工作通道延伸至椎管內進行由外而內的減壓，療效高但容易損傷病灶周圍神經根及硬膜囊。Zhu等[24]對128例PELD患者隨訪后指出，PELD對年輕和老年患者的治療效果令人滿意，年齡不是制約PELD的因素。吳發科等[25]對68例LDH患者臨床研究表明，椎間孔鏡治療LDH患者能減少Oswestry功能障礙，緩解甚至解除患者的疼痛，在局麻或硬膜外麻醉下患者保持清醒，減少了醫源性損傷，降低術后并發癥。Kim等[26]基于多中心、前瞻性、隨機對照試驗方案，指出椎間孔鏡和后入路椎間盤鏡臨床療效相當，雖前者學習曲線更長，但侵入性更小，更值得臨床推廣。大量研究表明，椎間孔鏡是一種安全、可靠，高效益、低創傷的技術。就臨床運用而言，筆者認為MED和PELD都能解決腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等問題，應根據術者的熟練度選擇相應技術。

8 機器人輔助下腰椎間盤切除術

機器人輔助下進行手術操作在國外已經有些歷史，2016年國產tinavi機器人誕生開創了國內機器人輔助下脊柱微創手術的新時代[27]。該設備具有高度精確性和穩定性，自帶的透視系統替代傳統C臂機，提升手術效率。張在田等[28]報道了機器人輔助下的椎間孔鏡，取得了良好療效，術后并發癥、感染和下肢感覺異常比正常PELD降低。目前關于此方面的相關報道較少，但從大量的tinavi機器人輔助椎弓根定位報道中可見，該項技術已經初步成熟，近10年來將會逐漸普及。

9 總結與展望

這20年來脊柱微創技術發展迅猛，從X線、CT引導下的手術到脊柱內鏡可視化治療，一直秉持著提高手術效率，減少手術創傷，降低患者痛苦的宗旨。

每一次微創技術的突破都離不開設備的改良與創新，更多精細的器械與自動化技術的發展，將會大幅度減少創傷與手術時間。目前來看，脊柱內鏡技術已經成為治療LDH的主要方式，機器人輔助技術已取得初步成功，可能將在未來5～10年取代脊柱微創的定位操作，在影像系統的支持下，一鍵式切除腰椎間盤也將成為可能。