功能性便秘影響因素及診斷方法的研究進展

武艷超 劉彥琦

功能性便秘（FC）又稱特發性便秘，根據文獻[1]中羅馬Ⅳ診斷標準將其定義為有排便費力、排便不盡感、糞質較硬、肛門直腸梗阻感、需要手法輔助、排便次數明顯減少等兩種或兩種以上癥狀且不符合腹瀉型腸易激綜合征及阿片類藥物引起的便秘。國外一項調查數據顯示，慢性便秘的患病率約為9%，其中約6%為FC，其余3%均分為便秘型腸易激綜合征（IBS-C）和阿片類藥物引起的便秘[2]。近年來國內外專家對FC患者做了大量的研究和調查，提出了眾多影響因素，如年齡、性別、飲食習慣、精神心理、腸道微生態等。同時現在有很多方法可協助診斷FC。本文旨在對文獻進行綜合性回顧，以更好地了解FC的影響因素及診斷方法，現綜述如下。

1 FC的影響因素

1.1 性別（gender）一項研究分析發現，FC的患病率可能與性別相關，且發現女性更易發生FC（女19.7% vs 男10.6%，P＜0.001）[3]。這可能與男女生理差異有關，有研究表明胃排空緩慢和結腸轉運慢在健康女性中比在男性中更常見[4]。另外，女性在妊娠期間和分娩整個過程中可能對盆底肌肉造成不同程度的損傷，進而易導致壓力性尿失禁、盆底器官脫垂等盆底功能障礙性疾病。相關研究顯示，盆腔臟器脫垂患者發生梗阻型便秘的概率高于健康人[5]。國內馬佳等[6]對我國秦皇島地區2 786名居民進行了詳細的問卷調查，并采取整群、分層隨機抽樣的方法分析發現男性慢性FC患病率為5.38%，女性患病率為7.21%，國內外多項研究結果可見性別可能是影響FC的一個關鍵因素。

1.2 年齡（age）年齡可能是影響FC的另一個重要因素，隨年齡增長FC的發生率也隨之升高。一項研究表明，在北京城市和農村地區的2 776名受試者中，510名60～65歲的老年人，41名FC（患病 率8.0%）；65歲及以 上組為11.1%；70～75歲組為11.3%；75～80歲組為18.8%；80歲以上組為17.8%[7]。該調查結果說明隨著年齡的增長，FC患病率呈上升趨勢。原因可能是：（1）隨著年齡增長，結腸和盆底的上皮細胞、肌肉細胞和神經細胞退化；（2）老年人活動量較年輕人有所減少或因其他疾病行動不便導致經常臥床，使得腸動力減弱，從而引發FC；（3）老年人群極易患心腦血管疾病、糖尿病等，這些疾病本身可能會使其胃腸道及神經出現病理改變，加之患者需要口服各種藥物，可能某些類藥物也會對胃腸運動造成影響，從而引起老年人FC；（4）Spinzi等[8]提出，糞便菌群隨著年齡的增長而發生變化，主要是雙歧桿菌數量的下降，這可能與老年便秘也有一定的關系。

1.3 飲食習慣（eating habits）飲食習慣可能也是一個重要因素，許多研究一致認為，較高的膳食纖維（水果和蔬菜）攝入可降低不同年齡和性別組的便秘患病率。膳食纖維有較好的持水性，進入腸道后不易被消化，卻能夠刺激腸道蠕動，加速食物殘渣通過腸道并減少水分被腸道吸收，所以膳食纖維也成為預防和治療FC的重要營養素之一[9]。日本的一項研究發現，增加大米攝入量與日本年輕女性便秘的患病率之間存在明顯的劑量反應關系[10]。此外，早餐、午餐和晚餐的米飯攝入量增加都與FC患病率降低有關[10]。然而，西方國家有不同的飲食習慣，他們將馬鈴薯、面包和玉米視為主食，由于飲食習慣的差異，需要進一步調查以確認西方飲食中主食的有益作用。另外，國外一項關于小鼠的研究發現，高脂飲食可能通過減少結腸黏液量致使結腸傳輸時間延遲而引起FC[11]。據報道，糞便顆粒和黏膜表面之間的黏液層有助于糞便顆粒順暢移動[12]，可以推想，如果人類長期高脂飲食，可能也會增加FC的風險，所以無論亞洲還是西方人都強烈建議低脂、高纖維飲食。

1.4 腸道微生態（intestinal microecology）近年來，隨著腦-腸-微生物軸概念的提出及其與多種疾病的關聯被發現，腸道菌群對FC影響受到更多關注。腸道微生物群有3.9 × 1013種細菌，屬于胃腸道的有1 000多種，研究發現它們調節宿主的新陳代謝、免疫、消化和發育等多個方面。一項動物實驗發現，健康的腸道微生態有助于腸道運動，缺乏有益的菌群會增加FC的風險[13]。其作用機制可能是：宿主與腸道微生物群相互作用產生的代謝物作為中間環節，通過多種信號通路促成FC的發展，其中短鏈脂肪酸（SCFAs）、生物活性物質（BAs）、5-羥色胺（5-HT）和甲烷占據了重要的位置[14]。其中5-HT作為一種重要的胃腸道神經遞質和調節因子，還參與調節FC患者的腸道運動、分泌和感覺傳遞。國內一項研究發現，腸道菌群可以上調5-羥色胺轉運體（serotonin transporter，SERT）的表達，從而增加腸道內5-HT表達，進而減慢結腸傳輸時間[15]。另有研究表明，益生菌減少了小腸和結腸的傳輸時間[16]?？梢娔c道微生物對FC的產生有著重要作用，這同時也為FC的治療提供了新的思路。FC患者可適當口服益生菌類藥物用來改善FC癥狀。然而，對兒童患者的類似研究并不支持益生菌對FC患兒的療效[17]。成人和患兒對益生菌反應的差異可能與其的不同微生物組成有關，雖然成人FC患者雙歧桿菌數量減少，FC患兒雙歧桿菌和乳酸桿菌數量呈上升趨勢[18]。所以選擇益生菌類藥物時還應注意患者年齡。

1.5 遺傳易感性（genetic susceptibility）Ostwani等[19]的一項研究表明，患有功能性、習慣性便秘患兒的兄弟姐妹或父母的FC發生率明顯高于正常對照組，可能FC也有遺傳易感性。然而，沒有特定基因與FC有關，遺傳因素在其病因學中的確切作用仍有待進一步闡明[20]。此外，一些研究無法證實FC的家族聚集性，表明家族聚集可能反映與生活方式和環境因素相關的后天病因[21]。到底是否存在遺傳易感性還需要更多研究支持。

1.6 行為影響（behavioral influence）排便習慣也非常重要。有研究顯示，抑制便意、不定時排便的人患病率顯著增高[22]。通常抑制便意的行為可能由硬便或排便疼痛引起，有時由于肛門裂痕或在排尿時恐懼而加重。青少年和成年人有時避免在學校、工作場所或不熟悉的地方使用衛生間，從而忽略了排便的沖動；對于老年人來說，大便滯留可能是由于意識到排便的沖動減少。抑制排便導致滯留的大便被結腸黏膜吸收水分而變得更硬，導致排便痛苦。因此可能會出現更多抑制行為的惡性循環，并可能導致糞便嵌塞。最終隨著時間的推移，反復抑制排便的沖動可能導致排便不協調和慢傳輸型便秘等情況。

1.7 精神心理因素（psychological factors）在當前背景下，精神心理壓力是一個全球性問題，無論生活、工作還是情感等都讓當代人產生越來越多的焦慮、抑郁等精神心理問題。隨著生物-心理-社會醫學模式的提出和不斷完善，研究發現精神心理也是影響FC的重要因素之一。其原因可能是：情緒異?？梢种聘苯桓猩窠泴Y腸的支配，亦可影響下丘腦和自主神經系統，導致結腸傳輸時間延長，從而引起FC[23]；有研究顯示，精神緊張可使肛管壓力升高，內括約肌反射活動增強及失弛緩，也有研究表明，焦慮可增加盆底肌群的緊張度，導致排便時出現肛管直腸協同運動異常[24]。所以患者減少精神心理負擔可能對改善FC也有一定的幫助。

2 FC的診斷方法

2.1 臨床病史評估（clinical history assessment）對于就診的FC患者應仔細詢問病史，評估FC癥狀存在及其持續時間。醫生必須警惕是否存在危險癥狀，如體重減輕或直腸出血。出現危險癥狀應緊急進行結腸鏡檢查或影像學檢查（視情況而定），主要是排除結直腸和/或其他腹腔內惡性腫瘤。此外，詢問病史時要全面、詳盡，避免遺漏其他系統的疾病。因為FC可以繼發于多種疾病，如內分泌系統的甲狀腺功能減退癥和高鈣血癥、神經系統的脫髓鞘疾病和震顫麻痹及使用鴉片或三環類抗抑郁藥等處方藥，應完善甲狀腺功能和鈣的血液檢測及腹腔疾病的檢測明確診斷[25]。對于女性FC患者詢問時不應遺漏生育史及手術史（包括腹腔手術史等）。一項研究指出，在接受陰式或腹腔鏡子宮切除術的女性中，阻塞性排便的概率增加了兩倍，陰道分娩和更多的產次都被證明會增加盆底功能障礙引起排便癥狀的風險[26]。

2.2 直腸指檢（digital rectal examination）直腸指檢是臨床中一些疾病的首選篩查手段，具有操作方便、費用低、配合度高等優點。對FC患者進行檢查時，首先觸診明確肛門直腸有無狹窄，如果無異常，則繼續要求患者下壓以評估會陰下降和肛門括約肌松弛程度；如有反常肛門收縮的存在，可能意味著患者排便不協調，這是一種獲得性排便行為障礙，這種障礙是由于排便時無法協調腹部、直腸肛門和盆底肌肉導致的。直腸指檢對診斷協同失調排便的敏感度和特異度分別為75%和87%[27]，所以FC患者行該檢查可首先明確是否為排便障礙型便秘，另外該檢查對明確直腸肛周疾病的診斷也有很大價值。

2.3 結腸鏡檢查（colonoscopy）結腸鏡可以直觀清晰地觀察到結腸內有無腫塊，腫塊大小、部位、質地、形狀等，且能取活檢明確腫塊性質，對明確或排除結腸癌和炎癥性腸病等器質性疾病具有重要意義。對于那些沒有任何報警特征的慢性FC患者，雖然結腸鏡檢查的確診率很低，但是陰性的結果在很大程度上可以緩解部分患者的緊張情緒，從而減輕FC癥狀。故對出現報警特征、懷疑自己患有腫瘤等的FC患者應及時行結腸鏡檢查，明確病變性質，緩解緊張焦慮情緒[28]。

2.4 肛門直腸測壓（anorectal manometry）對于懷疑有功能性排便障礙（排便推進力不足和/或排便協同障礙）的患者，無論是在初次直腸指檢后，還是在標準藥物治療失敗后，都應進行肛門直腸測壓。該檢查能夠客觀評估肛門和直腸的收縮性和松弛度。根據檢查結果可以將排便障礙患者分為四種異常的肛門直腸壓力類型。在生理健康方面，排便時會引起直腸收縮和肛門括約肌松弛。但是，在協同排便障礙中，肛門括約肌和直腸的收縮舒張協同失調，不能順利將糞便送至肛門口，從而導致排便困難。因此，功能性排便障礙可分為以下測壓亞型，其中Ⅰ型和Ⅲ型描述了協同排便障礙的典型模式[29]。Ⅰ型—足夠的直腸內推進壓力，但肛門括約肌壓力增加（后者反映異常的肛門收縮）；Ⅱ型—直腸內推進壓力弱，且肛門括約肌異常收縮；Ⅲ型—直腸內推進壓力充足，但肛門括約肌松弛不佳；Ⅳ型—直腸內推進壓力不足，肛門括約肌松弛缺失/不足[3]。

2.5 結腸傳輸試驗（colonic transit studies）該試驗是通過不透X線鋇條和X射線測量結腸傳輸，檢查前1周停用影響胃腸道動力的藥物及食物，檢查前3 d停用瀉藥及刺激性食品?；颊咴跈z查日上午與早飯一同服用鋇條膠囊1顆，于服用3 d后拍攝腹部平片1張，并且在此期間禁止使用瀉藥及促進胃腸動力的藥物。腹平片的判定方法為從胸椎棘突至第5腰椎棘突作一連線，再從第5腰椎棘突向骨盆出口兩側作切線，將大腸分為3個區段，包括右半結腸區、左半結腸區、乙狀結腸和直腸區，比較不同區域標記物的散布情況。3 d內胃腸道內殘存10%以下的鋇條為排便正常，如＞10%則需進一步結腸傳輸指數（TI）測定。TI為3 d后根據腹平片計算乙狀結腸和直腸區存留標記物數比三個區總殘留標記物數，TI≤0.5慢傳輸型便秘可能性大；TI＞0.5，出口梗阻型便秘可能性大[30]。在一項針對1 411名出現FC的成年人的大型隊列研究中，65%為正常傳輸型便秘，30%為出口梗阻型，5%為慢傳輸型便秘[20]。但該試驗對出口梗阻型便秘的診斷價值低于肛門直腸測壓，并且由于標記物不同，檢查結果也會有所差異。

2.6 球囊排出試驗（balloon expulsion test）該試驗可用于疑似直腸排空障礙，如感覺障礙性排便的篩查。該試驗通過記錄患者排出直腸球囊所需時間來診斷。該試驗方法是將充滿50 mL水或空氣的球囊送入直腸，在健康狀態下，大多數人將在1～2 min內排出。然而，在行該項檢查時可能受到外界因素的干擾（如患者配合度、球囊材質差異、周圍環境等），所以一般將排出時間大于3～5 min（暫無統一標準）認為患者有排空障礙。但是該試驗異常結果無法區分是排便推進力不足、排便協同失調還是結構性排空障礙。因此，該試驗通常與高分辨率肛門直腸測壓和排糞造影一起進行解釋分析[29]。該試驗還可以評估患者對生物反饋治療的效果，從而選擇恰當有效的治療手段。

2.7 排糞造影和磁共振排糞造影（MRD）排糞造影是一種顯示肛門直腸和盆底的放射學成像技術[31]。在本試驗中，鋇劑放置在直腸內，當鋇劑離開患者身體進行肛門直腸運動時，可以拍攝圖像。此外，MRD是一種非侵入性醫學技術，用于說明肛門直腸疾病的生理過程和身體結構（例如盆底解剖和動態運動）。MRD對于定義結構異常非常有用，并且可能對外科手術（如吻合器經肛門直腸切除術）有利[32]。它的特點是軟組織對比度高，分辨率好，且無輻射暴露。然而，由于成本高且缺乏標準化，其日常使用可能會受到限制[33]。

綜上所述，FC的患病率正逐年遞增，對人們的生活質量產生了嚴重的影響，給家庭和社會帶來了繁重的負擔。所以，明確FC的影響因素就可以通過改善生活方式等方法盡早預防，從而減輕經濟負擔；對可疑FC的患者，詢問病史時應詳細具體，并進行細致的體格檢查，首先應該將對有報警特征的患者盡早進行針對性檢查方案，其余普通患者選擇恰當、經濟、有效的診斷方法，從而進行針對性治療。最終目的是減少患者的痛苦、提高生活質量。